Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
CIPRALEX 20 mg/ml perorální kapky, roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden ml roztoku obsahuje:
escitalopramum 20 mg (ve formě escitaloprami oxalas 25,551 mg).
kapka obsahuje escitalopramum 1 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: 1 kapka obsahuje 4,7 mg ethanolu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Perorální kapky, roztok
Čirý, téměř bezbarvý až nažloutlý roztok hořké chuti.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg (20 kapek) denně nebyla prokázána.
Cipralex se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.
Cipralex perorální kapky, roztok může být mísen s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.
Otočte lahvičku přímo dnem vzhůru. V případě, že kapky nezačnou kapat, lehce poklepte na dno pro
uvolnění kapek.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je
možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg (5 kapek) denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg (kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg
(20 kapek) denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů.
Poté může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg (5 kapek) denně nebo
zvýšena na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k upevnění
terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla hodnocena po dobu 6 měsíců a
může být individuálně zvážena pro prevenci relapsu onemocnění. Přínos léčby má být přehodnocován v
pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění, které
nemá být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy, pokud
onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je
však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno
dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg (20 kapek) denně byla hodnocena po dobu nejméně měsíců. Přínos léčby a dávka mají být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno
dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti mají být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby se zajistilo,
že došlo k vymizení symptomů.
Přínos léčby a dávka mají být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg (5 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na 10 mg (10 kapek) denně (viz bod 5.2).
Účinnost přípravku Cipralex v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.
Pediatrická populace
Cipralex nemá být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
Dávkování u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U
pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz bod
5.2).
Snížená funkce jater
Pacienti s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater mají užívat úvodní dávku 5 mg (5 kapek) denně
po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit
až na 10 mg (10 kapek) denně. Opatrnost a obzvláště opatrná titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s
těžkou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg (5 kapek) denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na
individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg (10 kapek) denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem má být dávka
postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a
4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky,
může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování
dávky, které má ale probíhat mnohem pomaleji.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností,
tremorem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
Kombinace escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo reverzibilního
neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového
syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou terapeutickou skupinu SSRI (selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Použití u pediatrické populace
Cipralex nemá být používán k terapii pediatrické populace. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v
klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické populace léčené antidepresivy v
porovnání s tou, která dostávala placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc
nejsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti u pediatrické populace týkající se růstu, dospívání
a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou úzkostnou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou
zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty
Podávání escitalopramu má být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se zvýší
četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií je
třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě
sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI mají být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U
pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie (ve smyslu
hypoglykemie/hyperglykemie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních
antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, mají být
pacienti pečlivě sledováni, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že
se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je Cipralex předepisován, mohou být doprovázena
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto
musí dodržovat stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a mají být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především
na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich
stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud
se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat
sedět či stát v klidu. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U
pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, pravděpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu
(syndrom SIADH), byla při léčbě SSRI pozorována vzácně a zpravidla se upraví po ukončení léčby. U
pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo pacienti s
cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způsobit hyponatremii).
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. SSRI/SNRI
mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U pacientů užívajících SSRI se
doporučuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií nebo jiných
přípravků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, většina
tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin,
dipyridamol) a u pacientů se sklony ke krvácení.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako
jsou triptany (včetně sumatriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan, je zapotřebí opatrnosti.
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergně působícími léčivými
přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů jako agitovanost, tremor, myoklonus a
hypertermie může naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou při ukončování léčby časté, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů
léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na mnoha faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užívaná během léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a
pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku byly hlášeny nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až
střední intenzity, ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi vzácně
vyskytnout u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností se u pacientů s ischemickou chorobou srdeční doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a mají být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se během léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba má být přerušena a má
být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným komorovým úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s výslednou mydriázou. Tento
mydriatický účinek je potenciálně schopný zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek
zvýšení nitroočního tlaku a glaukom s uzavřeným komorovým úhlem, především u pacientů s
predispozicí. Escitalopram má být proto užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným
komorovým úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Tento přípravek obsahuje malé množství ethanolu (alkohol), méně než 100 mg v jedné dávce. Jedna
kapka obsahuje 4,7 mg ethanolu.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 ml, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčených SSRI v kombinaci s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi ukončením
léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními ireverzibilními IMAO je třeba zachovat
interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitoru
MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je
zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá být podáván pacientům
léčeným escitalopramem. Pokud je však tato kombinace nutná, použije se minimální dávkování
současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové
deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, hydroxyzin, mizolastin), kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky např. opioidy (včetně tramadolu), a
triptany (včetně sumatriptanu) může vést ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (tricyklická antidepresiva, SSRI),
neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin, bupropion a tramadol), je
zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Při kombinaci escitalopramu a perorálních antikoagulancií může dojít k ovlivnění jejich
antikoagulačního účinku. Pacienti užívající perorální antikoagulancia mají být při zahájení a ukončení
léčby escitalopramem pečlivě sledováni (viz bod 4.4). Současné podávání s nesteroidními
protizánětlivými přípravky (NSAIDs) může vést ke zvýšenému sklonu ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalemii/hypomagnesemii je zapotřebí
opatrnosti protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu S-DCT
(demethylovaný escitalopram) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému
CYP2C19) došlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo ke střednímu (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti
na výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu.
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném
podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymovým
systémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se
užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na CNS, které se metabolizují
převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být zapotřebí upravit dávkování
užívaných přípravků.
Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k
dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může také způsobit slabou inhibici CYP2C19. V případě
současného užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému
CYP2C19, se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Cipralex nemá být během těhotenství
užíván, pokud to není nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly Cipralex do pozdních stadií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, mají být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota,
obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Kojení se proto během léčby nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti mají být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinických
studiích kontrolovaných placebem nebo jako spontánní hlášení po uvedení přípravku na trh jsou
uvedeny níže podle třídy orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny vůči placebu. Četnosti jsou definovány
jako: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100, < 1/10); méně časté ( 1/1 000, < 1/100); vzácné ( 000, < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třídy orgánových
systémů Frekvence výskytu Nežádoucí účinek
Poruchy krve a
lymfatického systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému
Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy
Není známo Nepřiměřená sekrece
ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté
Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť
k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti
Méně časté
Snížení tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatremie, anorexiePsychiatrické poruchy
Časté
Úzkost, neklid, abnormální sny,
pokles libida
Ženy: anorgasmie
Méně časté
Bruxismus, agitovanost, nervozita,
záchvaty paniky, stav zmatenosti
Vzácné
Agresivita, depersonalizace, halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Bolest hlavy
Časté Insomnie, somnolence, závratě, parestezie, tremor
Méně časté
Poruchy chuti, poruchy spánku,
synkopa
Vzácné
Serotoninový syndrom
Není známo
Dyskineze, poruchy hybnosti,
křeče, psychomotorický neklid/akatizie
Poruchy oka Méně časté
Mydriáza, zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté
Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté
Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté
Průjem, zácpa, zvracení, sucho v ústech
Méně časté
Gastrointestinální krvácení
(včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a žlučových
cest
Není známo Hepatitida, abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Časté
Zvýšené pocení
Méně časté
Kopřivka, alopecie, exantém,
pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Muži: poruchy ejakulace, impotence
Méně časté
Ženy: metroragie, menoragie
Není známo Galaktorea
Muži: priapismus
Poporodní krváceníCelkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
1Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
2Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše – ukázaly zvýšené
riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) vede obvykle ke vzniku příznaků z vysazení.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy byly hlášeny
nejčastěji. Tyto příznaky jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní, avšak u
některých pacientů mohou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále
nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy. Fatální
případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina případů
zahrnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozmezí od 400 do 800 mg samotného
escitalopramu byly užity bez závažných symptomů.
Symptomy
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se vztahují především k
centrální nervové soustavě (od závratě, tremoru, agitovanosti až ke vzácným případům serotoninového
syndromu, křečím a kómatu), ke gastrointestinálnímu systému (nauzea/zvracení), ke kardiovaskulárnímu
systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a k poruchám rovnováhy
elektrolytů/tekutin (hypokalemie, hyponatremie).
Zvládání
Specifické antidotum není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit odpovídající
oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí. Výplach žaludku
je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sledovat srdeční a životně
důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N 06 AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s
1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1 a D2, adrenergních 1, 2, , histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 msec (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 msec (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v akutní léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně, následně náhodně rozděleno do dvou skupin. V jedné
skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie
trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostávali ve druhé fázi studie placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů léčených
escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkový skór na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v předchozí 16týdenní otevřené studii s 10 mg a
20 mg escitalopramu denně.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Absolutní biologickou dostupnost
escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalopram, přičemž
perorální kapky, roztok a tablety jsou považovány za bioekvivalentní.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakovaném podávání jsou střední
koncentrace demethylovaného metabolitu obvykle 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se také mohou podílet enzymy CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část užité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (> 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice
(AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz
bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s
normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů s poruchou funkce ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických
studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s potkany vykázaly escitalopram a
citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu, včetně kongestivního srdečního selhání.
Kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi než se systémovými
expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při hladinách nezpůsobujících žádný účinek
převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro escitalopram byla
pouze 3-4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Hodnoty AUC pro S-enantiomer
citalopramu byly 6-7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Toto zjištění
pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním
farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že
by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre - a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Propyl-gallát
Kyselina citronová
Ethanol 96% (V/V)
Hydroxid sodný
Čištěná voda
6.2 Inkompatibility
Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými
dalšími léčivými přípravky.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
Po prvním otevření musí být kapky spotřebovány do 8 týdnů.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Po prvním otevření uchovávejte lahvičku při teplotě do 25°C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
15 ml v hnědé lahvičce opatřené kapátkem (polyethylen) a dětským bezpečnostním uzávěrem
(polypropylen).
Velikost balení: 15 ml
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
H. Lundbeck A/S
Ottiliavej 2500 Valby
Dánsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
30/494/07-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 05.09.Datum posledního prodloužení registrace: 15.06.
10. DATUM REVIZE TEXTU
18. 05.
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
CIPRALEX 20 mg/ml perorální kapky, roztok
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jeden ml roztoku obsahuje:
escitalopramum 20 mg (ve formě escitaloprami oxalas 25,551 mg).
kapka obsahuje escitalopramum 1 mg.
Pomocné látky se známým účinkem: 1 kapka obsahuje 4,7 mg ethanolu.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Perorální kapky, roztok
Čirý, téměř bezbarvý až nažloutlý roztok hořké chuti.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Léčba depresivních epizod.
Léčba panické poruchy s nebo bez agorafobie.
Léčba sociální úzkostné poruchy (sociální fobie).
Léčba generalizované úzkostné poruchy.
Léčba obsedantně kompulzivní poruchy.
4.2 Dávkování a způsob podání
Bezpečnost dávky vyšší než 20 mg (20 kapek) denně nebyla prokázána.
Cipralex se užívá v jedné denní dávce společně s jídlem nebo bez jídla.
Cipralex perorální kapky, roztok může být mísen s vodou, pomerančovým nebo jablečným džusem.
Otočte lahvičku přímo dnem vzhůru. V případě, že kapky nezačnou kapat, lehce poklepte na dno pro
uvolnění kapek.
Depresivní epizody
Obvyklá dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je
možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
Antidepresivní účinek obvykle nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Po ústupu příznaků je pro upevnění
terapeutické odpovědi nutné pokračovat v léčbě po dobu nejméně 6 měsíců.
