Zoletorv Užívání po expiraci, upozornění a varování

Myopatie/rabdomyolýza
V rámci zkušeností s ezetimibem po jeho uvedení na trh byly hlášeny případy myopatie
a rabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rabdomyolýzy, užívala statin současně
s ezetimibem. Rabdomyolýza byla nicméně velmi vzácně hlášena při monoterapii ezetimibem a velmi
vzácně při přidání ezetimibu k jiným látkám, o nichž je známo, že jsou spojeny s vyšším rizikem
rabdomyolýzy.

Přípravek Zoletorv obsahuje atorvastatin. Atorvastatin, stejně jako jiné inhibitory HMG-CoA
reduktázy, může ve vzácných případech mít vliv na kosterní svalstvo a způsobovat myalgii, myositidu
a myopatii, která může progredovat do rabdomyolýzy, což je potenciálně život ohrožující stav
vyznačující se výrazně zvýšenými hladinami kreatinkinázy (CK) (> 10násobek horního limitu
normálu), myoglobinemií a myoglobinurií, což může vést k selhání ledvin.

Před léčbou
U pacientů s predispozicí k rabdomyolýze je nutno předepisovat přípravek Zoletorv opatrně. Hladinu
CK je nutno před zahájením léčby změřit v následujících situacích:
• porucha funkce ledvin,
• hypothyroidismus,
• dědičné svalové poruchy v osobní nebo rodinné anamnéze,
• svalová toxicita při užití statinu nebo fibrátu v anamnéze,
• jaterní onemocnění a/nebo značná konzumace alkoholu v anamnéze,
• starší pacient (věk> 70 let), je nutno zvážit nezbytnost takového měření a to na základě
přítomnosti dalších faktorů predisponujících k rabdomyolýze,
• situace, kde může dojít ke zvýšení plazmatických hladin, jako jsou interakce (viz bod 4.5)
a zvláštní populace, včetně genetických subpopulací (viz bod 5.2).

V takových situacích je nutno riziko uvážit ve vztahu k případnému přínosu, přičemž se doporučuje
klinické sledování.

Pokud jsou při výchozím vyšetření hladiny CK významně zvýšeny (> 5násobek horního limitu
normálu), léčba se nemá zahajovat.

Měření kreatinkinázy
Koncentrace kreatinkinázy (CK) se nesmí měřit po namáhavém fyzickém zatížení nebo při jakékoli
jiné věrohodné příčině zvýšení CK, protože se tak ztěžuje interpretace hodnot. Pokud jsou koncentrace
CK významně zvýšené při výchozím vyšetření (> 5násobek horního limitu normálu), je nutno
k potvrzení výsledků stanovit koncentrace znovu za 5 až 7 dní.

Během léčby
• Pacienty je nutno požádat, aby neprodleně hlásili svalovou bolest, křeče nebo svalovou slabost,
zvláště pokud jsou doprovázeny malátností nebo horečkou nebo pokud svalové známky
a příznaky přetrvávají po vysazení přípravku Zoletorv.
• Pokud se takové příznaky objeví během léčby přípravkem Zoletorv, je nutno u pacienta změřit
hladiny CK. Pokud se zjistí, že tyto hladiny jsou významně zvýšeny (> 5násobek horního limitu
normálu), musí se léčba ukončit.
• Pokud jsou svalové příznaky závažné a způsobují každodenní diskomfort, i když jsou hladiny
CK zvýšeny ≤ 5násobek horního limitu normálu, je nutno zvážit vysazení léčby.
• Pokud příznaky vymizí a hladiny CK se vrátí k normálu, lze zvážit opětovné nasazení přípravku
Zoletorv nebo nasazení jiného přípravku obsahujícího statin v nejnižší dávce a za pečlivého
sledování.
• Přípravek Zoletorv se musí vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladin CK
(> 10násobek horního limitu normálu) nebo pokud je diagnostikována rabdomyolýza nebo je
na ni podezření.
• Velmi vzácně byl hlášen výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM)
v průběhu nebo po ukončení léčby některými statiny. Klinicky je IMNM charakterizována
perzistentní proximální svalovou slabostí a zvýšením sérové kreatinkinázy, které přetrvává
navzdory přerušení léčby statiny.

Kvůli atorvastatinové složce přípravku Zoletorv je riziko rabdomyolýzy zvýšeno, pokud se přípravek
Zoletorv podává současně s jistými léčivými přípravky, které mohou zvyšovat plazmatické
koncentrace atorvastatinu, jako jsou silné inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů
(např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol,
itrakonazol, posakonazol, a inhibitory HIV proteázy včetně ritonaviru, lopinaviru, atazanaviru,
indinaviru, darunaviru, tipranaviru/ritonaviru atd.). Riziko myopatie může rovněž být zvýšeno při
současném podávání gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, antivirotik na hepatitidu C
(bocepreviru, telapreviru, elbasviru/grazopreviru), erythromycinu nebo niacinu. Pokud je to možné,
má se namísto těchto léčivých přípravků zvážit jiná léčba, při které k interakcím nedochází (viz
bod 4.8).

