Stránka 1 z
Sp. zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace prášek k inhalaci
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náustek) obsahuje: budesonidum
160 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 4,5 mikrogramu/inhalace.
Jedna odměřená dávka obsahuje: budesonidum 200 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras
dihydricus 6 mikrogramů/inhalace.
Pomocná látka se známým účinkem
Monohydrát laktosy 730 mikrogramů v jedné podané dávce.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Prášek k inhalaci.
Bílý prášek.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Astma
Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace je indikován u dospělých a
dospívajících od 12 let k pravidelné léčbě pacientů s astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované
léčby (inhalační kortikosteroid a dlouhodobě působící β2-sympatomimetikum), tj.:
- pacienti, kteří nejsou adekvátně kontrolováni inhalačními kortikosteroidy a „podle potřeby“
podávanými krátkodobě působícími β2-sympatomimetiky.
nebo
sympatomimetika.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramů/inhalace je indikován k symptomatické léčbě
dospělých pacientů od 18 let s chronickou obstrukční plicní nemocí s usilovnou vitální kapacitou za jednu
sekundu (FEV1) 70 % normální předpovědní hodnoty (po bronchodilataci) a s anamnézou exacerbace
bez ohledu na pravidelnou bronchodilatační léčbu (viz též bod 4.4).
Stránka 2 z
4.2 Dávkování a způsob podání
Cesta podání: inhalační podání.
Dávkování
Astma
Symbicort Turbuhaler není určen pro zahajovací léčbu astmatu. Dávkování složek přípravku Symbicort
Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Toto je nutné mít na paměti
v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje, ale i v době, kdy dochází k nastavení
udržovací dávky. Pokud léčba pacienta vyžaduje kombinaci dávek jinou, než jsou tyto dostupné
v kombinovaném inhalátoru, je třeba předepsat vhodné dávky β2-sympatomimetika a/nebo
kortikosteroidu v jednotlivých inhalátorech.
Dávka přípravku má být titrována na nejnižší možnou dávku, při které je zachována účinná kontrola
symptomů onemocnění. Lékař má pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku Symbicort
Turbuhaler bylo stále optimální. Pokud je astma dlouhodobě kontrolováno i nejnižší doporučenou dávkou
přípravku, lze v dalším kroku uvažovat o podávání samotného inhalačního kortikosteroidu.
Symbicort Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů:
A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je podáván
pravidelně jako udržovací léčba se zvláštním bronchodilatans s rychlým nástupem účinku jako
úlevová léčba.
B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je
podáván pravidelně jako udržovací léčba a dle potřeby podle vývoje symptomů.
A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler
Pacienti mají být poučeni, aby měli úlevovou medikaci, tj. bronchodilatans s rychlým nástupem účinku
vždy k dispozici.
Doporučené dávkování:
Dospělí (od 18 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně. U některých pacientů může být vhodnější
dávkování až maximálně 4 inhalace dvakrát denně.
Dospívající (12 až 17 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně.
V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně, je při
titraci dávky na nejnižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání přípravku Symbicort Turbuhaler
jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, že dlouhodobě působící bronchodilatans
v kombinaci s inhalačním kortikosteroidem je žádoucí k udržení kontroly astmatu.
Zvýšená spotřeba krátkodobě působícího bronchodilatans ukazuje na zhoršení kontroly astmatu a má být
doprovázena přehodnocením léčby.
Děti (6 let a starší): Pro děti od 6 do 11 let je dostupná nižší síla přípravku (Symbicort Turbuhaler
80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace).
Děti do 6 let: Vzhledem k omezenému množství dat se nedoporučuje podávat Symbicort Turbuhaler
dětem do 6 let.
Stránka 3 z
B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler
Pacienti užívají denně udržovací dávku přípravku Symbicort Turbuhaler a dále Symbicort Turbuhaler dle
potřeby podle vývoje symptomů. Pacienti mají být poučeni, aby měli pro úlevové užití Symbicort
Turbuhaler vždy k dispozici.
Použití léčivého přípravku Symbicort Turbuhaler k prevenci bronchokonstrikce indukované alergeny či
fyzickou zátěží u pacientů, kteří používají přípravek Symbicort Turbuhaler jako úlevovou léčbu, má lékař
diskutovat s pacientem; doporučené použití musí vzít v úvahu frekvenci potřeby. V případě časté potřeby
bronchodilatace bez odpovídající potřeby navýšení dávky inhalačních kortikosteroidů, je nutné použít
alternativní úlevovou léčbu.
Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být zvažována především u pacientů:
• s neadekvátní kontrolou astmatu, kteří často používají úlevovou léčbu.
• u kterých vyžadovala exacerbace astmatu v minulosti lékařský zásah.
Pacienti, kteří často používají vyšší počet dávek přípravku Symbicort Turbuhaler dle potřeby, mají být
pečlivě sledováni pro možnost rozvoje nežádoucích účinků závislých na dávce.
Doporučené dávkování:
Dospělí a dospívající (od 12 let): Doporučená udržovací dávka je 2 inhalace denně, tj. jedna inhalace ráno
a jedna inhalace večer, nebo 2 inhalace ráno či večer. Pro některé pacienty může být vhodná udržovací
dávka 2 inhalace dvakrát denně. Při zhoršení má pacient inhalovat další 1 dávku dle potřeby. Pokud
symptomy přetrvávají i po několika minutách po podání, je třeba inhalovat další dávku. Nedoporučuje se
inhalovat více než 6 dávek najednou.
Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den, ale po omezenou dobu lze připustit i 12 inhalací
za den. Pacienti, kteří užívají více než 8 inhalací za den, mají být poučeni, že v tomto případě je nutné,
aby vyhledali ošetřujícího lékaře. Lékař má zhodnotit stávající léčbu astmatu a znovu nastavit udržovací
léčbu.
Děti (do 12 let): Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler není doporučena pro děti.
Chronická obstrukční plicní nemoc
Doporučené dávkování:
Dospělí: Dvě inhalace dvakrát denně
Všeobecné informace
Zvláštní skupiny pacientů:
U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné klinické údaje o použití
přípravku Symbicort Turbuhaler u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem k tomu, že
jsou obě léčivé látky metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici u pacientů
s těžkou cirhózou jater.
