ATROVENT 0,025% - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Atrovent 0,25 mg/ml roztok k rozprašování

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml (20 kapek) roztoku obsahuje ipratropii bromidum 0,250 mg (ve formě ipratropii bromidum
monohydricum 0,261 mg).

Pomocná látka se známým účinkem: jeden ml roztoku obsahuje 0,1 mg benzalkonium-chloridu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Roztok k rozprašování - čirý, bezbarvý nebo téměř bezbarvý roztok

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Atrovent je bronchodilatační přípravek a je určen k udržovací léčbě bronchospasmu spojeného
s chronickou obstrukční plicní nemocí, včetně chronické bronchitidy a emfyzému.

Atrovent se používá spolu s inhalačními beta2 - agonisty k léčbě akutního bronchospasmu spojeného
s chronickou obstrukční plicní nemocí včetně chronické bronchitidy a astmatu.

4.2 Dávkování a způsob podávání

Dávkování

Dávkování musí být přizpůsobeno individuální potřebě pacienta a pacient musí být během léčby
sledován lékařem. Nedoporučuje se překračovat doporučenou denní dávku ani při akutním ani při
chronickém podávání.

Jestliže léčba nevede k významnému zlepšení nebo pokud se stav pacienta zhoršuje, je třeba vyhledat
lékařskou pomoc a změnit způsob léčby. Pacient by měl být poučen, že v případě akutní a rychle se
zhoršující dyspnoe musí být okamžitě vyhledána lékařská pomoc.

Doporučeny jsou následující dávky:
(20 kapek = přibližně 1 ml, 1 kapka = 0,0125 mg ipratropium-bromidu)

Udržovací léčba:

Dospělí (včetně starších pacientů) a mladiství nad 12 let věku:
ml (40 kapek = 0,5 mg ipratropium-bromidu) 3 až 4x denně

Děti ve věku 6 - 12 let:
Protože jsou zkušenosti u této věkové skupiny omezené, měly by se uvedené dávky podávat pod
dohledem lékaře:
ml (20 kapek = 0,25 mg ipratropium-bromidu) 3 až 4x denně

Děti mladší 6 let:
Protože jsou zkušenosti u této věkové skupiny omezené, měly by se uvedené dávky podávat pod
dohledem lékaře:
0,4 - 1,0 ml (8 - 20 kapek = 0,1 - 0,25 mg ipratropium-bromidu) 3x až 4x denně

Akutní záchvaty:
Dospělí (včetně starších pacientů) a mladiství nad 12 let věku:
ml (40 kapek = 0,5 mg ipratropium-bromidu); dávku lze podávat opakovaně, dokud nedojde ke
stabilizaci stavu pacienta. Časový odstup mezi dávkami určí lékař.

Děti ve věku 6 - 12 let:
Protože jsou zkušenosti u této věkové skupiny omezené, měly by se uvedené dávky podávat pod
dohledem lékaře:
ml (20 kapek = 0,25 mg ipratropium-bromidu); lze podávat opakovaně, dokud nedojde ke stabilizaci
stavu pacienta. Časový odstup mezi dávkami určí lékař.

Děti mladší 6 let:
Protože jsou zkušenosti u této věkové skupiny omezené, měly by se uvedené dávky podávat pod
dohledem lékaře:
0,4 - 1,0 ml (8 - 20 kapek = 0,1 - 0,25 mg ipratropium-bromidu); lze podávat opakovaně, dokud
nedojde ke stabilizaci stavu pacienta. Časový odstup mezi dávkami určí lékař.

Atrovent může být podáván v kombinaci s inhalačními beta-agonisty.

Denní dávky překračující 2 mg ipratropium-bromidu u dospělých a mladistvých starších 12 let a dávky
překračující 1 mg u dětí mladších 12 let by měly být podávány pod dohledem lékaře.

Způsob podávání

Dávkování může být závislé na způsobu inhalace a kvalitě nebulizace.
Dobu inhalace lze ovlivnit objemem naředěného roztoku.

Atrovent, roztok k rozprašování, nesmí být podáván současně v jednom nebulizátoru spolu s roztoky
k rozprašování, které obsahují kromoglykan sodný, protože by mohlo dojít k precipitaci.

Instrukce na ředění a přípravu tohoto léčivého přípravku před jeho použitím jsou uvedeny v bodě 6.6.