Panická porucha s nebo bez agorafobie
Doporučená úvodní dávka je 5 mg (5 kapek) denně během prvního týdne a poté se zvyšuje na 10 mg (kapek) denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na maximálně 20 mg
(20 kapek) denně.
Nejvyššího účinku je dosaženo přibližně po 3 měsících léčby. Léčba trvá několik měsíců.
Sociální úzkostná porucha
Obvyklá dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. K ústupu příznaků dochází obvykle během 2-4 týdnů.
Poté může být dávka v závislosti na individuální odpovědi pacienta snížena na 5 mg (5 kapek) denně nebo
zvýšena na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
Sociální úzkostná porucha je onemocnění s chronickým průběhem. Doporučená délka léčby k upevnění
terapeutické odpovědi je 12 týdnů. Dlouhodobá léčba respondérů byla hodnocena po dobu 6 měsíců a
může být individuálně zvážena pro prevenci relapsu onemocnění. Přínos léčby má být přehodnocován v
pravidelných intervalech.
Sociální úzkostná porucha je dobře definované diagnostické označení pro specifické onemocnění, které
nemá být zaměňováno s nadměrnou ostýchavostí. Farmakoterapie se doporučuje pouze tehdy, pokud
onemocnění podstatně omezuje pacienta v zaměstnání nebo společenském životě.
Význam farmakoterapie v porovnání s kognitivně-behaviorální terapií nebyl hodnocen. Farmakoterapie je
však součástí celkového léčebného přístupu k pacientovi.
Generalizovaná úzkostná porucha
Úvodní dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno
dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
Dlouhodobá léčba respondérů užívajících 20 mg (20 kapek) denně byla hodnocena po dobu nejméně měsíců. Přínos léčby a dávka mají být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Obsedantně kompulzivní porucha
Úvodní dávka je 10 mg (10 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno
dávku zvýšit na maximálně 20 mg (20 kapek) denně.
OCD patří mezi chronická onemocnění. Pacienti mají být léčeni dostatečně dlouhou dobu, aby se zajistilo,
že došlo k vymizení symptomů.
Přínos léčby a dávka mají být přehodnocovány v pravidelných intervalech (viz bod 5.1).
Starší pacienti (> 65 let)
Úvodní dávka je 5 mg (5 kapek) jednou denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na 10 mg (10 kapek) denně (viz bod 5.2).
Účinnost přípravku Cipralex v léčbě sociální úzkostné poruchy nebyla u starších pacientů zkoumána.
Pediatrická populace
Cipralex nemá být používán k léčbě dětí a dospívajících do 18 let (viz bod 4.4).
Snížená funkce ledvin
Dávkování u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat. U
pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CLCR do 30 ml/min) je zapotřebí zvýšené opatrnosti (viz bod
5.2).
Snížená funkce jater
Pacienti s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater mají užívat úvodní dávku 5 mg (5 kapek) denně
po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit
až na 10 mg (10 kapek) denně. Opatrnost a obzvláště opatrná titrace dávky jsou nezbytné u pacientů s
těžkou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).
Pomalí metabolizátoři CYP2CU pacientů, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19, se
doporučuje úvodní dávka 5 mg (5 kapek) denně po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na
individuální odpovědi pacienta je možno dávku zvýšit na 10 mg (10 kapek) denně (viz bod 5.2).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Je třeba se vyvarovat náhlého vysazení přípravku. Při ukončování léčby escitalopramem má být dávka
postupně snižována během nejméně 1-2 týdnů, aby se snížilo riziko příznaků z vysazení (viz bod 4.4 a
4.8). Pokud se během snižování dávky nebo po ukončení léčby vyskytnou obtížně snesitelné příznaky,
může být zvážen návrat k předchozí předepsané dávce. Následně může lékař pokračovat ve snižování
dávky, které má ale probíhat mnohem pomaleji.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Současná léčba neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy (inhibitory MAO) je
kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového syndromu doprovázeného agitovaností,
tremorem, hypertermií apod. (viz bod 4.5).
Kombinace escitalopramu a reverzibilních inhibitorů MAO-A (např. moklobemid) nebo reverzibilního
neselektivního inhibitoru MAO linezolidu je kontraindikována z důvodu rizika vzniku serotoninového
syndromu (viz bod 4.5).
Escitalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo se
syndromem vrozeného dlouhého QT intervalu.
Je kontraindikováno současné užívání escitalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Následující zvláštní upozornění a opatření se vztahují na celou terapeutickou skupinu SSRI (selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Použití u pediatrické populace
Cipralex nemá být používán k terapii pediatrické populace. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly v
klinických studiích mnohem častěji pozorovány u pediatrické populace léčené antidepresivy v
porovnání s tou, která dostávala placebo. Nicméně jestliže je na základě klinické potřeby přesto
rozhodnuto o léčbě, pacient má být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc
nejsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti u pediatrické populace týkající se růstu, dospívání
a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou úzkostnou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou
zvýraznit symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke
snížení pravděpodobnosti výskytu anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).
Záchvaty
Podávání escitalopramu má být ukončeno, pokud se u pacienta objeví záchvaty poprvé nebo se zvýší
četnost záchvatů (u pacientů s předchozí diagnózou epilepsie). U pacientů s nestabilní epilepsií je
třeba se vyhnout podávání přípravků SSRI a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě
sledováni.
Mánie
Přípravky SSRI mají být používány s opatrností u pacientů s anamnézou mánie/hypománie. U
pacientů, kteří vstoupí do manické fáze, je nutno přípravky SSRI vysadit.
Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravky SSRI narušit kontrolu glykemie (ve smyslu
hypoglykemie/hyperglykemie). Může být zapotřebí upravit dávkování inzulinu nebo perorálních
antidiabetik.