Způsob podání
Doporučení pro správné použití přípravku Symbicort Turbuhaler:
Inhlátor je aktivován nádechem, tj. léčivé látky se dostávají do plic spolu se vdechovaným vzduchem,
jakmile se pacient nadechne přes náustek inhalátoru.
Poznámka:
Je důležité upozornit pacienta na nutnost:
Stránka 4 z
- pečlivě se seznámit s obsahem příbalové informace, která je přiložena k inhalátoru Symbicort
Turbuhaler.
- nadechovat se přes náustek zhluboka a usilovně tak, aby se do plic dostala optimální dávka.
- vydechovat vždy mimo náustek.
- dobře dotáhnout ochranný uzávěr inhalátoru Symbicort Turbuhaler po použití.
- vypláchnut si ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky, aby se minimalizovalo riziko vzniku
sooru v oblasti nosohltanu. Pokud dojde ke vzniku sooru, je žádoucí vyplachovat ústa vodou i po
každé inhalaci dle potřeby.
Pacient nemusí vnímat inhalované léčivo z inhalátoru Symbicort Turbuhaler, neboť množství
inhalovaného prášku je velmi malé.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (laktosa, která
obsahuje malé množství mléčných proteinů).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Doporučení pro dávkování
Jakmile je dosaženo kontroly symptomů astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky
přípravku Symbicort Turbuhaler. Přitom je důležité pravidelně sledovat pacienta. Cílem je podávat
nejmenší účinnou dávku přípravku Symbicort Turbuhaler (viz bod 4.2).
Pacienti mají mít úlevovou medikaci vždy k dispozici, a to buď Symbicort Turbuhaler (pokud je používán
k udržovací i úlevové léčbě) nebo samostatné bronchodilatans s rychlým nástupem účinku (u všech
pacientů, kteří používají Symbicort Turbuhaler pouze k udržovací léčbě).
Pacienti mají být poučeni, aby používali předepsanou udržovací dávku přípravku Symbicort Turbuhaler i
v období, kdy jsou bez příznaků základního onemocnění.
K minimalizaci rizika kandidové infekce orofaryngu (viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa vodou
po každé inhalaci udržovací dávky přípravku. Pokud se již soor orofaryngu objeví, je žádoucí provádět
výplach vodou i po každé inhalaci dle potřeby.
Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle. Úplné vysazení
inhalačních kortikosteroidů se nedoporučuje, ledaže je vyžadováno dočasně k potvrzení diagnózy
astmatu.
Zhoršení onemocnění
Závažné s léčbou astmatu související nežádoucí účinky a exacerbace se mohou objevit v průběhu léčby
přípravkem Symbicort Turbuhaler. Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a současně
vyhledat lékařskou pomoc v případě, že se příznaky astmatu nedaří kontrolovat či se dokonce zhoršují po
zahájení léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler.
Pokud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, nebo je nutné podávat vyšší než nejvyšší doporučené dávky
přípravku Symbicort Turbuhaler, je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře (viz bod 4.2). Náhlé nebo
progredující zhoršování astmatu nebo chronické obstrukční plicní nemoci potenciálně ohrožuje život
pacienta a je nutný neodkladný lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby
kortikosteroidy, např. nasazením perorálních kortikosteroidů nebo antibiotické, léčby, pokud je přítomna
infekce.
Stránka 5 z
Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler nemá být zahajována v průběhu exacerbace a při výrazném či
akutním zhoršení astmatu.
Převod z perorální léčby
Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými kortikosteroidy
snížena, je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost při převodu na Symbicort Turbuhaler.
Přínosem inhalačního budesonidu má být minimální potřeba perorálních kortikosteroidů. Ovšem pacienti
převádění z perorálních kortikosteroidů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy přetrvávající
značně dlouho. Obnovení stavu může trvat značně dlouhou dobu po ukončení léčby perorálními
kortikosteroidy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při převodu na inhalační
budesonid riziko snížené rezervy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém případě je třeba
pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
V průběhu převodu z perorální léčby na přípravek Symbicort Turbuhaler je aktivita systémových steroidů
nižší, což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a bolestí svalů a
kloubů. V těchto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat o nedostatečném účinku
glukokortikosteroidů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako je únava, bolest hlavy,
nevolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit dávku perorálních
glukokortikosteroidů.
Pomocné látky
Symbicort Turbuhaler obsahuje monohydrát laktosy (< 1 mg/inhalace). Toto množství obvykle nevede
k projevům nesnášenlivosti při intoleranci laktosy. Laktosa obsahuje malá množství mléčných proteinů,
které mohou vyvolat alergickou reakci.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Je nutné vyhnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A4 (viz
bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním interagujících
léčiv. Udržovací a úlevová léčba přípravek Symbicort Turbuhaler se nedoporučuje u pacientů, jímž jsou
podávány účinné inhibitory CYP3A4.
Opatrnost u zvláštních onemocnění
Symbicort Turbuhaler je nutné podávat s opatrností u pacientů s thyreotoxikózou, feochromocytomem,
s onemocněním diabetes mellitus, neléčenou hypokalémií, hypertrofickou obstruktivní kardiomyopatií,
idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými
kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou srdeční, tachyarytmií nebo těžkým srdečním
selháním.
Opatrně je třeba přistupovat k léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Podávání formoterolu může
vyvolat prodloužení intervalu QTc.
Při vysokém dávkování β2-sympatomimetik se může vyvinout potenciálně závažná hypokalemie.
Současná léčba β2-sympatomimetiky s léčivými přípravky, které mohou vyvolat hypokalemii nebo
potencovat hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit možný
hypokalemický účinek β2-sympatomimetik. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s nestabilním
astmatem s variabilní spotřebou úlevové medikace, pacientům s akutním těžkým astmatickým záchvatem,
neboť současná hypoxie může riziko hypokalemie zvýšit, a i pacientům s jinými stavy, kde je
pravděpodobnost hypokalemie zvýšena. Doporučuje se monitorovat kalemii v průběhu léčby těchto stavů.
Stránka 6 z
Podobně jako u jiných β2-sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu
glykemie.
Potřebu podávat inhalační kortikosteroidy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uvážit
u pacientů s aktivní či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi respiračního
traktu.
Systémové účinky
Inhalační kortikosteroidy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou podávány ve vysokých
dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve
srovnání s perorálním podáním kortikosteroidů. Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým
syndromem, Cushingoidními znaky, potlačením činnosti kůry nadledvin, zpomalením růstu u dětí a
dospívajících, snížením kostní denzity, kataraktou a glaukomem. Méně často se může objevit celá řada
účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkost,
depresi nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).