4.3 Kontraindikace

Atrovent je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na atropin, jeho deriváty (jako je
léčivá látka ipratropium-bromid) nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Hypersenzitivita
Po podání přípravku Atrovent se mohou ve vzácných případech vyskytnout okamžité reakce
přecitlivělosti jako kopřivka, angioedém, kožní vyrážka, bronchospasmus, orofaryngeální edém a
anafylaktická reakce.

Paradoxní bronchospazmus
Stejně jako jiné inhalační léky může Atrovent vyvolat paradoxní bronchospazmus, který může vést až
k ohrožení života. Pokud se paradoxní bronchospazmus objeví, je nutno léčbu přípravkem Atrovent
okamžitě přerušit a nahradit ji léčbou jinou.

Oční komplikace
Přípravek Atrovent musí být podáván se zvýšenou opatrností u pacientů s dispozicí ke vzniku
glaukomu s úzkým úhlem.

Při vniknutí aerosolové formy ipratropium-bromidu samotného nebo v kombinaci s beta2-agonisty do
očí jsou ojediněle zmiňovány oční komplikace (mydriáza, zvýšený nitrooční tlak, glaukom s úzkým
úhlem, bolestivost očí).

Bolesti očí, oční problémy, rozostřené vidění, vizuální haló nebo duhové vidění spojené se
zčervenáním očí, které je způsobeno překrvením spojivek a otokem rohovky, mohou být příznaky
akutního glaukomu s úzkým úhlem. Objeví-li se jakákoliv kombinace uvedených příznaků, je nutno
zahájit léčbu kapkami s miotickým účinkem a vyhledat pomoc očního lékaře.

Pacienti musí být poučeni o správné technice podávání přípravku Atrovent. Je třeba věnovat pozornost
tomu, aby roztok či jeho aerosol nevnikl do oka.

Doporučuje se podávat nebulizovaný roztok prostřednictvím náustku. Pokud není náustek k dispozici
a je používána nebulizační maska, musí řádně přiléhat. Pacienti s dispozicí ke vzniku glaukomu musí
být zvláště upozorněni na nutnost ochrany očí.

Vliv na ledviny a močové cesty
Přípravek Atrovent je třeba podávat opatrně u pacientů s již existující obstrukcí vývodných cest
močových (například při hyperplázii prostaty nebo při obstrukci v oblasti hrdla močového měchýře).

Poruchy gastrointestinální motility
Pacienti s cystickou fibrózou mohou být náchylnější k poruchám gastrointestinální motility.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje 0,1 mg benzalkonium-chloridu v 1 ml roztoku.

Benzalkonium-chlorid může způsobit sípání nebo dýchací obtíže. Zvýšené riziko těchto nežádoucích
účinků je u pacientů s astmatem.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné dlouhodobé inhalační podávání přípravku Atrovent s jinými anticholinergiky nebylo
studováno. Z tohoto důvodu se současné dlouhodobé podávání přípravku Atrovent s jinými
anticholinergiky léky nedoporučuje.

Beta-agonisté a xantinové deriváty mohou zvyšovat bronchodilatační účinek.

Riziko vzniku akutního glaukomu u pacientů, u nichž se již dříve vyskytl glaukom s úzkým úhlem
(viz. bod 4.4), může být zvýšeno při současném podávání roztoku ipratropium-bromidu spolu
s beta-agonisty.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Bezpečnost podávání přípravku Atrovent v průběhu těhotenství nebyla stanovena. Při potvrzeném
nebo předpokládaném těhotenství musí být zvážen prospěch léčby pro matku oproti případným
rizikům pro nenarozené dítě. Neklinické studie neprokázaly embryotoxicitu nebo teratogenitu při
inhalačním nebo nosním podávání dávek, které výrazně převyšovaly doporučené dávky pro člověka.

Kojení
Není známo, zda je ipratropium-bromid vylučován do mateřského mléka. Je ale nepravděpodobné, že
by zvláště při inhalačním podání ipratropium-bromid dosáhl takové koncentrace v mateřském mléce,
která by ohrožovala kojence. Při užívání přípravku kojícími matkami je třeba zvýšené opatrnosti.

