PARTRAMEC - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Partramec 37,5 mg/325 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna potahovaná tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 37,5 mg a paracetamolum 325 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Světle žluté podlouhlé bikonvexní potahované tablety o délce 16,5 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Partramec je určen k symptomatické léčbě bolestí střední až silné intenzity.

Přípravek Partramec je určen pro dospělé a dospívající ve věku od 12 let.

Použití přípravku Partramec má být vyhrazeno pro pacienty, u nichž léčba bolesti střední až silné intenzity
vyžaduje kombinaci paracetamolu s tramadolem (viz také bod 5.1).

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování
Dospělí a dospívající (12 let a starší)
Použití přípravku Partramec má být omezeno pacientům, u nichž léčba bolesti střední až silné intenzity
vyžaduje kombinaci tramadolu a paracetamolu.
Dávka má být upravena individuálně podle intenzity bolesti a citlivosti každého pacienta na léčbu. Obecně
se pro analgezii volí nejnižší účinná dávka.
Doporučená počáteční dávka je 2 tablety přípravku Partramec (odpovídá 75 mg tramadolu a 650 mg
paracetamolu). Pokud je to nutné, lze podat další dávky až do maxima 8 tablet (odpovídá 300 mg tramadolu
a 2600 mg paracetamolu) za den. Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin.
Přípravek Partramec nemá být za žádných okolností podáván déle, než je bezpodmínečně nutné (viz také
bod 4.4). Je-li vzhledem k charakteru nebo závažnosti choroby nutné opakované podávání nebo dlouhodobá
léčba přípravkem Partramec, má být pacient pečlivě a pravidelně monitorován (je-li to možné, i s
přestávkou v léčbě), aby bylo možné posoudit, zda pokračování v léčbě je nezbytné.

Pediatrická populace

Účinnost a bezpečnost léčby přípravkem Partramec nebyla u dětí mladších 12 let stanovena. U této skupiny
není proto léčba doporučena.

Starší pacienti
U starších pacientů ve věku do 75 let bez klinicky zjevné jaterní nebo ledvinové nedostatečnosti není
obvykle nutná žádná úprava dávky. U pacientů starších než 75 let může být eliminace prodloužena. Proto
se doporučuje, aby interval mezi dávkami nebyl vzhledem k přítomnosti tramadolu kratší než 6 hodin.

Renální insuficience/Dialýza/Jaterní insuficience
U pacientů s insuficiencí ledvin a/nebo jater je eliminace tramadolu zpožděná.
U těchto pacientů je třeba pečlivě zvážit prodloužení intervalů dávkování v závislosti na potřebách
pacienta.

Renální insuficience
Kvůli přítomnosti tramadolu není doporučeno použití přípravku Partramec u pacientů s těžkou renální
insuficiencí (clearance kreatininu < 10 ml/min).
V případech středně těžké renální insuficience (clearance kreatininu mezi 10-30 ml/min), má být
prodloužen interval mezi dávkami na 12 hodin. Jelikož eliminace tramadolu hemodialýzou nebo
hemofiltrací je velmi pomalá, není obvykle nutné k udržení analgetického účinku podávat po dialýze další
dávku.

Jaterní insuficience
Přípravek Partramec nemá být podáván pacientům s těžkou poruchou funkce jater (viz bod 4.3).
V případech lehčí poruchy funkce jater je nutné pečlivě zvážit prodloužení dávkovacího intervalu podle
potřeb pacienta (viz bod 4.4).

Způsob podání
Perorální podání.
Tablety se musí polykat celé s dostatečným množstvím tekutiny. Tablety se nesmějí lámat ani žvýkat.

4.3 Kontraindikace

- Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
- akutní intoxikace alkoholem, hypnotiky, centrálně působícími analgetiky, opioidy nebo
psychotropními látkami,
- přípravek Partramec nemá být podáván pacientům, kteří současně užívají inhibitory MAO nebo
během 2 týdnů po jejich vysazení (viz bod 4.5),
- závažná porucha funkce jater,
- epilepsie, která není zvládnuta léčbou (viz bod 4.4).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Upozornění
- U dospělých a dospívajících ve věku 12 let a starších nemá být překročena maximální dávka 8 tablet
přípravku Partramec. Aby se předešlo neúmyslnému předávkování, má být pacient poučen o tom, že
nemá překročit doporučené dávky (viz bod 4.2), a rovněž aby současně neužíval jakýkoli jiný
přípravek s obsahem paracetamolu (včetně volně prodejného) nebo přípravky obsahující tramadol
bez konzultace s lékařem.