Potenciální vliv na kostní denzitu má být brán v úvahu zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro
osteoporózu a současně léčených vysokými dávkami přípravku po delší období. Dlouhodobé studie
s inhalačním budesonidem u dětí na průměrné denní dávce 400 mikrogramů (odměřená dávka) a
u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) neprokázaly významný vliv na
kostní denzitu. Nejsou dostupné informace pro Symbicort Turbuhaler ve vyšších dávkách.
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta
objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta
k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná
onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i
lokálním použití kortikosteroidů.
Funkce nadledvin
Léčbu přídatnými systémovými steroidy nebo inhalovaným budesonidem je třeba ukončovat postupně a
nikoliv náhle.
Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, zvláště dávkami vyššími než
doporučenými, může vést ke klinicky významné supresi kůry nadledvin. V období zvýšeného stresu, jako
je např. těžká infekce nebo elektivní chirurgický zákrok, je třeba uvažovat o přídavné dávce systémových
kortikosteroidů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost nadledvin. Příznaky a
projevy, které lze pozorovat v průběhu akutní nedostatečnosti nadledvin, mohou být poněkud vágní, ale
mohou zahrnovat anorexii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu, bolest hlavy, nevolnost, zvracení,
sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykemii.
Paradoxní bronchospasmus
Inhalační léčba obecně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípotu a dušnosti
těsně po inhalaci. Pokud u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba léčbu
přípravkem Symbicort Turbuhaler ihned ukončit, pacienta vyšetřit a pokud je to nezbytné, zahájit
alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus odpovídá na inhalační bronchodilatans s rychlým nástupem
účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).
Pediatrická populace
Doporučuje se, aby lékař pravidelně sledoval růst u dětí a dospívajících, kteří dlouhodobě užívají
inhalační kortikosteroidy. Pokud dojde ke zpomalení růstu, léčba má být přehodnocena s cílem možného
snížení dávky inhalačního kortikosteroidu na nejnižší dávku, na které je dosaženo efektivní kontroly
Stránka 7 z
astmatu, pokud je to možné. Vždy je nutné vážit mezi přínosem kortikosteroidní léčby ke kontrole
astmatu a možným zpomalením růstu. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta ke specialistovi na
pediatrická respirační onemocnění.
Omezené údaje z dlouhodobých studií ukazují, že děti a dospívající léčení inhalačním budesonidem
dorůstají v dospělosti do své normální výšky. Na počátku léčby (obvykle v průběhu prvního roku léčby)
je však patrné přechodné zpomalení růstu (přibližně o 1 cm).
Pacienti s CHOPN
Nejsou k dispozici údaje z klinických studií s přípravkem Symbicort Turbuhaler u pacientů s CHOPN
s FEV1 > 50 % normální předpovědní hodnoty před bronchodilatací a s FEV1 < 70 % normální
předpovědní hodnoty po bronchodilataci (viz bod 5.1).
U pacientů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší výskyt
pneumonie, včetně pneumonie vyžadující hospitalizaci. Existují určité důkazy o tom, že zvýšené riziko
pneumonie souvisí se zvyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se nepodařilo definitivně prokázat
ve všech studiích.
Neexistují jednoznačné klinické důkazy o rozdílech mezi léčivými přípravky ze skupiny inhalačních
glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie.
Lékaři mají sledovat možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, neboť klinické známky těchto
infekcí se mohou překrývat se symptomy, které doprovázejí exacerbaci CHOPN.
Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký index
tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce
Účinné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin,
telithromycin, nefazodon a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické
koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to není možné, měl by být
časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4). Současné
podávání přípravku Symbicort Turbuhaler k udržovací a úlevové léčbě se nedoporučuje, pokud jsou
podávány i účinné inibitory CYP3A4.
Účinný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace souběžně
podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol podán
12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v průměru 3násobně, což ukazuje, že oddálení
času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této interakce
s vysokými dávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení plazmatických
koncentrací (v průměru 4násobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně, podán souběžně
s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1000 μg).
Farmakodynamické interakce
Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort
Turbuhaler nemá být podáván současně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu nejsou
vážné důvody.
Stránka 8 z
Současná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky (terfenadin) a
tricyklickými antidepresivy může prodlužovat interval QTc, a tak zvyšovat riziko komorových arytmií.
Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce
k β2-sympatomimetikům.
Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je furazolidon
a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.
Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halogenovanými
uhlovodíky.
Současná léčba jinými beta-sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní
bronchodilatační účinek.
Hypokalemie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými glykosidy.
Hypokalemie může být výsledkem podávání β2-sympatomimetik a může být potencována souběžným
podáváním xantinových derivátů, kortikosteroidů a diuretik (viz bod 4.4).
U budesonidu a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě astmatu.
Pediatrická populace
Interakční studie byly provedeny pouze u dospělých.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje o použití přípravku Symbicort Turbuhaler Turbuhaler nebo současném použití formoterolu
a budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k dispozici. Data získaná ze studie zaměřené na embryofetální
vývoj u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.
Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na
zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci
(viz bod 5.3).
Podávání inhalačního budesonidu u přibližně 2000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení rizika
teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikosteroidů k vývoji malformací (viz bod 5.3).
Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.
Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních
onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro kortikosteroidy, životního cyklu
neurotransmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikosteroidům v průběhu prenatálního
vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.
Symbicort Turbuhaler lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží
potenciální rizika. Podávána má být nejnižší účinná dávka budesonidu potřebná k udržování adekvátní
kontroly astmatu.
Kojení
Stránka 9 z
Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že by
došlo k ovlivnění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u lidí.
V mateřském mléce potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku Symbicort
Turbuhaler kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, když očekávaný přínos pro matku převáží nad
jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.
Fertilita
Nejsou dostupné údaje o potenciálním vlivu budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem prokázaly při vysokých systémových expozicích poněkud sníženou fertilitu u samců
potkanů (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Symbicort Turbuhaler nemá vliv, nebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na
schopnost obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Symbicort Turbuhaler obsahuje budesonid a formoterol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu
nežádoucích účinků jako u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích účinků se
nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní kombinaci. Nejčastější nežádoucí účinky mající vztah
k obsaženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické účinky β2-sympatomimetik, jako je třes a
palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a obvykle odeznívají v průběhu několika dnů
léčby.
Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formoterolu jsou uvedeny dále,
seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně: velmi časté
(≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až < 1/1000) a
velmi vzácné (< 1/10 000).
Tabulka
Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Časté Kandidové infekce nosohltanu, pneumonie
(u pacientů s CHOPN).
Poruchy imunitního
systému
Vzácné Časné a pozdní hypersenzitivní reakce, např.
exantém, kopřivka, pruritus, dermatitida,
angioedém a anafylaktická reakce.
Endokrinní poruchy Velmi vzácné Cushingův syndrom, suprese kůry nadledvin,
zpomalení růstu, snížení kostní minerální denzity.
Poruchy metabolismu a
výživy
Vzácné Hypokalemie.
Velmi vzácné Hyperglykemie.
Psychiatrické poruchy Méně časté Agrese, psychomotorická hyperaktivita, úzkost,
poruchy spánku.
Velmi vzácné Deprese, změny chování (zejména u dětí).
Poruchy nervového
systému
Časté Bolest hlavy, tremor.
Méně časté Závratě.
Velmi vzácné Poruchy chuti.
Poruchy oka Méně časté Rozmazané vidění (viz také bod 4.4).
Velmi vzácné Katarakta a glaukom.
Stránka 10 z
Srdeční poruchy Časté Palpitace.
Méně časté Tachykardie.
Vzácné Srdeční arytmie, např. síňové fibrilace,
supraventrikulární tachakardie, extrasystoly.
Velmi vzácné Angina pectoris, prodloužení intervalu QTc.
Cévní poruchy Velmi vzácné Kolísání krevního tlaku.
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Mírné podráždění v krku, kašel, dysfonie včetně
chrapotu.
Vzácné Bronchospasmus.
Gastrointestinální poruchy Méně časté Nauzea.
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Méně časté Modřiny.
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalové křeče.
Kandidové infekce v nosohltanu jsou důsledkem depozice léčiva. Pokud si bude pacient vyplachovat ústa
po každé udržovací dávce, dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce nosohltanu obvykle dobře
reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalačními kortikosteroidy. Pokud se
objeví kandidová infekce nosohltanu, pacienti by si měli vyplachovat ústa vodou i po každé úlevové
inhalaci.
Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmus, který
postihuje méně než 1 z 10 000 pacientů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností
bezprostředně po inhalaci. Paradoxní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících inhalačních
bronchodilatans a má být léčen okamžitě. Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být okamžitě
přerušena, pacient má být vyšetřen a má být zahájena alternativní léčba, pokud je to nezbytné (viz
bod 4.4).
Může se objevit systémový účinek kortikosteroidů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou
dobu. Tyto nežádoucí účinky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikosteroidů. Možné
systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin, zpomalení
růstu u dětí a dospívajících, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom. Může se objevit
zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou pravděpodobně
závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální vnímavosti.
Léčba β2-sympatomimetiky může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných mastných
kyselin, glycerolu a ketonů.
Pediatrická populace
Doporučuje se sledovat pravidelně výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními kortikosteroidy
(viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
Stránka 11 z
4.9 Předávkování
Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro β2-sympatomimetika: třes,
bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalemie, hyperglykemie, prodloužení
intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka
90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacientům s akutní bronchokonstrikcí nevyvolala
žádné nežádoucí účinky.
Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při
chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikosteroidů, tj. hyperkorticismus a
suprese kůry nadledvin.
Pokud je léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler vysazována kvůli předávkování formoterolem, je třeba
učinit vhodná opatření k suplementaci kortikosteroidní složky přípravku.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest:
sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky.
ATC kód: R03AK
Mechanismus účinku a Farmakodynamické účinky
Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a budesonid, které mají různý mechanismus účinku a vykazují
aditivní účinky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací astmatu. Specifické vlastnosti budesonidu a
formoterolu umožňují buďto použití k udržovací i úlevové léčbě, nebo k samotné udržovací léčbě
astmatu.
Budesonid
Budesonid je glukokortikosteroid a pokud je podáván inhalační cestou má na dávce závislý protizánětlivý
účinek v dýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a exacerbací astmatu.
Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se sytémovým podáním
kortikosteroidů. Přesný mechanismus protizánětlivého účinku glukokortikosteroidů není znám.
Formoterol
Formoterol je selektivní β2-sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci
hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účinek je
závislý na podané dávce, nastupuje 1-3 minuty po inhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání
jednotlivé dávky.
Klinická účinnost a bezpečnost
Astma
Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací léčbě
V klinických studiích u dospělých bylo prokázáno, že přidání formoterolu k budesonidu zlepšuje kontrolu
příznaků astmatu i hodnoty plicních funkcí a snižuje počet exacerbací. Ve dvou 12týdenních studiích byl
účinek budesonid/formoterol stejný jako účinek prosté kombinace budesonid a formoterol a lepší než
Stránka 12 z
účinek samotného budesonidu. Ve všech studijních ramenech byla používána krátkodobě působící
β2-sympatomimetika dle potřeby. V průběhu sledování nedošlo ke snižování antiastmatického účinku.
Byly provedeny dvě 12týdenní klinické studie u dětí, ve kterých bylo celkem 265 dětí ve věku 6-11 let
léčeno udržovací dávkou budesonid/formoterol (2 inhalace 80 mikrogramů/4,5 mikrogramů v jedné
inhalaci dvakrát denně) a krátkodobě působící β2-sympatomimetikum podle potřeby. V obou studiích
došlo ve srovnání s odpovídající dávkou samotného budesonidu ke zlepšení plicních funkcí a léčba byla
dobře tolerována.
Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě
V pěti dvojitě slepých klinických studiích v trvání 6 nebo 12 měsíců zaměřených na sledování účinnosti a
bezpečnosti bylo zařazeno celkem 12076 pacientů (z toho bylo 4447 pacientů randomizováno k léčbě
budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě). Zařazeni byli symptomatičtí pacienti bez ohledu na
prováděnou léčbu inhalačními glukokortikosteroidy.