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Toto riziko přetrvává, dokud nedojde k významné remisi.
Jelikož se zlepšení stavu nemusí projevit během několika prvních nebo i více týdnů léčby, mají být
pacienti pečlivě sledováni, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že
se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.
Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je Cipralex předepisován, mohou být doprovázena
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto
musí dodržovat stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě pacientů s depresivní poruchou.
Pacienti, kteří mají v anamnéze výskyt příhod souvisejících se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují
významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných
myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a mají být během léčby pečlivě sledováni. Meta-analýza
placebem kontrolovaných klinických studií prováděných u dospělých trpících psychiatrickými
poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých
dospělých do 25 let léčených antidepresivy.
Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, mají být během léčby pečlivě sledováni, a to především
na začátku léčby a po změně dávkování.
Pacienti (a jejich ošetřovatelé) mají být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich
stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud
se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Akatizie/psychomotorický neklid
Léčba SSRI/SNRI může být doprovázena rozvojem akatizie, charakterizované subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou pohybu, často spojenými s neschopností zůstat
sedět či stát v klidu. Pravděpodobnost výskytu je nejvyšší během prvních několika týdnů léčby. U
pacientů s těmito příznaky může být zvýšení dávky škodlivé.
Hyponatremie
Hyponatremie, pravděpodobně způsobená nepřiměřeným uvolňováním antidiuretického hormonu
(syndrom SIADH), byla při léčbě SSRI pozorována vzácně a zpravidla se upraví po ukončení léčby. U
pacientů se zvýšeným rizikem hyponatremie je zapotřebí opatrnosti (starší pacienti nebo pacienti s
cirhózou nebo při současné léčbě s přípravky, které mohou způsobit hyponatremii).
Krvácení
Při léčbě SSRI byly hlášeny případy podkožního krvácení jako je ekchymóza a purpura. SSRI/SNRI
mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8). U pacientů užívajících SSRI se
doporučuje opatrnost, zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií nebo jiných
přípravků ovlivňujících funkci krevních destiček (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, většina
tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika (NSAID), tiklopidin,
dipyridamol) a u pacientů se sklony ke krvácení.
ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené, a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.
Serotoninový syndrom
Pokud se escitalopram podává současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako
jsou triptany (včetně sumatriptanu), opioidy (včetně tramadolu) a tryptofan, je zapotřebí opatrnosti.
Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících SSRI současně se serotonergně působícími léčivými
přípravky hlášen serotoninový syndrom. Kombinace symptomů jako agitovanost, tremor, myoklonus a
hypertermie může naznačovat rozvoj serotoninového syndromu. V takovém případě musí být léčba
SSRI a serotonergními přípravky neprodleně přerušena a zahájena symptomatická léčba.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit riziko výskytu nežádoucích reakcí (viz bod 4.5).
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Příznaky z vysazení jsou při ukončování léčby časté, obzvláště pokud je ukončení náhlé (viz bod 4.8).
V klinických studiích se vyskytovaly nežádoucí účinky během ukončování léčby u 25 % pacientů
léčených escitalopramem a u 15 % pacientů užívajících placebo.
Riziko výskytu příznaků z vysazení závisí na mnoha faktorech, k nimž patří délka léčby, dávka
užívaná během léčby a rychlost snižování dávky. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a
pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů), agitovanost nebo
úzkost, nauzea a/nebo zvracení, tremor, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem, palpitace, emoční
labilita, podrážděnost a poruchy zraku byly hlášeny nejčastěji. Tyto symptomy jsou obvykle mírné až
střední intenzity, ale u některých pacientů může být jejich intenzita závažná.
Příznaky se obvykle objevují během prvních dnů po ukončení léčby, ale mohou se též velmi vzácně
vyskytnout u pacientů, kteří zapomněli užít předepsanou dávku.
Příznaky obvykle spontánně odezní během dvou týdnů, ale u některých pacientů mohou přetrvávat
delší dobu (2-3 měsíce či déle). Při ukončování léčby se proto doporučuje vysazovat escitalopram
postupným snižováním dávky během několika týdnů nebo měsíců, dle individuální potřeby pacienta
(viz bod 4.2 „Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby”).
Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.
Ischemická choroba srdeční
Z důvodu omezených zkušeností se u pacientů s ischemickou chorobou srdeční doporučuje zvýšená
opatrnost (viz bod 5.3).
Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že escitalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).
Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.
Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie nebo hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a mají být upraveny před zahájením léčby escitalopramem.
U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním se má před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.
Pokud se během léčby escitalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba má být přerušena a má
být provedeno EKG vyšetření.
Glaukom s uzavřeným komorovým úhlem
SSRI včetně escitalopramu mohou mít vliv na velikost pupily s výslednou mydriázou. Tento
mydriatický účinek je potenciálně schopný zúžit oční komorový úhel, což může mít za následek
zvýšení nitroočního tlaku a glaukom s uzavřeným komorovým úhlem, především u pacientů s
predispozicí. Escitalopram má být proto užíván s opatrností u pacientů s glaukomem s uzavřeným
komorovým úhlem nebo s glaukomem v anamnéze.
Pomocné látky
Tento přípravek obsahuje malé množství ethanolu (alkohol), méně než 100 mg v jedné dávce. Jedna
kapka obsahuje 4,7 mg ethanolu.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v 1 ml, to znamená, že je v
podstatě „bez sodíku“.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakodynamické interakce
Kontraindikované kombinace:
Ireverzibilní neselektivní inhibitory MAO
Byly hlášeny závažné nežádoucí účinky u pacientů léčených SSRI v kombinaci s ireverzibilními
neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), a to i v případě následné léčby inhibitory
monoaminooxidázy po předchozí nedávno ukončené léčbě SSRI (viz bod 4.3). V některých případech
došlo ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.8).