- Při těžké renální insuficienci (clearance kreatininu < 10 ml/min) se přípravek Partramec
nedoporučuje.

- U pacientů s těžkou poruchou funkce jater přípravek Partramec nemá být užíván (viz bod 4.3).
Rizika předávkování paracetamolem jsou vyšší u pacientů s necirhotickým poškozením jater
vyvolaným alkoholem. V lehčích případech je třeba pečlivě zvážit prodloužení dávkovacího
intervalu.

- Přípravek Partramec se nedoporučuje při těžké respirační insuficienci.

- Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opioidech. Tramadol je sice
agonistou opioidů, ale nepotlačuje abstinenční příznaky z vysazení morfinu.

- Byly hlášeny křeče u pacientů, léčených tramadolem, kteří jsou náchylní ke křečím, nebo při užívání
jiných léků, snižujících práh ke vzniku křečí, zvláště inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu,
tricyklických antidepresiv, antipsychotik, centrálně působících analgetik nebo lokálních anestetik.
Léčení epileptici nebo pacienti se sklonem ke křečím nemají být přípravkem Partramec léčeni, pokud
to není nezbytně nutné. Křeče byly hlášeny u pacientů užívajících tramadol v doporučených dávkách.
Riziko se může zvýšit, překročí-li dávky tramadolu doporučenou horní hranici dávky.

- Současné podávání agonistů-antagonistů opioidů (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se
nedoporučuje (viz bod 4.5).

- Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke
zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u
pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu
(např. chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu.
Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.

Serotoninový syndrom
U pacientů užívajících tramadol v kombinaci s dalšími serotonergními přípravky nebo samostatně byl
hlášen serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).
Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními přípravky klinicky opodstatněná, doporučuje se pacienta
pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a při zvyšování dávky.
Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní nestabilitu,
neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální příznaky.
V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti příznaků zvážit snížení
dávky nebo ukončení léčby. Vysazení serotonergních léčivých přípravků obvykle vede k rychlému
zlepšení.

Opatření pro použití
Současné užívání přípravku Partramec a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné látky, může
vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům má být současné
předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní možnosti léčby.
V případě rozhodnutí předepsat přípravek Partramec současně se sedativy, má být použita nejnižší účinná
dávka a doba trvání léčby má být co možná nejkratší.

Pacienti mají být pečlivě sledováni s ohledem na známky a příznaky respirační deprese a sedace. V tomto
ohledu je důrazně doporučeno informovat pacienty a jejich pečovatele, aby věděli o těchto příznacích
(viz bod 4.5).

Poruchy dýchání ve spánku
Opioidy mohou způsobovat poruchy dýchání ve spánku včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a
hypoxemie ve spánku. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů, u kterých
se vyskytne CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Nedostatečnost nadledvin
Opioidní analgetika mohou příležitostně způsobit reverzibilní nedostatečnost nadledvin, která vyžaduje
sledování a glukokortikoidní substituční léčbu. Příznaky akutní nebo chronické nedostatečnosti nadledvin
mohou zahrnovat například závažnou bolest břicha, nauzeu a zvracení, nízký krevní tlak, mimořádnou
únavu, sníženou chuť k jídlu a úbytek tělesné hmotnosti.

Může dojít k rozvoji tolerance a fyzické a psychické závislosti, , a to zejména po dlouhodobém užívání.
Je třeba pravidelně přehodnocovat klinickou potřebu analgetické léčby (viz bod 4.2). Pacientům závislým
na opidech a pacientům s anamnézou zneužívání nebo závislosti na návykových látkách má být přípravek
podáván pouze krátkodobě a pod dohledem lékaře.

Pokud u pacienta již léčba tramadolem není nutná, je vhodné dávku postupně snižovat, aby se zabránilo
abstinenčním příznakům.

Opatrnost vyžaduje podání přípravku Partramec u pacientů:
- s poraněním lebky
- s náchylností ke křečím
- s poruchami žlučového traktu
- v šokovém stavu
- s poruchou stavu vědomí neznámého původu
- s poruchami ovlivňujícími respirační centrum či s poruchami dýchacích funkcí
- se zvýšeným nitrolebním tlakem.

Předávkování paracetamolem může u některých pacientů vést k toxickému poškození jater.