Podávání budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě vedlo ve všech pěti studiích ke statisticky i
klinicky významnému poklesu počtu těžkých exacerbací. Toto srovnání zahrnovalo budesonid/formoterol
ve vyšší udržovací dávce s terbutalinem jako úlevovou medikací (studie 735) a budesonid/formoterol ve
stejné udržovací dávce buď s formoterolem nebo terbutalinem jako úlevovou medikací (studie 734)
(Tabulka 2). Ve studii 735 byly plicní funkce, kontrola symptomů a použití úlevové medikace podobné ve
všech sledovaných skupinách. Ve studii 734 byly symptomy a použití úlevové medikace méně časté a
plicní funkce zlepšené ve srovnání s oběma komparátory. Hodnocení všech pěti studií prokázalo, že
pacienti léčení kombinací budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě nepotřebovali žádnou
úlevovou medikaci v průměru 57 % z celkového počtu dnů léčby. V průběhu sledování se neprokázal
vývoj tolerance k prováděné léčbě.
Tabulka 2 Přehled těžkých exacerbací v klinických studiích
Studie č.
Trvání
Léčebná skupina n Těžké exacerbacea
Počet Počet /
paciento-rok
Studie 735/
měsíců
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + dle
potřeby
1103 125 0,23b
budesonid/formoterol 320/9 g 2x
denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1099 173 0,salmeterol/flutikason 2x25/125 g
2x denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1119 208 0,Studie 734/
12 měsíců
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + dle
potřeby
1107 194 0,19b
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + formoterol
4,5 g dle potřeby
1137 296 0,Stránka 13 z
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + terbutalin
0,4 mg dle potřeby
1138 377 0,
a Definováno jako hospitalizace/léčba na jednotce intenzivní péče či léčba perorálními steroidy.
b Snížení frekvence exacerbací je statisticky významné (P-hodnota 0,01) pro obě srovnání.
Srovnatelná účinnost a bezpečnost u dospívajících a dospělých byla prokázána v 6 dvojitě zaslepených
studiích, včetně 5 studií zmíněných výše a v další studii s vyšší udržovací dávkou 160/4,5 mikrogramu,
dvě inhalace dvakrát denně. Tato hodnocení byla provedena na celkem 14385 pacientech s astmatem,
z toho bylo 1847 dospívajících. Počet dospívajících, kteří používali více než 8 inhalací alespoň jeden den
v průběhu udržovací a úlevové léčby budesonidem/formoterolem byl omezený. Takové použití bylo málo
časté.
V jiných 2 klinických studiích s pacienty, kteří vyhledali lékařskou péči v důsledku akutní exacerbace
astmatu, mělo podání budesonid/formoterol za následek rychlou a účinnou bronchodilataci podobně jako
podání salbutamolu či formoterolu.
CHOPN
Ve dvou 12měsíčních klinických studiích byl hodnocen vliv na plicní funkce a frekvenci exacerbací
(exacerbace byla definována jako potřeba podávat perorálně steroid a/nebo antibiotikum a/nebo
hospitalizace v důsledku exacerbace) u pacientů se středně těžkou až těžkou chronickou obstrukční plicní
nemocí. V obou studiích bylo zařazovací kritérium FEV1 < 50 % normální předpovědní hodnoty před
bronchodilatací. Střední hodnota FEV1 po bronchodilataci při vstupu do studií byla 42 % normální
předpovědní hodnoty.
Průměrný počet exacerbací za rok (jak je definováno výše) při podávání budesonid/formoterol byl ve
srovnání se samotným formoterolem nebo placebem významně nižší (průměrná frekvence exacerbací
1,4 vs. 1,8-1,9 ve skupině placebo/formoterol). Průměrný počet dnů na perorální léčbě steroidy v průběhu
12 měsíců byl mírně nižší ve skupině budesonid/formoterol (7-8 dnů/paciento-rok vs. 11-12 dnů, resp.
9-12 dnů ve skupině placebo, resp. formoterol). Pokud jde o změny plicních funkcí, např. FEV1, nebyla
léčba kombinací budesonid/formoterol lepší než léčba samotným formoterolem.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Fixní kombinace budesonid a formoterol a odpovídající monokomponentní produkty jsou
bioekvivalentní, pokud jde o systémovou dostupnost budesonidu a formoterolu. Nehledě na tuto
skutečnost byla po podání fixní kombinace pozorována poněkud vyšší suprese kortisolu ve srovnání
s monokomponentními přípravky. Rozdíl není považován za klinicky významný z hlediska bezpečnosti
přípravku.
Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetické interakci mezi budesonidem a formoterolem.
Farmakokinetické ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu jako
monoprodukty a po podání fixní kombinace. U budesonidu ve fixní kombinaci byla zjištěna mírně vyšší
hodnota plochy plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC), rychlost absorpce a maximální
plazmatická koncentrace. U formoterolu byla hodnota maximální plazmatické koncentrace podobná po
podání ve fixní kombinaci. Inhalovaný budesonid se rychle absorbuje a maximální plazmatické
koncentrace je dosaženo v průběhu 30 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice budesonidu po
inhalaci z práškového inhalátoru byla ve studiích 32-44 % podané dávky. Biologická dostupnost je asi
Stránka 14 z
49 % z podané dávky. U dětí ve věku 6-16 let je plicní depozice při podání stejné dávky ve stejném
rozmezí jako u dospělých. Výsledné plazmatické koncentrace nebyly stanoveny.
Inhalovaný formoterol se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu
10 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice formoterolu z práškového inhalátoru zjištěná v průběhu
klinického hodnocení je 28 až 49 % podané dávky. Biologická dostupnost formoterolu je asi 61 %
z podané dávky.
Distribuce a biotransformace
Vazba na plazmatické bílkoviny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční objem je
asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budesonid. Formoterol je inaktivován konjugací (aktivní
O-demetylovaný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty). Budesonid
podléhá extenzivní biotransformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metabolity s nízkou
kortikosteroidní aktivitou. Kortikosteroidní aktivita hlavních metabolitů, 6-hydroxybudesonidu a
16-hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic nenasvědčuje tomu, že by mezi
budesonidem a formoterolem docházelo k metabolické nebo jiné interakci.
Eliminace
Převážná část podané dávky formoterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8% až
13 % inhalované dávky formoterolu se vylučuje močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou
hodnotu celkové clearance (asi 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.
Budesonid je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.
Metabolity budesonidu jsou vylučovány ledvinami jako takové nebo konjugované. V moči byla nalezena
pouze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vysokou hodnotu celkové clearance
(asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.