Escitalopram je kontraindikován v kombinaci s neselektivními ireverzibilními IMAO. Léčba
escitalopramem může být zahájena 14 dní po ukončení léčby ireverzibilními IMAO. Mezi ukončením
léčby escitalopramem a začátkem léčby neselektivními ireverzibilními IMAO je třeba zachovat
interval alespoň 7 dní.
Reverzibilní selektivní inhibitor MAO-A (moklobemid)
Vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu je kontraindikováno současné užívání inhibitoru
MAO-A (moklobemid) a escitalopramu (viz bod 4.3). Pokud je však taková kombinace nutná, je
zapotřebí zahájit léčbu nejnižší doporučenou dávkou a pečlivě sledovat pacienta.
Reverzibilní neselektivní inhibitor MAO (linezolid)
Antibiotikum linezolid je reverzibilní neselektivní inhibitor MAO a nemá být podáván pacientům
léčeným escitalopramem. Pokud je však tato kombinace nutná, použije se minimální dávkování
současně s pečlivým sledováním pacienta (viz bod 4.3).
Ireverzibilní selektivní inhibitor MAO-B (selegilin)
Při současné léčbě s ireverzibilním inhibitorem MAO-B selegilinem je zapotřebí zvýšené opatrnosti
vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu. Dávky selegilinu nepřesahující 10 mg denně byly
bezpečně užívány s racemickým citalopramem.
Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi escitalopramem a jinými léčivými přípravky,
které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek escitalopramu a těchto léčivých
přípravků nelze vyloučit. Proto je současné podávání escitalopramu a léčivých přípravků, které
prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. fenothiazinové
deriváty, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např.
sparfloxacin, moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, hydroxyzin, mizolastin), kontraindikováno.
Kombinace vyžadující zvláštní pozornost
Serotonergně působící léčivé přípravky
Současné podávání se serotonergně působícími léčivými přípravky např. opioidy (včetně tramadolu), a
triptany (včetně sumatriptanu) může vést ke vzniku serotoninového syndromu (viz bod 4.4).
Léčivé přípravky snižující práh pro vznik záchvatů
SSRI mohou snižovat práh pro vznik záchvatů. Při současném užívání s léčivými přípravky, které také
mohou snižovat práh pro vznik záchvatů (např. antidepresiva (tricyklická antidepresiva, SSRI),
neuroleptika (fenothiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin, bupropion a tramadol), je
zapotřebí zvýšené opatrnosti.
Lithium, tryptofan
Byly hlášeny případy zvýšení účinku SSRI při současném užívání s lithiem nebo tryptofanem, proto
musí současné podávání SSRI s těmito přípravky probíhat za zvýšené opatrnosti.
Třezalka tečkovaná
Současné užívání SSRI a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) může zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz bod 4.4).
Krvácení
Při kombinaci escitalopramu a perorálních antikoagulancií může dojít k ovlivnění jejich
antikoagulačního účinku. Pacienti užívající perorální antikoagulancia mají být při zahájení a ukončení
léčby escitalopramem pečlivě sledováni (viz bod 4.4). Současné podávání s nesteroidními
protizánětlivými přípravky (NSAIDs) může vést ke zvýšenému sklonu ke krvácení (viz bod 4.4).
Alkohol
Při současném požití alkoholu a escitalopramu se nepředpokládají farmakodynamické ani
farmakokinetické interakce. Avšak podobně jako při užívání jiných psychofarmak se nedoporučuje
požívat alkohol během léčby.
Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Při současném podávání léčivých přípravků vyvolávajících hypokalemii/hypomagnesemii je zapotřebí
opatrnosti protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).
Farmakokinetické interakce
Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku escitalopramu
Metabolismus escitalopramu je zprostředkován především systémem CYP2C19, menší měrou se
mohou též podílet systémy CYP3A4 a CYP2D6. Biotransformace hlavního metabolitu S-DCT
(demethylovaný escitalopram) je pravděpodobně částečně katalyzována systémem CYP2D6.
Při současném podávání escitalopramu a omeprazolu v dávce 30 mg denně (inhibitor systému
CYP2C19) došlo ke střednímu (přibližně 50%) zvýšení plazmatických koncentrací escitalopramu.
Současné podávání escitalopramu s cimetidinem v dávce 400 mg dvakrát denně (středně silný
enzymatický inhibitor) vedlo ke střednímu (přibližně 70%) zvýšení plazmatických koncentrací
escitalopramu. Při podávání escitalopramu v kombinaci s cimetidinem se doporučuje opatrnost. Může
být nutné upravení dávky.
Při současném podávání s inhibitory systému CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol,
fluvoxamin, lansoprazol a tiklopidin) nebo s cimetidinem se proto doporučuje opatrnost. V závislosti
na výskytu nežádoucích účinků během konkomitantní léčby může být nezbytné snížení dávky
escitalopramu.
Vliv escitalopramu na farmakokinetiku jiných léčivých přípravků
Escitalopram je inhibitor enzymového systému CYP2D6. Doporučuje se opatrnost při současném
podávání escitalopramu s léčivými přípravky, které jsou metabolizovány převážně tímto enzymovým
systémem a které mají úzký terapeutický index, např. flekainid, propafenon, metoprolol (pokud se
užívá při srdečním selhání) nebo s některými přípravky působícími na CNS, které se metabolizují
převážně systémem CYP2D6, např. antidepresiva jako je desipramin, klomipramin a nortriptylin nebo
antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být zapotřebí upravit dávkování
užívaných přípravků.
Při současném podávání s desipraminem nebo metoprololem došlo v obou případech k
dvojnásobnému zvýšení plazmatických hladin těchto dvou substrátů CYP2D6.