Tramadol může i v terapeutických dávkách vyvolat po vysazení abstinenční příznaky. Vzácně byly hlášeny
případy závislosti a zneužívání (viz bod 4.8).

Mohou se objevit abstinenční příznaky, podobné těm, které byly zaznamenány při vysazení opiátů a to i
při krátkodobém podávání terapeutických dávek (viz bod 4.8). Abstinenčním příznakům se lze vyhnout
postupným snižováním dávky v průběhu ukončování terapie, zvláště po dlouhodobém užívání.

V jedné studii podání tramadolu během celkové anestezie enfluranem a oxidem dusným vedlo ke
zvýšenému vybavování si průběhu operace. Dokud nebudou dostupné další informace, je nutné se
vyvarovat podání tramadolu během povrchní anestézie.

Metabolismus CYP2D2
Tramadol je metabolizován jaterními enzymy CYP2D6. Pokud má pacient deficit tohoto enzymu nebo
mu enzym chybí úplně, nemusí být dosaženo odpovídajícího analgetického účineku. Odhady ukazují, že
tento deficit se může vyskytovat až u 7 % kavkazské populace. Pokud však pacient patří mezi ultrarychlé
metabolizátory, existuje riziko rozvoje nežádoucích účinků opioidní toxicity i při běžně předepisovaných
dávkách.

Obecné příznaky opioidní toxicity zahrnují zmatenost, somnolenci, mělké dýchání, zúžené zornice,
nauzeu, zvracení, zácpu a snížení chuti k jídlu. V závažných případech se může jednat o příznaky
oběhového a respiračního útlumu, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně fatální. Odhady
prevalence ultrarychlých metabolizátorů u různých populací jsou shrnuty níže:

Populace
Africká/Etiopská
Afroamerická
Asijská
Kavkazská
Řecká
Prevalence %
29 %
3,4 % až 6,5 %
1,2 % až 2 %
3,6 % až 6,5 %
6,0 %
Maďarská
Severoevropská
1,9 %
% až 2 %

Pooperační použití u dětí
V publikované literatuře se objevily zprávy, že tramadol podaný postoperačně dětem po tonzilektomii
a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe, vedl ke vzácným, avšak život ohrožujícím
nežádoucím příhodám. Při podávání tramadolu dětem k úlevě od postoperační bolesti je nutné dbát
mimořádné opatrnosti a je nutné pečlivé monitorování příznaků opioidní toxicity, včetně respirační
deprese.

Děti s ohrožením respirační funkce
Tramadol se nedoporučuje používat u dětí, u kterých může být respirační funkce narušena, včetně dětí s
neuromuskulárními poruchami, závažnými kardiologickými nebo respiračními onemocněními,
infekcemi horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetnými úrazy a dětí podstupujících rozsáhlé
chirurgické zákroky. Tyto faktory mohou zhoršit příznaky opioidní toxicity.

Sodík
Přípravek Partramec obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné potahované tabletě, to znamená,
že je v podstatě „bez sodíku“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné podávání je kontraindikováno s:

- Neselektivními inhibitory MAO
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, pocení, třes, zmatenost až kóma.

- Selektivními inhibitory MAO-A
Odvozeno od neselektivních inhibitorů MAO:
Riziko vzniku serotoninového syndromu: průjem, tachykardie, pocení, třes, zmatenost až kóma.

- Selektivními inhibitory MAO-B
Centrální excitační symptomy připomínající serotoninový syndrom: průjem, tachykardie, pocení,
třes, zmatenost až kóma.

Mezi ukončením léčby inhibitory MAO a zahájením léčby tramadolem má být pauza dva týdny.

Nedoporučuje se současné užívání s:

- Alkoholem
Alkohol zesiluje sedativní účinek opioidních analgetik a může vyvolat poruchy dechu.
Poruchy pozornosti mohou být nebezpečné při řízení motorových vozidel a obsluze strojů.
Je nutné se vyhnout alkoholickým nápojům a lékům, které obsahují alkohol.

- Karbamazepinem a dalšími induktory enzymů
Riziko snížené účinnosti a zkrácené doby trvání v důsledku poklesu plazmatických koncentrací
tramadolu.

- Agonisty-antagonisty opioidů (buprenorfin, nalbufin, pentazocin)
Snížení analgetického účinku kompetitivní blokádou receptorů s rizikem rozvoje abstinenčních
příznaků.