Fertilita
Klinické údaje vztahující se k plodnosti nejsou pro ipratropium-bromid k dispozici. Neklinické studie
prováděné s léčivou látkou ipratropium-bromid neprokázaly nežádoucí účinky na plodnost (viz bod
5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Nebyly provedeny žádné studie vlivu přípravku Atrovent na schopnost řídit a obsluhovat stroje.
Nicméně pacienti musí být poučeni, že se mohou vyskytnout nežádoucí účinky jako závrať, poruchy
akomodace, mydriáza a rozostřené vidění během léčby přípravkem Atrovent. Proto je nutná při řízení
auta nebo obsluze strojů opatrnost.

4.8 Nežádoucí účinky

Mnohé z uvedených nežádoucích účinků patří k vlastnostem anticholinergik. Tak jako při každé
inhalační terapii, také u přípravku Atrovent se mohou objevit příznaky lokálního podráždění.

Mezi nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými v klinických studiích byly bolesti hlavy, podráždění
v krku, kašel, sucho v ústech, poruchy gastrointestinální motility (včetně zácpy, průjmu a zvracení),
nevolnost a závratě.

Následující nežádoucí účinky byly hlášeny během používání přípravku Atrovent v klinických studiích
a ze zkušeností po uvedení na trh.

Nežádoucí účinky byly rozděleny podle výskytu za použití následující MedDRA konvence:
velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100,  1/10); méně časté ( 1/1000,  1/100);
vzácné ( 1/10 000,  1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze
určit).

Poruchy imunitního systému
Méně časté: hypersenzitivita, anafylaktické reakce

Poruchy nervového systému
Časté: bolest hlavy, závrať

Poruchy oka
Méně časté: rozostřené vidění, mydriáza, zvýšení nitroočního tlaku, glaukom, bolest očí, vizuální
haló, překrvení spojivek, otok rohovky
Vzácné: poruchy akomodace

Srdeční poruchy
Méně časté: palpitace, supraventrikulární tachykardie
Vzácné: fibrilace síní, zrychlená srdeční frekvence

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy
Časté: podráždění v krku, kašel
Méně časté: bronchospasmus, paradoxní bronchospasmus, laryngospasmus, otok hltanu, sucho
v krku

Gastrointestinální poruchy
Časté: sucho v ústech, nauzea, poruchy gastrointestinální motility
Méně časté: průjem, zácpa, zvracení, stomatitida, otok úst

Poruchy kůže a podkožní tkáně
Méně časté: vyrážka, svědění, angioedém
Vzácné: kopřivka

Poruchy ledvin a močových cest
Méně časté: retence moči

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Specifické příznaky předávkování nebyly popsány. Vzhledem ke značné terapeutické šíři a topickému
podávání přípravku Atrovent nelze očekávat závažné anticholinergní příznaky. Mohou se objevovat
mírné systémové anticholinergní účinky jako sucho v ústech, poruchy vidění (akomodace) a
tachykardie.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Anticholinergika
ATC kód: R03BB
Ipratropium-bromid je kvartérní amoniová sloučenina s anticholinergními (parasympatolytickými)
vlastnostmi. Z neklinických studií lze soudit, že inhibuje vagem zprostředkované reflexy tím, že
antagonizuje účinek acetylcholinu - transmiteru, který je uvolňován vagovým nervem. Anticholinergní
látky zabraňují zvýšení nitrobuněčné koncentrace Ca2+ , ke kterému dochází po interakci acetylcholinu
s muskarinovým receptorem na hladké svalovině bronchů. Uvolnění Ca2+ je zprostředkováno
sekundárním přenašečem, který se skládá z IP3 (inositol triphosphate) a DAG (diacylglycerol).

Bronchodilatace po inhalaci přípravku Atrovent je vyvolána místním (nikoli systémovým) a místně
specifickým na plíce.

Neklinické a klinické studie nenaznačují škodlivý účinek přípravku Atrovent na sekreci sliznice
dýchacích cest, mukociliární clearance nebo výměnu plynů.

Klinické studie
V kontrolovaných 85 - 90denních studiích zahrnujících pacienty s bronchospasmem provázejícím
CHOPN (chronická bronchitida s emfyzémem) bylo prokázáno významné zlepšení plicních funkcí
během 15 minut od podání. Vrcholu účinku bylo dosaženo za 1 - 2 hodiny a u většiny pacientů
přetrvával až 4 - 6 hodin.

