Combogesic Užívání po expiraci, upozornění a varování

Výskyt nežádoucích účinků lze minimalizovat podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou k potlačení symptomů onemocnění. Tento léčivý přípravek je určen ke krátkodobému použití
a nedoporučuje se používat déle než 2 dny.
Je třeba se vyvarovat souběžnému použití přípravku Combogesic s jinými NSAID, včetně selektivních
inhibitorů cyklooxygenázy-2.
Aby se předešlo riziku předávkování,
• zkontrolujte, zda jiné užívané léčivé přípravky neobsahují paracetamol,
• respektujte maximální doporučené dávky (viz bod 4.2).
Kardiovaskulární trombotické příhody
Klinické studie poukazují na to, že podávání ibuprofenu, obzvláště ve vysokých dávkách (2 mg/den), může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu
myokardu nebo cévní mozkové příhody). Epidemiologické studie nepoukazují na zvýšené riziko
arteriálních trombotických příhod při podávání nízkých dávek ibuprofenu (např. ≤ 1 200 mg/den).
Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním (NYHA II-III), prokázanou
ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním
onemocněním smí být léčeni ibuprofenem pouze po důkladném zvážení a je třeba se vyhnout podávání
vysokých dávek ibuprofenu (2400 mg / den).
Obdobně je třeba zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární
choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření), zejména pokud je nutné podávat
vysoké dávky ibuprofenu (2400 mg/den).
Porucha funkce jater
Použití paracetamolu ve vyšších dávkách než je doporučeno může vést k hepatotoxicitě a dokonce až
k jaternímu selhání úmrtí. U pacientů se sníženou funkcí jater nebo s anamnézou onemocnění jater, kteří
jsou dlouhodobě léčeni ibuprofenem nebo paracetamolem, má být v pravidelných intervalech
monitorována funkce jater, protože bylo hlášeno, že ibuprofen má mírný až přechodný účinek na jaterní
enzymy. U pacientů se známkami zhoršení jaterních funkcí se doporučuje snížení dávky. U pacientů
s těžkým selháním jater musí být léčba ukončena (viz bod 4.3).
Vzácně byly u ibuprofenu hlášeny závažné jaterní reakce, včetně žloutenky a případů fatální hepatitidy
stejně jako u jiných NSAID. Pokud jsou výsledky jaterních testů neobvyklé a přetrvávají nebo se
zhoršují nebo se objeví klinické známky či symptomy spojené s onemocněním jater, či další systémové
projevy (např. eosinofilie, vyrážka atd.), je třeba ibuprofen vysadit. Bylo hlášeno, že obě léčivé látky
zejména paracetamol způsobují hepatotoxicitu a dokonce i selhání jater.
Porucha funkce ledvin
Paracetamol lze použít u pacientů s chronickým onemocněním ledvin bez úpravy dávkování. U pacientů
se středně těžkým až těžkým selháním ledvin existuje minimální riziko paracetamolové toxicity. Avšak
kvůli ibuprofenu obsaženému v tomto přípravku má být léčba u pacientů s dehydratací zahájena
uvážlivě. Dva hlavní metabolity ibuprofenu se vylučují hlavně močí a zhoršení renálních funkcí může
vést k jejich akumulaci. Význam tohoto není znám. Bylo popsáno, že NSAID způsobují nefrotoxicitu
v různých formách: intersticiální nefritida, nefrotický syndrom a selhání ledvin. Poškození ledvin při
užívání ibuprofenu je obvykle reverzibilní. U pacientů s poškozením ledvin, srdce nebo jater, u pacientů
užívajících diuretika a ACE inhibitory a u starších pacientů je nutná obezřetnost, protože použití NSAID
může vést ke zhoršení renálních funkcí. Dávka má být co nejnižší a renální funkce má být u těchto
pacientů monitorována. Léčba musí být ukončena u pacientů, u kterých se rozvine závažné selhání
ledvin (viz bod 4.3).
Kombinované použití ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru angiotensinu, protizánětlivých léčiv
a thiazidových diuretik
Současné použití léku inhibujícího ACE (ACE-inhibitor nebo antagonista angiotensinového receptoru),
protizánětlivého léku (NSAID nebo COX-2 inhibitor) a thiazidového diuretika zvyšuje riziko poškození
ledvin. To se týká i použití přípravků s fixní kombinací, které obsahují více než jednu z těchto léčivých
látek. Kombinované použití těchto léků má být doprovázeno zvýšeným sledováním hladiny kreatininu
v séru, a to zejména při použití fixní kombinace. Kombinace léků z těchto tří tříd má být používána
s opatrností, zejména u starších pacientů nebo u pacientů s již existujícím poškozením ledvin. Starší
pacienti
Není nutné snižovat doporučené dávkování. Pokud jde o použití ibuprofenu, je však třeba postupovat
opatrně, protože ho nemají užívat dospělí nad 65 let, aniž by se brala v úvahu komorbidita a souběžná
léčba z důvodu zvýšeného rizika nežádoucích účinků, zejména srdečního selhání, gastrointestinální
ulcerace a poškození ledvin.