Současné užívání léků, které je třeba uvážit:

- Souběžné terapeutické užívání tramadolu a serotonergních léčivých přípravků, jako jsou
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a
mirtazapin, může způsobit serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz
body 4.4 a 4.8).

- Jiné deriváty opioidů (včetně antitusik a léků k substituční léčbě), benzodiazepiny a barbituráty:
Zvyšují riziko útlumu dechu, který může být v případě předávkování fatální.

- Jiné látky tlumící centrální nervový systém, jako jsou deriváty opioidů (včetně antitusik a léků
k substituční léčbě), barbituráty, benzodiazepiny, jiná anxiolytika, hypnotika, sedativní
antidepresiva, sedativní antihistaminika, neuroleptika, centrálně působících antihypertenziva,
talidomid a baklofen.
Tyto účinné látky mohou prohloubit útlum CNS. Ovlivnění bdělosti může být nebezpečné při
řízení motorových vozidel a při obsluze strojů.

- Současné užívání opioidů se sedativy , jako jsou benzodiazepiny nebo podobné látky , zvyšuje
riziko sedace, respirační deprese, kómatu a smrti v důsledku aditivního tlumivého účinku na
CNS. Dávka a délka trvání současného užívání mají být omezeny (viz bod 4.4).

- Vzhledem k hlášení zvýšení INR (International Normalised Ratio) s větším krvácením a
ekchymózou u některých pacientů je třeba opatrnosti při současné léčbě s kumarinem, a pokud
je lékařsky indikováno, má být pravidelně kontrolován protrombinový čas při současném užívání
přípravku Partramec s kumarinovými deriváty (jako je warfarin).

- Další látky, známé jako inhibitory CYP 3A4, jako je ketokonazol a erythromycin, mohou
inhibovat metabolismus tramadolu (N-demethylaci) a pravděpodobně také metabolismus
aktivního O-demethylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce nebyl zkoumán.

- Tramadol může vyvolávat křeče a zvyšovat potenciál selektivních inhibitorů zpětného
vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu
(SNRI), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a dalších léčiv snižujících práh pro vznik křečí
(jako je bupropion, mirtazapin, tetrahydrokanabinol) způsobit záchvaty.

- Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena působením metoklopramidu nebo
domperidonu a snížena cholestyraminem.

- U omezeného množství studií zvyšovalo podání antiemetika 5-HT3 antagonisty ondansetronu
před a po operaci potřebu tramadolu u pacientů s pooperační bolestí.

- Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože
současné používání bylo spojeno s metabolickou acidózou s vysokou aniontovou mezerou,
zejména u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Jelikož přípravek Partramec je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, nesmí být během
těhotenství podáván.

• Informace vztahující se k paracetamolu:
Epidemiologické studie na těhotných ženách neprokázaly škodlivé účinky způsobené paracetamolem
užívaným v doporučených dávkách.

• Informace vztahující se k tramadolu:
Tramadol se nesmí během těhotenství užívat, protože dostupná data jsou nedostatečná k vyhodnocení
bezpečnosti užití u těhotných žen.
Tramadol podaný před nebo během porodu neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců může vyvolat
změny v dechové frekvenci, jež však obvykle nejsou klinicky významné. Dlouhodobé užívání během
těhotenství může u novorozenců po porodu v důsledku vzniku návyku vést k příznakům z vysazení.

Kojení
Jelikož přípravek Partramec je fixní kombinací léčivých látek obsahující tramadol, nemá být užíván během
kojení.

• Informace vztahující se k paracetamolu:
Paracetamol je vylučován do mateřského mléka, ale v klinicky nevýznamném množství. Dostupná
publikovaná data nejsou důvodem ke kontraindikaci užívání léků obsahujících jedinou léčivou látku,
paracetamol, v době kojení.

• Informace vztahující se k tramadolu
Přibližně 0,1 % dávky tramadolu užité matkou se vylučuje do mateřského mléka. Užije-li matka perorální
denní dávku až do 400 mg, požije kojené dítě bezprostředně po porodu střední dávku tramadolu
odpovídající 3 % dávky užité matkou upravené dle hmotnosti matky. Z toho důvodu není vhodné tramadol
užívat během kojení nebo je třeba kojení během léčby tramadolem přerušit. Po jedné dávce tramadolu není
obvykle nutné kojení přerušit.