Není známa farmakokinetika formoterolu a budesonidu u pacientů s renální insuficiencí. U pacientů
s hepatální insuficiencí může být zvýšena systémová expozice budesonidu i formoterolu.
Linearita/nelinearita
Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineárního vztahu s podanou dávkou.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že toxicita budesonidu, formoterolu
nebo obou látek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.
V reprodukčních studiích u zvířat byly v experimentu po podání kortikosteroidů jako je budesonid
zjištěny malformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experimentální výsledky u zvířat se však
nezdají být relevantní pro člověka v doporučovaných dávkách. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem odhalily poněkud sníženou plodnost u samců potkanů při vysoké systémové expozici a
zvýšenou ztrátu březosti, sníženou schopnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní
hmotnost při značně vyšší systémové expozici ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální
výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Stránka 15 z
Monohydrát laktosy (obsahuje mléčné proteiny).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Symbicort Turbuhaler je nádechem aktivovaný vícedávkový práškový inhalátor. Inhalátor je bílý a má
červenou otočnou rukojeť. Inhalátor je vyroben z různých plastových materiálů (PP, PC, HDPE, LDPE,
LLDPE, PBT). V jednom sekundárním balení je 1 inhalátor obsahující 30 dávek nebo 1, 2, 3, 10 nebo
18 inhalátor(ů) obsahující(ch) 60 nebo 120 dávek.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
14/232/01-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 18. července Datum posledního prodloužení registrace: 13. června
10. DATUM REVIZE TEXTU
26. 2.
Sp. zn. suklsSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
1. NÁZEV PŘÍPRAVKU
Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace prášek k inhalaci
2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ
Jedna podaná dávka (dávka, která je uvolněna přes náustek) obsahuje: budesonidum
160 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras dihydricus 4,5 mikrogramu/inhalace.
Jedna odměřená dávka obsahuje: budesonidum 200 mikrogramů/inhalace a formoteroli fumaras
dihydricus 6 mikrogramů/inhalace.
Pomocná látka se známým účinkem
Monohydrát laktosy 730 mikrogramů v jedné podané dávce.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.
3. LÉKOVÁ FORMA
Prášek k inhalaci.
Bílý prášek.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Astma
Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace je indikován u dospělých a
dospívajících od 12 let k pravidelné léčbě pacientů s astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované
léčby (inhalační kortikosteroid a dlouhodobě působící β2-sympatomimetikum), tj.:
- pacienti, kteří nejsou adekvátně kontrolováni inhalačními kortikosteroidy a „podle potřeby“
podávanými krátkodobě působícími β2-sympatomimetiky.
nebo
sympatomimetika.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramů/4,5 mikrogramů/inhalace je indikován k symptomatické léčbě
dospělých pacientů od 18 let s chronickou obstrukční plicní nemocí s usilovnou vitální kapacitou za jednu
sekundu (FEV1) 70 % normální předpovědní hodnoty (po bronchodilataci) a s anamnézou exacerbace
bez ohledu na pravidelnou bronchodilatační léčbu (viz též bod 4.4).
Stránka 2 z
4.2 Dávkování a způsob podání
Cesta podání: inhalační podání.
Dávkování
Astma
Symbicort Turbuhaler není určen pro zahajovací léčbu astmatu. Dávkování složek přípravku Symbicort
Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Toto je nutné mít na paměti
v době, kdy se léčba kombinovaným přípravkem zahajuje, ale i v době, kdy dochází k nastavení
udržovací dávky. Pokud léčba pacienta vyžaduje kombinaci dávek jinou, než jsou tyto dostupné
v kombinovaném inhalátoru, je třeba předepsat vhodné dávky β2-sympatomimetika a/nebo
kortikosteroidu v jednotlivých inhalátorech.
Dávka přípravku má být titrována na nejnižší možnou dávku, při které je zachována účinná kontrola
symptomů onemocnění. Lékař má pacienta pravidelně sledovat tak, aby dávkování přípravku Symbicort
Turbuhaler bylo stále optimální. Pokud je astma dlouhodobě kontrolováno i nejnižší doporučenou dávkou
přípravku, lze v dalším kroku uvažovat o podávání samotného inhalačního kortikosteroidu.
Symbicort Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů:
A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je podáván
pravidelně jako udržovací léčba se zvláštním bronchodilatans s rychlým nástupem účinku jako
úlevová léčba.
B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler je
podáván pravidelně jako udržovací léčba a dle potřeby podle vývoje symptomů.
A. Udržovací léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler
Pacienti mají být poučeni, aby měli úlevovou medikaci, tj. bronchodilatans s rychlým nástupem účinku
vždy k dispozici.
Doporučené dávkování:
Dospělí (od 18 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně. U některých pacientů může být vhodnější
dávkování až maximálně 4 inhalace dvakrát denně.
Dospívající (12 až 17 let): Jedna až dvě inhalace dvakrát denně.
V klinické praxi, pokud je dosaženo kontroly symptomů astmatu při dávkování dvakrát denně, je při
titraci dávky na nejnižší účinnou dávku možno uvažovat i o podávání přípravku Symbicort Turbuhaler
jednou denně, pokud je předepisující lékař přesvědčen, že dlouhodobě působící bronchodilatans
v kombinaci s inhalačním kortikosteroidem je žádoucí k udržení kontroly astmatu.
Zvýšená spotřeba krátkodobě působícího bronchodilatans ukazuje na zhoršení kontroly astmatu a má být
doprovázena přehodnocením léčby.
Děti (6 let a starší): Pro děti od 6 do 11 let je dostupná nižší síla přípravku (Symbicort Turbuhaler
80 mikrogramů/4,5 mikrogramu/inhalace).
Děti do 6 let: Vzhledem k omezenému množství dat se nedoporučuje podávat Symbicort Turbuhaler
dětem do 6 let.
Stránka 3 z
B. Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler
Pacienti užívají denně udržovací dávku přípravku Symbicort Turbuhaler a dále Symbicort Turbuhaler dle
potřeby podle vývoje symptomů. Pacienti mají být poučeni, aby měli pro úlevové užití Symbicort
Turbuhaler vždy k dispozici.
Použití léčivého přípravku Symbicort Turbuhaler k prevenci bronchokonstrikce indukované alergeny či
fyzickou zátěží u pacientů, kteří používají přípravek Symbicort Turbuhaler jako úlevovou léčbu, má lékař
diskutovat s pacientem; doporučené použití musí vzít v úvahu frekvenci potřeby. V případě časté potřeby
bronchodilatace bez odpovídající potřeby navýšení dávky inhalačních kortikosteroidů, je nutné použít
alternativní úlevovou léčbu.
Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být zvažována především u pacientů:
• s neadekvátní kontrolou astmatu, kteří často používají úlevovou léčbu.
• u kterých vyžadovala exacerbace astmatu v minulosti lékařský zásah.
Pacienti, kteří často používají vyšší počet dávek přípravku Symbicort Turbuhaler dle potřeby, mají být
pečlivě sledováni pro možnost rozvoje nežádoucích účinků závislých na dávce.
Doporučené dávkování:
Dospělí a dospívající (od 12 let): Doporučená udržovací dávka je 2 inhalace denně, tj. jedna inhalace ráno
a jedna inhalace večer, nebo 2 inhalace ráno či večer. Pro některé pacienty může být vhodná udržovací
dávka 2 inhalace dvakrát denně. Při zhoršení má pacient inhalovat další 1 dávku dle potřeby. Pokud
symptomy přetrvávají i po několika minutách po podání, je třeba inhalovat další dávku. Nedoporučuje se
inhalovat více než 6 dávek najednou.
Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den, ale po omezenou dobu lze připustit i 12 inhalací
za den. Pacienti, kteří užívají více než 8 inhalací za den, mají být poučeni, že v tomto případě je nutné,
aby vyhledali ošetřujícího lékaře. Lékař má zhodnotit stávající léčbu astmatu a znovu nastavit udržovací
léčbu.
Děti (do 12 let): Udržovací a úlevová léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler není doporučena pro děti.
Chronická obstrukční plicní nemoc
Doporučené dávkování:
Dospělí: Dvě inhalace dvakrát denně
Všeobecné informace
Zvláštní skupiny pacientů:
U starších pacientů není nutné upravovat doporučené dávkování. Nejsou dostupné klinické údaje o použití
přípravku Symbicort Turbuhaler u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin. Vzhledem k tomu, že
jsou obě léčivé látky metabolizovány v játrech, lze očekávat zvýšenou orgánovou expozici u pacientů
s těžkou cirhózou jater.
Způsob podání
Doporučení pro správné použití přípravku Symbicort Turbuhaler:
Inhlátor je aktivován nádechem, tj. léčivé látky se dostávají do plic spolu se vdechovaným vzduchem,
jakmile se pacient nadechne přes náustek inhalátoru.
Poznámka:
Je důležité upozornit pacienta na nutnost:
Stránka 4 z
- pečlivě se seznámit s obsahem příbalové informace, která je přiložena k inhalátoru Symbicort
Turbuhaler.
- nadechovat se přes náustek zhluboka a usilovně tak, aby se do plic dostala optimální dávka.
- vydechovat vždy mimo náustek.
- dobře dotáhnout ochranný uzávěr inhalátoru Symbicort Turbuhaler po použití.
- vypláchnut si ústa vodou po každé inhalaci udržovací dávky, aby se minimalizovalo riziko vzniku
sooru v oblasti nosohltanu. Pokud dojde ke vzniku sooru, je žádoucí vyplachovat ústa vodou i po
každé inhalaci dle potřeby.
Pacient nemusí vnímat inhalované léčivo z inhalátoru Symbicort Turbuhaler, neboť množství
inhalovaného prášku je velmi malé.
4.3 Kontraindikace
Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 (laktosa, která
obsahuje malé množství mléčných proteinů).
4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití
Doporučení pro dávkování
Jakmile je dosaženo kontroly symptomů astmatu, je na místě uvažovat o postupném snižování dávky
přípravku Symbicort Turbuhaler. Přitom je důležité pravidelně sledovat pacienta. Cílem je podávat
nejmenší účinnou dávku přípravku Symbicort Turbuhaler (viz bod 4.2).
Pacienti mají mít úlevovou medikaci vždy k dispozici, a to buď Symbicort Turbuhaler (pokud je používán
k udržovací i úlevové léčbě) nebo samostatné bronchodilatans s rychlým nástupem účinku (u všech
pacientů, kteří používají Symbicort Turbuhaler pouze k udržovací léčbě).
Pacienti mají být poučeni, aby používali předepsanou udržovací dávku přípravku Symbicort Turbuhaler i
v období, kdy jsou bez příznaků základního onemocnění.
K minimalizaci rizika kandidové infekce orofaryngu (viz bod 4.8) se doporučuje vypláchnout ústa vodou
po každé inhalaci udržovací dávky přípravku. Pokud se již soor orofaryngu objeví, je žádoucí provádět
výplach vodou i po každé inhalaci dle potřeby.
Při přerušování léčby se doporučuje vysazovat přípravek postupně a nikoliv náhle. Úplné vysazení
inhalačních kortikosteroidů se nedoporučuje, ledaže je vyžadováno dočasně k potvrzení diagnózy
astmatu.
Zhoršení onemocnění
Závažné s léčbou astmatu související nežádoucí účinky a exacerbace se mohou objevit v průběhu léčby
přípravkem Symbicort Turbuhaler. Pacienti mají být poučeni, že je nutné pokračovat v léčbě a současně
vyhledat lékařskou pomoc v případě, že se příznaky astmatu nedaří kontrolovat či se dokonce zhoršují po
zahájení léčby přípravkem Symbicort Turbuhaler.
Pokud pacient pokládá léčbu za neúčinnou, nebo je nutné podávat vyšší než nejvyšší doporučené dávky
přípravku Symbicort Turbuhaler, je nutné, aby vyhledal ošetřujícího lékaře (viz bod 4.2). Náhlé nebo
progredující zhoršování astmatu nebo chronické obstrukční plicní nemoci potenciálně ohrožuje život
pacienta a je nutný neodkladný lékařský zásah. V této situaci je nutné uvažovat o zintenzívnění léčby
kortikosteroidy, např. nasazením perorálních kortikosteroidů nebo antibiotické, léčby, pokud je přítomna
infekce.
Stránka 5 z
Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler nemá být zahajována v průběhu exacerbace a při výrazném či
akutním zhoršení astmatu.
Převod z perorální léčby
Pokud existuje podezření, že funkce nadledvin je po předchozí léčbě systémovými kortikosteroidy
snížena, je třeba těmto pacientům věnovat zvýšenou pozornost při převodu na Symbicort Turbuhaler.