Bronchodilatační účinek přípravku Atrovent při léčbě akutního bronchospasmu provázející astma byl
prokázán ve studiích s dospělými pacienty a dětmi staršími 6 let. Ve většině těchto studií byl Atrovent
podáván spolu s inhalačními beta-mimetiky.

Ačkoliv jsou údaje omezené, bylo prokázáno, že Atrovent má terapeutický účinek při léčbě
bronchospasmu při virové bronchiolitidě a bronchopulmonální dysplazii u kojenců a malých dětí.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Terapeutický účinek přípravku Atrovent je dán místním působením v dýchacích cestách. Z tohoto
důvodu není časový průběh bronchodilatace a systémové farmakokinetiky souběžný.

Po inhalaci se v plicích obvykle ukládá 10 - 30 % inhalované dávky přípravku v závislosti na jeho
formě a inhalační technice. Větší část dávky je spolknuta a dostává se do gastrointestinálního traktu.

Část dávky, která se ukládá v plicích, se dostává rychle do oběhu (během minut).

Kumulativní renální exkrece (0-24 hod) ipratropia (jako mateřské sloučeniny) je přibližně 46 %
intravenózně podané dávky, což je pod 1 % perorálně podané dávky a přibližně 3 - 13 % inhalované
dávky. Na základě těchto údajů je celková systémová biologická dostupnost ipratropium-bromidu po
perorálních dávkách odhadována na 2 % a 7 - 28 % po inhalovaných dávkách. Pokud toto vezmeme v
úvahu, spolknutá část dávky ipratropium-bromidu k systémové expozici významně nepřispívá.

Distribuce
Kinetické parametry popisující dispozice ipratropium-bromidu byly vypočítány z plazmatických
koncentrací po intravenózním podání.
Byl pozorován rychlý dvoufázový pokles koncentrací v plazmě. Zdánlivý distribuční objem
v rovnovážném stavu (Vdss) je přibližně 176 litrů (~2,4 litru/kg). Léčivá látka se minimálně (méně
než 20 %) váže na plazmatické proteiny. V neklinických studiích se zjistilo, že kvartérní amoniová sůl
ipratropia neproniká hematoencefalickou bariérou.

Biotransformace
Po nitrožilním podání se přibližně 60 % dávky metabolizuje, pravděpodobně z větší části oxidací
v játrech.
Afinita hlavních metabolitů na muskarinový receptor je zanedbatelná, a proto jsou považovány za
neúčinné.
Známé metabolity vznikají hydrolýzou, dehydratací nebo eliminací hydroxymethylové skupiny
kyseliny tropové.

Eliminace
Poločas terminální eliminační fáze je přibližně 1,6 hodiny.Celková clearance je přibližně 2,3 l/min
a renální clearance 0,9 l/min.
V bilanční studii exkrece tvořilo kumulativní renální vylučování (za 6 dní) radioaktivně značené látky
(včetně mateřské sloučeniny a všech metabolitů) 72,1% po intravenózním podání, 9,3 % po
perorálním podání a 3,2 % po inhalačním podání. Celkové množství radioaktivně značeného přípravku
vyloučeného stolicí bylo 6,3% po intravenózním podání, 88,5 % po perorálním podání a 69,4 % po
inhalačním podání.
Radioaktivně značený ipratropium-bromid je po intravenózním podání vylučován především
ledvinami. Poločas eliminace radioaktivně značeného přípravku (mateřské sloučeniny a všech jejích
metabolitů) je 3,6 hodin.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Lokální a systémová snášenlivost ipratropium-bromidu byla komplexně zkoumána u několika druhů
zvířat pomocí různých cest podání.

Toxicita po jedné dávce
Studie akutní toxicity po inhalačním, perorálním a intravenózním podání byly prováděny na různých
druzích laboratorních zvířat (hlodavci i jiná zvířata).
Po inhalačním podání byla zjištěna minimální letální dávka pro samce morčat 199 mg/kg.
U potkanů nebyla zaznamenána žádná mortalita ani při podávání nejvyšších technicky aplikovatelných
dávek (např. 0,05 mg/kg po 4 hodinách podávání nebo 160 vstřiků ipratropium-bromidu
(0,02 mg/vstřik).