Fertilita
Post-marketingové sledování neumožňuje vyvodit závěry o účinku tramadolu na fertilitu. Studie provedené
na zvířatech neumožňují vyvodit závěry o účinku tramadolu na fertilitu. Nebyly provedeny žádné studie
týkající se fertility s kombinací tramadolu a paracetamolu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Partramec má výrazný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Partramec může způsobit ospalost
nebo závratě, které mohou být zhoršeny vlivem alkoholu nebo jinými centrálními depresanty. Pokud tyto
účinky vyvolává, pacient nesmí řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastější hlášené nežádoucí účinky, vyskytující se u více než 10 % pacientů v klinických studiích s
kombinací paracetamol/tramadol jsou nauzea, závratě a spavost.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a frekvence MedDRA: velmi časté (≥ 1/10),
časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), velmi
vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Velmi
časté Časté Méně časté Vzácné
Velmi
vzácné
Není známo
Poruchy
metabolismu a
výživy
hypoglykemie
Psychiatrické
poruchy
stav
zmatenosti,
změna
nálady,
úzkost,
nervozita,
euforie,
poruchy
spánku
deprese,
halucinace,
noční můry,
amnézie
léková
závislost
nadměrné
užívání
(hlášení ze
sledování
po
uvedení
přípravku
na trh)

Poruchy
nervového
systému
závratě,
somnolence
bolest hlavy,
třes
mimovolní
svalové
kontrakce,
parestezie
ataxie,
křeče,
synkopa

Poruchy oka rozmazané vidění
Poruchy ucha a
labyrintu
tinnitus
Srdeční poruchy
palpitace,
tachykardie,
arytmie

Cévní poruchy
hypertenze,
návaly
horka

Respirační,
hrudní a
mediastinální
poruchy
dušnost Škytavka
Gastrointestináln
í poruchy
nauzea zvracení,
zácpa, sucho v
ústech, průjem,
bolest břicha,
dyspepsie,
flatulence
dysfagie,
melena
Vyšetření
zvýšení hladin
transamináz

Poruchy kůže a
podkožní tkáně
hyperhidróza,
pruritus
kožní
reakce
(např.
vyrážka,
kopřivka)
velmi vzácně
byly
hlášeny
případy
závažných
kožních
reakcí.

Poruchy ledvin a
močových cest
albuminurie, poruchy
močení
(dysurie a
retence
moči)

Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
třesavka, bolest na
hrudi


Ačkoli nebyly popsány v průběhu klinických studií, nelze vyloučit výskyt následujících nežádoucích
účinků, které jsou spojeny s podáním tramadolu nebo paracetamolu izolovaně.

Tramadol
- Ortostatická hypotenze, bradykardie, kolaps.
- V postmarketingových studiích tramadolu bylo ve vzácných případech zaznamenáno ovlivnění
účinku warfarinu, včetně prodloužení protrombinového času.
- Vzácně: alergické reakce s respiračními příznaky (např. dušnost, bronchospazmus, sípavé dýchání,
angioneurotický edém) a anafylaxe.
- Vzácně: změny chuti k jídlu, svalová slabost a respirační deprese.
- Po podávání tramadolu se mohou objevit psychiatrické poruchy, jejichž intenzita a povaha mohou
být u jednotlivých pacientů rozdílné (závisejí na osobnosti a době trvání léčby). Ty zahrnují změny
nálady (obvykle euforie, někdy dysforie), změny v aktivitě (obvykle snížení aktivity, občas zvýšení),
změny poznávacích a smyslových funkcí (např. rozhodovací schopnost, poruchy vnímání).
- Bylo popsáno zhoršení astmatu, ale příčinná souvislost nebyla stanovena.
- Mohou se objevit abstinenční příznaky podobné těm, které jsou popsány po přerušení užívání opiátů,
jako jsou: agitovanost, úzkost, nervozita, nespavost, hyperkineze, třes a gastrointestinální příznaky.
Další příznaky, které byly velmi vzácně pozorovány po náhlém přerušení podávání tramadolu byly:
panické záchvaty, těžké úzkostné stavy, halucinace, parestézie, tinitus a neobvyklé CNS příznaky.
- Není známo: serotoninový syndrom.