Hematologické účinky
Zřídka byly hlášeny krevní dyskrazie. Pacienti na dlouhodobé léčbě ibuprofenem mají být pravidelně
hematologicky sledováni.
Anafylaktoidní reakce
Standardně je doporučeno pacienta během intravenózní infuze pečlivě sledovat, a to zejména na začátku
podání infuze, aby se předešlo případné anafylaktické reakci způsobené léčivou látkou nebo pomocnými
látkami.
Zřídka jsou pozorovány závažné akutní reakce přecitlivělosti (např. anafylaktický šok). Při prvních
známkách reakce přecitlivělosti po podání přípravku Combogesic musí být léčba ukončena a zahájena
symptomatická léčba. Příslušnou léčbu musí zahájit odborný personál v souladu se symptomy.
Poruchy koagulace
Podobně jako jiné NSAID může ibuprofen inhibovat agregaci destiček. Bylo prokázáno, že u zdravých
jedinců ibuprofen prodlužuje dobu krvácení (ale v normálním rozmezí). Přípravky obsahující ibuprofen
je třeba používat s opatrností u osob s vrozenou poruchou koagulace a u osob na antikoagulační terapii,
protože u pacientů s prokázanými hemostatickými poruchami může být účinek na prodloužení
krvácivosti zesílený. Pacienti s poruchami koagulace nebo pacienti podstupující chirurgický zákrok mají
být monitorováni. U pacientů, kteří jsou bezprostředně po velkém chirurgickém zákroku je nutno
přípravek používat zvlášť opatrně.
Gastrointestinální příhody
Gastrointestinální (GI) krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
NSAID kdykoliv během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich i bez předchozí anamnézy
závažných GI příhod.
Riziko krvácení do gastrointestinálního traktu, ulcerace nebo perforace stoupá se zvyšujícími se dávkami
NSAID, u pacientů s vředem v anamnéze, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací
(viz bod 4.3), a u starších pacientů. Tito pacienti mají zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou.
U těchto pacientů a také u pacientů současně vyžadujících nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové nebo
jiných léčivých přípravků, které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz níže a bod 4.5), má
být zváženo současné podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové
pumpy). Pacienti s anamnézou GI toxicity, zejména pokud jsou starší, musí zejména v počátečních
stádiích léčby hlásit jakékoli neobvyklé příznaky v oblasti zažívacího traktu (zejména krvácení do
gastrointestinálního traktu).
U pacientů užívajících konkomitantní léčbu jako jsou perorální kortikosteroidy, antikoagulancia, jako je
warfarin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo antiagregancia, jako je kyselina
acetylsalicylová je třeba postupovat opatrně, protože tato léčba může zvyšovat riziko ulcerace nebo
krvácení (viz bod 4.5).
Vzhledem k léčivé látce ibuprofenu má být přípravek Combogesic podáván s opatrností pacientům
s anamnézou gastrointestinálního onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) a také pacientům
s porfyrií.
Starší pacienti mají zvýšenou frekvenci nežádoucích účinků po NSAID, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforací, které mohou být fatální (viz bod 4.2).
Léčba přípravkem musí být přerušena, v případě zjevného gastrointestinálního krvácení nebo ulcerace.
Hypertenze
NSAID mohou vést ke vzniku hypertenze nebo ke zhoršení již existující hypertenze. Pacienti užívající
antihypertenziva spolu s NSAID mohou mít zhoršenou odpověď na antihypertenziva. Při předepisování
NSAID pacientům s hypertenzí se doporučuje zvýšená opatrnost. Při zahájení léčby NSAID a poté
v pravidelných intervalech je třeba pečlivě sledovat krevní tlak.
Srdeční selhání
U některých pacientů užívajících NSAID byla pozorována retence tekutin a vznik edémů, proto je
u pacientů s retencí tekutin nebo srdečním selháním doporučována zvýšená opatrnost.