Hodnoty LD50 po perorálním podání u myší, potkanů a králíků byly 1585, 1925 a 1920 mg/kg.
Hodnoty LD50 po intravenózním podání u myší, potkanů a psů byly 13,6, 15,8 a přibližně 18,2 mg/kg.
Klinické příznaky zahrnovaly mydriázu, suchost ústní sliznice, dušnost, třes, křeče a/nebo tachykardii.

Toxicita po opakované dávce
Studie toxicity po opakovaném podávání byly prováděny u potkanů, králíků, psů a opic druhu makak
rhesus.
Při inhalační aplikaci v průběhu 6 měsíců byla stanovena hladina bez nežádoucích účinků (no
observed adverse effect level=NOAEL) v dávce 0,38 mg/kg/den u potkanů, 0,18 mg/kg/den u psů a
0,8 mg/kg/den u opic makak rhesus.
U psů byla zaznamenána suchost ústní sliznice a tachykardie. V bronchopulmonálním systému ani
v jiných orgánech nebyly shledány histopatologické změny související s podáváním přípravku.
U potkanů byla hladina bez nežádoucích účinků stanovena po 18 měsících perorálního podávání na
0,5 mg/kg/den.

Studie toxicity po opakovaném podávání inhalačních dávek u potkanů po dobu až 6 měsíců a psů po
dobu až 3 měsíců s jinými formami přípravku (intranazální forma s alternativním hnacím plynem HFA
134a a s laktózovým práškem) nezaznamenaly žádné další informace o obecném profilu toxicity
ipratropium-bromidu.
Intranazální podávání po dobu až 6 měsíců stanovilo úroveň dávky bez účinků (NOAEL)
 0,20 mg/kg/den u psů a potvrdilo výsledky dřívějších studií s podáváním po dobu až 13 týdnů.

Lokální tolerance
Vodný roztok ipratropium-bromidu podávaný inhalačně v jednotlivé dávce (0,05 mg/kg – doba
podávání více než 4 hodiny) byl potkany lokálně dobře snášen. Ve studiích toxicity při opakovaném
podávání byl ipratropium-bromid lokálně dobře snášen.

Imunogenicita
U morčat nebyla zjištěna akutní anafylaktická ani opožděné anafylaktické kožní reakce.

Genotoxicita a kancerogenita
Genotoxicita nebyla zjištěna ani in vitro v Amesově testu, ani v testech in vivo (mikronukleární test,
dominantní letální test u myší, cytogenetický test na buňkách kostní dřeně čínského křečka).
V dlouhodobých studiích na myších a potkanech nebyly nalezeny tumorogenní nebo kancerogenní
účinky.

Reprodukční a vývojová toxicita
Embryotoxicita ipratropium-bromidu, vliv na fertilitu, peri- a postnatální vývoj byly studovány
u myší, potkanů a králíků. Vysoké použité perorální dávky (tj. 1000 mg/kg/den u potkanů a
125 mg/kg/den u králíků) byly toxické pro matky u obou druhů a embryo a fetotoxické u potkanů, kde
byla nižší hmotnost plodu. Malformace související s podáním látky nebyla zjištěna. Nejvyšší
technicky aplikovatelná inhalační dávka aerosolu 1,5 mg/kg/den u potkanů a 1,8 mg/kg/den u králíků
nevyvolala žádný nežádoucí účinek na reprodukci.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Benzalkonium-chlorid, dihydrát dinatrium-edetátu, chlorid sodný, roztok kyseliny chlorovodíkové
mol/l (ad pH 3,4) a čištěná voda.

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a velikost balení

Lahvička z hnědého skla s PE kapátkem a šroubovacím uzávěrem z plastické hmoty, krabička.
Velikost balení: 20 ml

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Doporučenou dávku je nutno naředit fyziologickým roztokem do konečného objemu 3 - 4 ml, poté
nebulizovat a inhalovat až do spotřebování. Roztok musí být vždy čerstvě připraven před každým
podáním; nespotřebované zbytky roztoku je nutno znehodnotit.

Atrovent, roztok k rozprašování, je možno podávat prostřednictvím řady běžně dostupných
nebulizačních zařízení. Pokud je k dispozici rozvod kyslíku, je nejvhodnější roztok podávat při
průtoku kyslíku 6 – 8 litrů za minutu.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH
Ingelheim am Rhein, Německo


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

14/821/95-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

25. 10. 1995/ 23. 9. 2015


10. DATUM REVIZE TEXTU

7. 9.