Paracetamol
- Nežádoucí účinky vyvolané paracetamolem jsou vzácné, ačkoli se může objevit přecitlivělost včetně
kožní vyrážky. Byly hlášeny velmi vzácné případy závažných kožních reakcí. Byly popsány případy
abnormalit krevního obrazu včetně trombocytopenie a agranulocytózy, ale kauzální vztah k
paracetamolu nebyl ve všech případech prokázán.
- Existuje několik hlášení, která naznačila možnost vzniku hypoprotrombinémie při současném
podávání s látkami typu warfarinu. V jiných studiích protrombinový čas nebyl změněn.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby
hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha
Webové stránky: http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Přípravek Partramec obsahuje fixní kombinaci léčivých látek. V případě předávkování se mohou objevit
známky a příznaky toxicity tramadolu nebo paracetamolu nebo obou těchto léčivých látek.

Příznaky spojené s předávkováním tramadolem:
V zásadě lze očekávat v případě intoxikace tramadolem příznaky podobné těm, které způsobují ostatní
centrálně působící analgetika (opioidy). Mezi ně patří především mióza, zvracení, kardiovaskulární kolaps,
poruchy vědomí až kóma, křeče a respirační deprese, která může vyústit až v zástavu dýchání.

Byl hlášen také serotoninový syndrom.

Příznaky spojené s předávkováním paracetamolem:
Riziko intoxikace hrozí hlavně u malých dětí. V průběhu prvních 24 hodin jsou příznaky předávkování
paracetamolem: bledost, nauzea, zvracení, nechutenství a bolesti břicha. Poškození jater se může objevit
za 12-48 hodin po podání. Mohou se objevit abnormality metabolizmu glukosy a metabolická acidóza. V
případě masivního předávkování, selhání jater může vést k rozvoji encefalopatie, kómatu a smrti. Akutní
selhání ledvin s akutní tubulární nekrózou se může rozvinout dokonce i v případě bez těžkého jaterního
poškození. Byly hlášeny případy arytmií a pankreatitidy.
Poškození jater je u dospělých možné po požití 7,5 – 10 g nebo většího množství paracetamolu.
Předpokládá se ireverzibilní vazba nadměrného množství toxických metabolitů (normálně odbourávaných
glutathionem, je-li paracetamol užíván v normálních dávkách), na jaterní tkáň.

Akutní léčba:
- Okamžitý převoz na specializované oddělení.
- Udržování respiračních a oběhových funkcí.
- Před zahájením léčby je nutné co nejdříve odebrat krev ke stanovení plazmatické koncentrace
paracetamolu a tramadolu a vyšetření jaterních testů.
- Jaterní testy je nutné provést okamžitě po předávkování a opakovat po 24 hodinách. Obvykle dochází
ke zvýšení hladiny jaterních enzymů (ALT, AST), které se normalizují po jednom až dvou týdnech.
- Je nutné vyprázdnit žaludek vyvoláním zvracení (je-li pacient při vědomí) nebo výplachem žaludku.
- Podpůrná opatření, jako je zajištění volně průchodných dýchacích cest a udržování
kardiovaskulárních funkcí; v případě útlumu dýchání se má použít naloxon; při křečích podat
diazepam.
- Odstranění tramadolu ze séra hemodialýzou nebo hemofiltrací je minimální. Proto léčba akutní
intoxikace přípravkem Partramec pomocí hemodialýzy nebo hemofiltrace není k detoxikaci vhodná.

Ke zvládnutí předávkování paracetamolem je základním předpokladem okamžitá léčba. I v případě, kdy
nejsou přítomny klinicky signifikantní časné příznaky, pacient musí být co nejrychleji dopraven do
nemocnice k zajištění okamžité lékařské péče a u každého dospělého či dospívajícího, který požil v průběhu
posledních 4 hodin 7,5 nebo více gramů paracetamolu nebo u kteréhokoli dítěte, které požilo
≥ 150 mg/kg paracetamolu v posledních 4 hodinách, musí být proveden výplach žaludku. Koncentrace
paracetamolu v krvi má být změřena za více než 4 hodiny od předávkování, aby bylo možné vyhodnotit
riziko rozvoje poškození jater (za použití nomogramu pro předávkování paracetamolem). Perorální podání
methioninu nebo i.v. podání N-acetyl cysteinu (NAC), které mohou mít pozitivní účinek při podání až
nejméně 48 hodin po předávkování, je nezbytné. I.v. podání NAC je účinnější, podá-li se do 8 hodin od
předávkování, ale N-acetyl cystein se musí podat i v případě, že léčba začne později než za 8 hodin od
předávkování, a podávání musí pokračovat po celou dobu léčby. Léčba N-acetyl cysteinem musí být
zahájena okamžitě při podezření na masivní předávkování. Musí být rovněž dostupná podpůrná opatření.