V případech, kdy je současné podávání těchto léčivých přípravků s přípravkem Zoletorv nezbytné, je
nutno pečlivě zvážit přínosy a rizika současného podávání. Pokud pacienti dostávají léčivé přípravky,
které zvyšují plazmatické koncentrace atorvastatinu, doporučuje se nižší maximální dávka přípravku
Zoletorv. V případě silných inhibitorů CYP3A4 je navíc nutno zvážit nižší zahajovací dávku přípravku
Zoletorv a u těchto pacientů se doporučuje příslušné klinické sledování (viz bod 4.5).

Atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů
po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové
považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Byly
hlášeny případy rabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu fusidovou
a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud se u něj
objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.

Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.

Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové,
např. při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání přípravku
Zoletorv a kyseliny fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Daptomycin
Při podávání inhibitorů HMG-CoA reduktázy (např. atorvastatin a ezetimib/atorvastatin) současně
s daptomycinem byly hlášeny případy myopatie a/nebo rabdomyolýzy. Je třeba opatrnosti
při předepisování inhibitorů HMG-CoA reduktázy s daptomycinem, protože obě dvě tyto látky mohou
způsobit myopatii a/nebo rabdomyolýzu, i když jsou podávané samostatně. Je třeba zvážit dočasné
přerušení podávání přípravku Zoletorv u pacientů užívajících daptomycin s výjimkou případů, kdy
přínosy souběžné léčby převáží nad potenciálními riziky. Pro bližší informace o možných interakcích
s inhibitory HMG-CoA reduktázy (např. atorvastatinu a ezetimib/atorvastatinu) a pro další pokyny
týkající se sledování si přečtěte informace o předepisování daptomycinu (viz bod 4.5).

Jaterní enzymy
V kontrolovaných studiích souběžného podávání u pacientů léčených ezetimibem a atorvastatinem
byla pozorována po sobě jdoucí zvýšení transamináz (≥ 3násobek horního limitu normálu) (viz
bod 4.8).

Testy jaterních funkcí je nutno provést před zahájením léčby a poté je nutno je provádět pravidelně.
Testy jaterních funkcí je nutno provést u pacientů, u kterých se vyvinou jakékoli známky nebo
příznaky poukazující na poškození jater. Pacienty, u kterých dojde ke zvýšení hladin transamináz, je
nutno sledovat, dokud abnormalita (abnormality) nevymizí. Pokud zvýšení transamináz o více než
3násobek horní hranice normálu přetrvává, doporučuje se snížení dávky nebo vysazení přípravku
Zoletorv.

Přípravek Zoletorv se u pacientů, kteří požívají značná množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze
onemocnění jater, musí používat opatrně.

Jaterní nedostatečnost
Kvůli neznámému účinku zvýšené expozice ezetimibu se u pacientů se středně závažnou nebo
závažnou jaterní nedostatečností přípravek Zoletorv nedoporučuje (viz bod 5.2).

Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného s fibráty nebyla stanovena, proto se současné podávání
přípravku Zoletorv a fibrátů nedoporučuje (viz bod 4.5).

Cyklosporin
Při zahajování léčby přípravkem Zoletorv u pacientů léčených cyklosporinem je nutno postupovat
opatrně. U pacientů léčených přípravkem Zoletorv a cyklosporinem je nutno sledovat koncentrace
cyklosporinu (viz bod 4.5).

Antikoagulancia
Pokud se přípravek Zoletorv přidává k warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulanciu nebo
fluindionu, je nutno příslušným způsobem sledovat mezinárodní normalizovaný poměr (International
Normalised Ratio - INR) (viz bod 4.5).

Prevence cévní mozkové příhody agresivním snížením hladin cholesterolu
V post-hoc analýze subtypů cévní mozkové příhody u pacientů bez ischemické choroby srdeční, kteří
nedávno prodělali cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA), byla
v porovnání s placebem zjištěna vyšší incidence hemoragické cévní mozkové příhody u pacientů, kteří
zahájili léčbu atorvastatinem v dávce 80 mg. Zvýšené riziko bylo zejména patrné u pacientů, kteří při
vstupu do studie měli předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodu nebo lakunární infarkt.
U pacientů s předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodou nebo lakunárním infarktem je poměr
rizik a přínosů atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý, přičemž potenciální riziko hemoragické cévní
mozkové příhody je nutno před zahájením léčby pečlivě uvážit (viz bod 5.1).

Intersticiální plicní nemoc
U některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiální plicní nemoci, zvláště
při dlouhodobé léčbě (viz bod 4.8). Příznaky mohou zahrnovat dušnost, neproduktivní kašel a celkové
zhoršení zdravotního stavu (únava, úbytek tělesné hmotnosti a horečka). V případě podezření, že se
u pacienta vyvinula intersticiální plicní nemoc, musí být léčba statinem vysazena.

Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů, s rizikem
vzniku diabetu, mohou vyvolat hyperglykemii, která již vyžaduje diabetologickou péči. Toto riziko je
však převáženo redukcí kardiovaskulárního rizika a není proto důvodem pro ukončení léčby statiny.
Ohrožení pacienti (glukóza nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m2, zvýšené triglyceridy v krvi,
hypertenze) musí být klinicky a biochemicky monitorováni v souladu s národními doporučeními.

Pomocné látky
Přípravek Zoletorv obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.

Přípravek Zoletorv obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.