Studie in vitro prokázaly, že escitalopram může také způsobit slabou inhibici CYP2C19. V případě
současného užívání léčivých přípravků, které jsou metabolizovány prostřednictvím systému
CYP2C19, se doporučuje opatrnost.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje s užíváním escitalopramu v těhotenství jsou pouze omezené.
Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Cipralex nemá být během těhotenství
užíván, pokud to není nezbytně nutné a pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.
Novorozenci matek, které užívaly Cipralex do pozdních stadií těhotenství a obzvláště v posledním
trimestru, mají být pečlivě sledováni. Je nutné se vyvarovat náhlého ukončení léčby během
těhotenství.
U novorozenců, jejichž matky užívaly SSRI/SNRI do pozdních stadií těhotenství, se mohou
vyskytnout následující příznaky: respirační tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty, nestabilní tělesná teplota,
obtíže s krmením, zvracení, hypoglykemie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, tremor, nervozita,
podrážděnost, letargie, neutišitelný pláč, somnolence a poruchy spánku. Tyto symptomy mohou být
způsobeny serotonergními účinky nebo se jedná o příznaky z vysazení. Ve většině případů se tyto
komplikace vyskytnou okamžitě nebo brzy (do 24 hodin) po porodu.
Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stadiu
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na těhotenství.
Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).
Kojení
Předpokládá se, že se escitalopram vylučuje do mateřského mléka.
Kojení se proto během léčby nedoporučuje.
Fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Ačkoli nebyl prokázán vliv escitalopramu na duševní funkce nebo na psychomotorické schopnosti, je
třeba vzít v úvahu, že kterékoli psychofarmakum může ovlivnit schopnost úsudku a obvyklých
dovedností. Pacienti mají být upozorněni na možné ovlivnění schopnosti řídit a obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky se objevují nejčastěji během prvního nebo druhého týdne léčby a jejich intenzita a
frekvence se zpravidla v průběhu léčby snižuje.
Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Nežádoucí účinky známé pro skupinu SSRI a hlášené také po podávání escitalopramu v klinických
studiích kontrolovaných placebem nebo jako spontánní hlášení po uvedení přípravku na trh jsou
uvedeny níže podle třídy orgánových systémů a četnosti výskytu.
Četnosti jsou převzaty z klinických studií a nejsou upraveny vůči placebu. Četnosti jsou definovány
jako: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100, < 1/10); méně časté ( 1/1 000, < 1/100); vzácné ( 000, < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů nelze určit).
Třídy orgánových
systémů Frekvence výskytu Nežádoucí účinek
Poruchy krve a
lymfatického systému
Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému
Vzácné Anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy
Není známo Nepřiměřená sekrece
ADH
Poruchy metabolismu a
výživy
Časté
Snížená chuť k jídlu, zvýšená chuť
k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti
Méně časté
Snížení tělesné hmotnosti
Není známo Hyponatremie, anorexiePsychiatrické poruchy
Časté
Úzkost, neklid, abnormální sny,
pokles libida
Ženy: anorgasmie
Méně časté
Bruxismus, agitovanost, nervozita,
záchvaty paniky, stav zmatenosti
Vzácné
Agresivita, depersonalizace, halucinace
Není známo Mánie, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému
Velmi časté Bolest hlavy
Časté Insomnie, somnolence, závratě, parestezie, tremor
Méně časté
Poruchy chuti, poruchy spánku,
synkopa
Vzácné
Serotoninový syndrom
Není známo
Dyskineze, poruchy hybnosti,
křeče, psychomotorický neklid/akatizie
Poruchy oka Méně časté
Mydriáza, zrakové poruchy
Poruchy ucha a labyrintu Méně časté
Tinitus
Srdeční poruchy Méně časté
Tachykardie
Vzácné Bradykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu, ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Sinusitida, zívání
Méně časté Epistaxe
Gastrointestinální poruchy Velmi časté Nauzea
Časté
Průjem, zácpa, zvracení, sucho v ústech
Méně časté
Gastrointestinální krvácení
(včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a žlučových
cest
Není známo Hepatitida, abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Časté
Zvýšené pocení
Méně časté
Kopřivka, alopecie, exantém,
pruritus
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Časté Artralgie, myalgie
Poruchy ledvin a močových
cest
Není známo Retence moči
Poruchy reprodukčního
systému a prsu
Časté Muži: poruchy ejakulace, impotence
Méně časté
Ženy: metroragie, menoragie
Není známo Galaktorea
Muži: priapismus
Poporodní krváceníCelkové poruchy a reakce v
místě aplikace
Časté Únava, pyrexie
Méně časté Edém
1Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny pro celou terapeutickou skupinu SSRI.
2Během užívání escitalopramu nebo záhy po přerušení léčby byly hlášeny případy sebevražedných
myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).
3Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).
Prodloužení QT intervalu
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu či jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).
Účinky terapeutické skupiny
Epidemiologické studie – provedené především u pacientů ve věku 50 let a výše – ukázaly zvýšené
riziko fraktur kostí u těch pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
(SSRI) nebo tricyklická (TCA) antidepresiva. Mechanismus vzniku tohoto rizika není znám.
Příznaky z vysazení doprovázející ukončení léčby
Ukončení léčby SSRI/SNRI (zejména je-li náhlé) vede obvykle ke vzniku příznaků z vysazení.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie a pocitů elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně
insomnie a živých snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, tremor, zmatenost,
pocení, bolest hlavy, průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a zrakové poruchy byly hlášeny
nejčastěji. Tyto příznaky jsou obvykle mírné až střední intenzity a spontánně odezní, avšak u
některých pacientů mohou být závažné a/nebo trvat delší dobu. Není-li již léčba escitalopramem dále
nutná, doporučuje se její ukončování postupným snižováním dávky (viz bod 4.2 a 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
4.9 Předávkování
Toxicita
Klinické údaje o předávkování escitalopramem jsou omezené a v mnoha případech zahrnují současné
předávkování jinými přípravky. Ve většině případů byly hlášeny mírné nebo žádné symptomy. Fatální
případy předávkování escitalopramem byly pro samotný escitalopram hlášeny vzácně; většina případů
zahrnovala předávkování souběžnou medikací. Dávky v rozmezí od 400 do 800 mg samotného
escitalopramu byly užity bez závažných symptomů.