Bez ohledu na množství požitého paracetamolu musí být perorální nebo i.v. léčba antidotem paracetamolu
– N-acetyl cysteinem - zahájena co nejdříve, nejlépe v průběhu 8 hodin od předávkování.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Opioidní analgetika v kombinaci s neopioidními analgetiky, tramadol a
paracetamol, ATC kód: N02AJ
Analgetika

Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Tramadol je čistý neselektivní agonista μ, δ a κ
opioidních receptorů, s vyšší afinitou k receptorům μ. Jiné mechanizmy, které přispívají k jeho
analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech a posílení
uvolňování serotoninu. Tramadol má také antitusický účinek. Na rozdíl od morfinu nemá žádný tlumivý
účinek na respiraci v širokém rozpětí terapeutických dávek. Stejně tak nemění gastrointestinální motilitu.
Kardiovaskulární účinky jsou obecně slabé. Účinnost tramadolu se uvádí mezi 1/10 a 1/6 účinku morfinu.

Mechanismus účinku
Přesný mechanizmus analgetických vlastností paracetamolu není znám, pravděpodobně zahrnuje účinky
centrální a periferní.

Přípravek Partramec je zařazen podle hodnocení WHO mezi analgetika II. stupně a má se užívat podle
doporučení lékaře.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Tramadol je podáván ve formě racemické směsi a obě formy tramadolu [+] a [-] i jeho metabolitu M1 jsou
prokazatelné v krvi. Ačkoli se tramadol po podání rychle vstřebává, jeho absorpce je pomalejší (a jeho
biologický poločas delší) než u paracetamolu.

Po jednorázovém perorálním podání přípravku Partramec jsou maximální plazmatické koncentrace
dosaženy za 1,8 hodiny [(+)-tramadol/(-)-tramadol], a za 0,9 hodiny (paracetamol). Střední eliminační
poločasy t1/2 jsou 5,1/4,7 hodin [(+) – tramadol/(-) – tramadol] a 2,5 hodiny (paracetamol).
Ve farmakokinetických studiích s jednorázovým i opakovaným perorálním podáním přípravku Partramec
zdravým dobrovolníkům nebyly pozorovány žádné klinické signifikantní změny kinetických parametrů
jednotlivých léčivých látek ve srovnání s použitím léčivých látek samostatně.

Absorpce
Po perorálním podání se racemický tramadol rychle a téměř úplně vstřebá. Střední absolutní biologická
dostupnost jednotlivé dávky 100 mg je přibližně 75 %. Při opakovaném podání biologická dostupnost
stoupá a dosahuje přibližně 90 %.

Po podání přípravku Partramec je perorální absorpce paracetamolu rychlá a téměř úplná a odehrává se
převážně v tenkém střevě. Maximální plazmatické koncentrace paracetamolu je dosaženo během 1 hodiny
a není ovlivněna současným podáním tramadolu.

Perorální podání přípravku Partramec současně s jídlem neovlivňuje signifikantně maximální plazmatickou
koncentraci nebo rozsah absorpce ani tramadolu, ani paracetamolu, tudíž přípravek Partramec může být
podáván nezávisle na jídle.

Distribuce
Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (Vd,β = 203 ± 40 litrů). Na proteiny plazmy se váže asi 20%.

Zdá se, že paracetamol je široce distribuován do tkání s výjimkou tkáně tukové. Jeho distribuční objem je
přibližně 0,9 l/kg. Relativně malá část (přibližně 20%) paracetamolu je vázána na bílkoviny plazmy.

Biotransformace
Tramadol je po perorálním podání extenzivně metabolizován. Přibližně 30% dávky je v nezměněném stavu
vyloučeno močí, zatímco 60 % se vylučuje ve formě metabolitů.