Závažné kožní reakce
Velmi vzácně mohou NSAID způsobit závažné kožní nežádoucí účinky, jako je exfoliativní dermatitida,
toxická epidermální nekrolýza (TEN) a Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS), které mohou být fatální
a mohou nastat bez předchozího varování. V souvislosti s přípravky obsahujícími ibuprofen byl hlášen
výskyt akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP). Zdá se, že největší riziko těchto reakcí
hrozí pacientům na počátku léčby, protože k nástupu reakce dochází ve většině případů během prvního
měsíce léčby.
Pacienti musí být informováni o známkách a symptomech závažných kožních reakcí a při prvním
výskytu kožní vyrážky nebo při jakýchkoli jiných známkách přecitlivělosti konzultovat se svým
lékařem.
Výjimečně může varicella způsobit závažné infekční komplikace s postižením kůže a měkkých tkání.
V současnosti nelze vyloučit přispění NSAID na zhoršení těchto infekcí. Proto je vhodné vyhnout se
použití přípravku Combogesic v případě planých neštovic.
Již existující astma
Přípravky obsahující ibuprofen nemají být podávány pacientům s astmatem vyvolaným kyselinou
acetylsalicylovou a mají být používány s opatrností u pacientů se stávajícím astmatem.
Oční účinky
Nežádoucí oční účinky byly pozorovány u NSAID; proto pacienti, u kterých se během léčby přípravky
obsahujícími ibuprofen objeví poruchy zraku, mají podstoupit oftalmologické vyšetření.
Aseptická meningitida
Vzácně byla u přípravků obsahujících ibuprofen hlášena aseptická meningitida, obvykle, ale ne vždy,
u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) nebo jiným onemocněním pojivové tkáně.
Potenciální interference s laboratorními testy
Při použití současných analytických systémů nezpůsobuje paracetamol interferenci s laboratorními testy.
Nicméně existují určité metody, u kterých existuje riziko zkreslení laboratorního výsledku, jak je
popsáno níže:
Testování moči
Paracetamol v terapeutických dávkách může interferovat se stanovením kyseliny 5- hydroxyindoloctové
(5HIAA), což může vést k falešně pozitivním výsledkům. Falešná stanovení mohou být eliminována
tím, že se zabrání požití paracetamolu několik hodin před a během odběru vzorku moči.
Maskování symptomů základního infekčního onemocnění
Combogesic může maskovat symptomy infekčního onemocnění, což může vést k opožděnému zahájení
vhodné léčby a tím ke zhoršení průběhu infekce. Tato skutečnost byla pozorována u bakteriální
komunitní pneumonie a bakteriálních komplikací varicelly. Když se Combogesic podává ke zmírnění
horečky nebo bolesti související s infekčním onemocněním, doporučuje se sledovat průběh infekce. V
prostředí mimo nemocnici se má pacient poradit s lékařem, jestliže symptomy onemocnění přetrvávají
nebo se zhoršují.
Dlouhodobé používání analgetik
Při dlouhodobém používání analgetik se mohou objevit bolesti hlavy, které se nesmí dále léčit zvýšením
dávky léčivého přípravku.
Flukloxacilin
Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke
zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u pacientů
s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu (např.
chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu.
Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.
Zvláštní opatření
Existují důkazy, že léčiva, která inhibují syntézu cyklooxygenázy/prostaglandinu, mohou poškodit
ženskou plodnost působením na ovulaci. Toto je reverzibilní po ukončení léčby.
U pacientů s vrozenou poruchou metabolismu porfyrinu (např. akutní intermitentní porfyrie) má být
ibuprofen použit pouze po přísném posouzení přínosu/rizika.
Při současném požívání alkoholu a NSAID mohou být potencovány nežádoucí účinky související
s léčivou látkou, a to zejména ty, které se týkají gastrointestinálního traktu nebo centrálního nervového
systému.
Je nutná zvýšená opatrnost u pacientů s určitými onemocněními, která se mohou zhoršovat:
• U pacientů, kteří alergicky reagují na jiné látky, existuje zvýšené riziko výskytu reakcí
z přecitlivělosti při používání tohoto léčivého přípravku.
• U pacientů, kteří trpí sennou rýmou, nosními polypy nebo chronickou obstrukční plicní nemocí,
existuje zvýšené riziko výskytu alergických reakcí. Ty se mohou projevit jako záchvaty astmatu
(tzv. analgetické astma), Quinckeho edém nebo kopřivka.
Tento léčivý přípravek obsahuje 35,06 mg sodíku v jedné 100 ml injekční lahvičce, což odpovídá 1,75 %
doporučeného maximálního denního přijmu sodíku potravou podle WHO pro dospělého, který činí 2 g
sodíku.