Symptomy
Symptomy pozorované při předávkování escitalopramem zahrnují příznaky, které se vztahují především k
centrální nervové soustavě (od závratě, tremoru, agitovanosti až ke vzácným případům serotoninového
syndromu, křečím a kómatu), ke gastrointestinálnímu systému (nauzea/zvracení), ke kardiovaskulárnímu
systému (hypotenze, tachykardie, prodloužení intervalu QT a arytmie) a k poruchám rovnováhy
elektrolytů/tekutin (hypokalemie, hyponatremie).
Zvládání
Specifické antidotum není k dispozici. Je nutno zajistit a udržet volné dýchací cesty, zajistit odpovídající
oxygenaci a respirační funkce. Je třeba zvážit výplach žaludku a podání aktivního uhlí. Výplach žaludku
je nutno provést co nejdříve po zjištěném perorálním požití. Doporučuje se sledovat srdeční a životně
důležité funkce a zavést obecná symptomatická podpůrná opatření.
U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradykardií, u pacientů, kteří současně užívají léky, které
prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce jater, se
v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC skupina: N 06 AB
Mechanismus účinku
Escitalopram je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) s vysokou afinitou k
primárnímu vazebnému místu. Váže se také na alosterické místo serotoninového transportéru s
1000krát nižší afinitou.
Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k řadě receptorů včetně 5-HT1A, 5-HT2,
dopaminových D1 a D2, adrenergních 1, 2, , histaminových H1, cholinergních muskarinových,
benzodiazepinových a opioidních receptorů.
Inhibice zpětného vychytávání 5-HT je pravděpodobně mechanismem, který objasňuje
farmakologické a klinické účinky escitalopramu.
Farmakodynamické účinky
Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna proti
počáteční hodnotě QTc (měřená s korekcí dle Fridericia) 4,3 msec (90% CI: 2,2; 6,4) při dávce mg/den a 10,7 msec (90% CI: 8,6; 12,8) při supraterapeutické dávce 30 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5,
4.8 a 4.9).
Klinická účinnost
Depresivní epizody
Účinnost escitalopramu v akutní léčbě depresivních epizod byla prokázána ve třech ze čtyř dvojitě
zaslepených, placebem kontrolovaných krátkodobých (8 týdnů) studiích. Ve studii dlouhodobé
prevence relapsu bylo 274 pacientů, kteří reagovali na léčbu v úvodní 8týdenní otevřené fázi studie s
escitalopramem v dávce 10 nebo 20 mg denně, následně náhodně rozděleno do dvou skupin. V jedné
skupině léčba pokračovala escitalopramem ve stejné dávce, ve druhé placebem. Druhá fáze studie
trvala 36 týdnů. Relaps onemocnění nastal u pacientů léčených v průběhu celé studie escitalopramem
významně později ve srovnání s pacienty, kteří dostávali ve druhé fázi studie placebo.
Sociální úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu byla potvrzena ve třech krátkodobých (12 týdnů) studiích a v dlouhodobé
studii (6 měsíců) prevence relapsu onemocnění. Účinnost byla rovněž prokázána ve studii (24 týdnů)
prováděné za účelem nalezení optimální dávky escitalopramu (5, 10 a 20 mg).
Generalizovaná úzkostná porucha
Účinnost escitalopramu v dávkách 10 a 20 mg denně byla prokázána ve čtyřech ze čtyř placebem
kontrolovaných studiích.
Data shromážděná ze tří studií s podobným uspořádáním, zahrnující 421 pacientů léčených
escitalopramem a 419 pacientů užívajících placebo prokázala 47,5 % a 28,9 % respondérů a 37,1 % a
20,8 % remitérů. Setrvalý účinek byl pozorován od prvního týdne.
Zachování účinnosti escitalopramu v dávce 20 mg denně bylo prokázáno v randomizované 24 až
76týdenní studii u 373 pacientů, kteří reagovali na léčbu během úvodní 12týdenní otevřené fáze studie.
Obsedantně kompulzivní porucha
V randomizované dvojitě zaslepené studii s 20 mg escitalopramu denně se celkový skór na škále Y-
BOCS po 12 týdnech odlišoval od placeba. Po 24 týdnech byl účinek 10 mg i 20 mg escitalopramu
denně významně lepší ve srovnání s placebem.
Prevence relapsu byla prokázána v randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované
24týdenní studii u pacientů, kteří reagovali na léčbu v předchozí 16týdenní otevřené studii s 10 mg a
20 mg escitalopramu denně.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Absorpce je téměř úplná a nezávislá na příjmu potravy. (Střední doba k dosažení maximální
koncentrace (Tmax) je 4 hodiny po opakovaném podávání). Absolutní biologickou dostupnost
escitalopramu lze očekávat kolem 80 %, podobně jako je tomu pro racemický citalopram, přičemž
perorální kapky, roztok a tablety jsou považovány za bioekvivalentní.
Distribuce
Zdánlivý distribuční objem (Vd,β/F) po perorálním podání je přibližně 12-26 l/kg. Escitalopram a jeho
hlavní metabolity se na plazmatické bílkoviny váží z méně než 80 %.