Tramadol je metabolizován O-demethylací (katalyzátorem je enzym CYP2D6) na M1 metabolity, a N-
demethylací (katalyzátor je enzym CYP3A) na M2 metabolity. M1 je poté metabolizován N-demethylací
a konjugací s glukuronovou kyselinou. Inhibice jednoho nebo obou typů izoenzymů CYP3A4 a CYP2D6,
které se podílejí na biotransformaci tramadolu, může ovlivnit plazmatickou koncentraci tramadolu nebo
jeho aktivního metabolitu. Eliminační poločas metabolitu M1 je 7 hodin. Metabolit M1 má analgetické
vlastnosti, které jsou silnější než u původního léku. Plazmatické koncentrace metabolitu M1 jsou
několikrát nižší než koncentrace tramadolu a jejich podíl na klinickém účinku se pravděpodobně
opakovaným podáním nemění.

Paracetamol je metabolizován hlavně v játrech prostřednictvím dvou základních jaterních metabolických
cest: glukuronidací a konjugací se sulfátem. Posledně jmenovaná může být rychle saturována při dávkách
překračujících terapeutické. Malá část (méně než 4 %) je metabolizována cytochromem P450 na aktivní
metabolit (N-acetyl benzochinamid), který je za normálních podmínek rychle detoxikován glutathionem a
vyloučen do moči po konjugaci s cysteinem a merkapturovou kyselinou. Avšak v případě masivního
předávkování je množství tohoto metabolitu zvýšeno.

Eliminace
Tramadol a jeho metabolity jsou vylučovány převážně ledvinami. Poločas paracetamolu je u dospělých
přibližně 2-3 hodiny. Kratší je u dětí a lehce prodloužený u novorozenců a u pacientů s cirhózou. Hlavním
mechanismem vylučování paracetamolu je tvorba glukuronidových a sulfátových konjugátů, která závisí
na výši dávky. Méně než 9 % paracetamolu je vyloučeno v nezměněné formě močí. Při renální insuficienci
je poločas obou složek prodloužen.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

K vyhodnocení karcinogenních a mutagenních účinků a vlivu na fertilitu nebyly pro fixní kombinaci
(tramadol/paracetamol) provedeny žádné specifické preklinické studie.

U mláďat potkanů, kterým byla perorálně podávána fixní kombinace tramadol/paracetamol nebyly
zaznamenány žádné teratogenní účinky vztahující se k přípravku.

Kombinace tramadol/paracetamol byla u potkanů při dávce toxické pro samici (50/434 mg/kg
tramadol/paracetamol), tj. 8,3násobku maximální dávky u člověka toxická pro embryo a plod. Teratogenní
účinek při této dávce nebyl pozorován. Embryonální a fetální toxicita se projevuje nižší hmotností plodu a
zvýšeným výskytem nadpočetných žeber. Nižší dávky, méně toxické pro samici (10/87 a 25/217 mg/kg
tramadol/paracetamol) nebyly provázeny embryonální a fetální toxicitou.

Výsledky klasických testů mutagenity neprokázaly možné riziko genotoxicity u člověka při užívání
tramadolu.

Podle výsledků testů karcinogenity nelze usuzovat na možné riziko podávání tramadolu u lidí.

Studie velmi vysokých dávek na zvířatech ukazují, že tramadol v dávkách toxických pro samici měl vliv
na organogenezi, osifikaci a neonatální mortalitu. Fertilita, reprodukční schopnost a vývoj potomků nebyly
ovlivněny. Tramadol prostupuje placentou. Při perorálním podání tramadolu až do dávky 50 mg/kg u
potkaních samců a do dávky 75 mg/kg u potkaních samic nebyla ovlivněna jejich fertilita.

Doplňující studie neprokázaly v terapeutických dávkách. (tj. netoxických dávkách) žádný signifikantní
genotoxický efekt paracetamolu.

Dlouhodobé studie na potkanech a myších neprokázaly žádné signifikantní riziko kancerogenity u
paracetamolu podávaného v dávkách, které nejsou hepatotoxické.

Studie na zvířatech a rozsáhlé zkušenosti získané u lidí neprokázaly do současné doby jakékoli důkazy o
reprodukční toxicitě.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro:
Předbobtnalý kukuřičný škrob
Mikrokrystalická celulosa
Sodná sůl karboxymethylškrobu typ A
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát

Potahová vrstva:
Hypromelosa
Makrogol Oxid titaničitý (E171)
Žlutý oxid železitý (E172)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

10, 20, 30, 60 nebo 90 tablet v Al/PVC blistrech a v krabičce.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Zakłady Farmaceutyczne POLPHARMA S.A.
ul. Pelplińska 19, 83-200 Starogard Gdański, Polsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

65/494/10-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 30.6.Datum posledního prodloužení: 10.1.


10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 6.