Biotransformace
Escitalopram se metabolizuje v játrech na demethylované a didemethylované metabolity. Oba jsou
farmakologicky účinné. Alternativně probíhá oxidace dusíku na N-oxid. Vlastní účinná látka i její
metabolity se částečně vylučují ve formě glukuronidů. Po opakovaném podávání jsou střední
koncentrace demethylovaného metabolitu obvykle 28-31 % a didemethylovaného < 5 % koncentrace
escitalopramu. Biotransformace escitalopramu na demethylovaný metabolit je zprostředkována
systémem CYP2C19. Do určité míry se také mohou podílet enzymy CYP3A4 a CYP2D6.
Eliminace
Eliminační poločas po opakované dávce (t1/2) dosahuje hodnoty zhruba 30 hodin, perorální
plazmatická clearance (Cloral) hodnoty zhruba 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas
vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry (metabolicky) a ledvinami, přičemž
větší část užité dávky se vyloučí močí ve formě metabolitů.
Linearita
Farmakokinetika je lineární. Ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1 týdne. Při
podávání denní dávky 10 mg dosahuje plazmatická hladina průměrné hodnoty 50 nmol/l, s rozmezím
20-125 nmol/l.
Starší pacienti (> 65 let)
Escitalopram se u starších pacientů eliminuje pomaleji ve srovnání s mladšími. Systémová expozice
(AUC) je zhruba o 50 % vyšší u starších pacientů ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky (viz
bod 4.2).
Snížená funkce jater
U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater (stupeň A a B podle klasifikace Child-
Pugh) byl eliminační poločas přibližně dvakrát delší a expozice přibližně o 60 % vyšší oproti osobám s
normální funkcí jater (viz bod 4.2).
Snížená funkce ledvin
U racemického citalopramu byl u pacientů s poruchou funkce ledvin (CLCR 10-53 ml/min) zjištěn delší
biologický poločas a mírné prodloužení expozice. Plazmatické koncentrace metabolitů nebyly
zjišťovány, ale mohou být zvýšené (viz bod 4.2).
Polymorfismus
U pomalých metabolizátorů CYP2C19 dosahuje plazmatická koncentrace escitalopramu dvojnásobné
výše ve srovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů CYP2D6 nebyla pozorována
významná změna expozice (viz bod 4.2).
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Vzhledem k tomu, že překlenovací toxikokinetické a toxikologické studie s escitalopramem a
citalopramem u potkanů prokázaly podobný profil, nebyla prováděna úplná obvyklá série neklinických
studií. Proto mohou být všechny údaje o citalopramu použity pro escitalopram.
Ve srovnávacích několikatýdenních toxikologických studiích s potkany vykázaly escitalopram a
citalopram v obecně toxických dávkách kardiotoxicitu, včetně kongestivního srdečního selhání.
Kardiotoxicita souvisí spíše s maximálními plazmatickými koncentracemi než se systémovými
expozicemi (AUC). Maximální plazmatické koncentrace při hladinách nezpůsobujících žádný účinek
převyšovaly 8krát hodnoty dosahované při klinickém použití, zatímco AUC pro escitalopram byla
pouze 3-4krát vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Hodnoty AUC pro S-enantiomer
citalopramu byly 6-7x vyšší než expozice dosahovaná při klinickém použití. Toto zjištění
pravděpodobně vysvětluje zvýšený vliv biogenních aminů, tj. sekundárně k primárním
farmakologickým účinkům způsobujícím hemodynamické účinky ve smyslu snížení průtoku
koronárními cévami a ischemii. Přesný mechanismus kardiotoxicity u potkanů však není znám.
Klinické zkušenosti s citalopramem a zkušenosti z klinických studií s escitalopramem nenaznačují, že
by uvedená zjištění měla vliv na klinické užití.
Po dlouhodobém podávání escitalopramu a citalopramu potkanům byl v některých tkáních (plíce,
nadvarlata, játra) pozorován zvýšený obsah fosfolipidů. Nálezy v nadvarlatech a játrech byly
zaznamenány při expozicích podobných expozicím u člověka. Tento účinek je reverzibilní po
ukončení podávání. Akumulace fosfolipidů (fosfolipidóza) byla u zvířat pozorována při podávání
mnoha léčiv typu amfifilních kationtů. Není známo, zda je tento jev významný pro člověka.
V toxikologické studii zaměřené na sledování vlivu na vývoj plodu u potkanů byly pozorovány
embryotoxické účinky (snížená hmotnost plodu a reverzibilní zpoždění osifikace kostí) při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty dosahované při klinickém použití. Nebyl zaznamenán zvýšený výskyt
malformací. Pre - a postnatální studie prokázaly snížené přežívání v období laktace při hodnotách
AUC přesahujících hodnoty při klinickém použití.
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při vyšších hladinách, než je při expozici u lidí. Pro
escitalopram nejsou k dispozici žádná data ze studií na zvířatech týkající se této problematiky.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Propyl-gallát
Kyselina citronová
Ethanol 96% (V/V)
Hydroxid sodný
Čištěná voda
6.2 Inkompatibility
Studie kompatibility nejsou k dispozici, a proto tento léčivý přípravek nesmí být mísen s žádnými
dalšími léčivými přípravky.
6.3 Doba použitelnosti
roky.
Po prvním otevření musí být kapky spotřebovány do 8 týdnů.
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Po prvním otevření uchovávejte lahvičku při teplotě do 25°C.
6.5 Druh obalu a obsah balení
15 ml v hnědé lahvičce opatřené kapátkem (polyethylen) a dětským bezpečnostním uzávěrem
(polypropylen).
Velikost balení: 15 ml
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Žádné zvláštní požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
H. Lundbeck A/S
Ottiliavej 2500 Valby
Dánsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
30/494/07-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 05.09.Datum posledního prodloužení registrace: 15.06.
10. DATUM REVIZE TEXTU
18. 05.
Více o léku Cipralex
Cipralex souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Cipralex
Ostatní nejvíce nakupují