Přínosem inhalačního budesonidu má být minimální potřeba perorálních kortikosteroidů. Ovšem pacienti
převádění z perorálních kortikosteroidů mohou mít sníženou rezervu kůry nadledvin, někdy přetrvávající
značně dlouho. Obnovení stavu může trvat značně dlouhou dobu po ukončení léčby perorálními
kortikosteroidy, a tedy pacienti závislí na perorálních steroidech mohou mít při převodu na inhalační
budesonid riziko snížené rezervy kůry nadledvin po značně dlouhou dobu. V takovém případě je třeba
pravidelně kontrolovat funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
V průběhu převodu z perorální léčby na přípravek Symbicort Turbuhaler je aktivita systémových steroidů
nižší, což se může projevit alergickými či artritickými příznaky, např. rinitidou, ekzémem a bolestí svalů a
kloubů. V těchto případech je třeba zahájit specifickou léčbu. Obecně lze uvažovat o nedostatečném účinku
glukokortikosteroidů v těch vzácných případech, kdy se objeví příznaky jako je únava, bolest hlavy,
nevolnost a zvracení. V těchto případech je někdy nezbytné dočasně zvýšit dávku perorálních
glukokortikosteroidů.
Pomocné látky
Symbicort Turbuhaler obsahuje monohydrát laktosy (< 1 mg/inhalace). Toto množství obvykle nevede
k projevům nesnášenlivosti při intoleranci laktosy. Laktosa obsahuje malá množství mléčných proteinů,
které mohou vyvolat alergickou reakci.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Je nutné vyhnout se současné léčbě itrakonazolem, ritonavirem a jinými účinnými inhibitory CYP3A4 (viz
bod 4.5). Pokud to není možné, je nutné maximálně prodloužit časový interval mezi podáním interagujících
léčiv. Udržovací a úlevová léčba přípravek Symbicort Turbuhaler se nedoporučuje u pacientů, jímž jsou
podávány účinné inhibitory CYP3A4.
Opatrnost u zvláštních onemocnění
Symbicort Turbuhaler je nutné podávat s opatrností u pacientů s thyreotoxikózou, feochromocytomem,
s onemocněním diabetes mellitus, neléčenou hypokalémií, hypertrofickou obstruktivní kardiomyopatií,
idiopatickou subvalvulární stenózou aorty, těžkou hypertenzí, aneurysmatem a jinými závažnými
kardiovaskulárními poruchami, např. ischemickou chorobou srdeční, tachyarytmií nebo těžkým srdečním
selháním.
Opatrně je třeba přistupovat k léčbě pacientů s prodlouženým intervalem QTc. Podávání formoterolu může
vyvolat prodloužení intervalu QTc.
Při vysokém dávkování β2-sympatomimetik se může vyvinout potenciálně závažná hypokalemie.
Současná léčba β2-sympatomimetiky s léčivými přípravky, které mohou vyvolat hypokalemii nebo
potencovat hypokalemický efekt, např. s xantinovými deriváty, steroidy a diuretiky, může zvýšit možný
hypokalemický účinek β2-sympatomimetik. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s nestabilním
astmatem s variabilní spotřebou úlevové medikace, pacientům s akutním těžkým astmatickým záchvatem,
neboť současná hypoxie může riziko hypokalemie zvýšit, a i pacientům s jinými stavy, kde je
pravděpodobnost hypokalemie zvýšena. Doporučuje se monitorovat kalemii v průběhu léčby těchto stavů.
Stránka 6 z
Podobně jako u jiných β2-sympatomimetik je u diabetiků potřeba myslet na dodatečnou kontrolu
glykemie.
Potřebu podávat inhalační kortikosteroidy, resp. velikost podávané dávky, je nutné pečlivě uvážit
u pacientů s aktivní či němou formou plicní tuberkulózy, plísňovými a virovými infekcemi respiračního
traktu.
Systémové účinky
Inhalační kortikosteroidy mohou mít systémové účinky, zvláště pokud jsou podávány ve vysokých
dávkách po dlouhou dobu. Tyto účinky jsou daleko méně pravděpodobné při inhalačním podávání ve
srovnání s perorálním podáním kortikosteroidů. Systémové účinky se mohou projevit Cushingovým
syndromem, Cushingoidními znaky, potlačením činnosti kůry nadledvin, zpomalením růstu u dětí a
dospívajících, snížením kostní denzity, kataraktou a glaukomem. Méně často se může objevit celá řada
účinků na psychiku nebo chování zahrnujících psychomotorickou hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkost,
depresi nebo agresi (zvláště u dětí) (viz bod 4.8).
Potenciální vliv na kostní denzitu má být brán v úvahu zvláště u pacientů s rizikovými faktory pro
osteoporózu a současně léčených vysokými dávkami přípravku po delší období. Dlouhodobé studie
s inhalačním budesonidem u dětí na průměrné denní dávce 400 mikrogramů (odměřená dávka) a
u dospělých na průměrné denní dávce 800 mikrogramů (odměřená dávka) neprokázaly významný vliv na
kostní denzitu. Nejsou dostupné informace pro Symbicort Turbuhaler ve vyšších dávkách.
U systémového i lokálního použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u pacienta
objeví symptomy, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo odeslání pacienta
k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta, glaukom nebo vzácná
onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla hlášena po systémovém i
lokálním použití kortikosteroidů.
Funkce nadledvin
Léčbu přídatnými systémovými steroidy nebo inhalovaným budesonidem je třeba ukončovat postupně a
nikoliv náhle.
Dlouhodobá léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, zvláště dávkami vyššími než
doporučenými, může vést ke klinicky významné supresi kůry nadledvin. V období zvýšeného stresu, jako
je např. těžká infekce nebo elektivní chirurgický zákrok, je třeba uvažovat o přídavné dávce systémových
kortikosteroidů. Náhlé snížení dávky steroidů může vyvolat akutní nedostatečnost nadledvin. Příznaky a
projevy, které lze pozorovat v průběhu akutní nedostatečnosti nadledvin, mohou být poněkud vágní, ale
mohou zahrnovat anorexii, bolest břicha, ztrátu tělesné hmotnosti, únavu, bolest hlavy, nevolnost, zvracení,
sníženou úroveň vědomí, křeče, hypotenzi a hypoglykemii.
Paradoxní bronchospasmus
Inhalační léčba obecně může vyvolat paradoxní bronchospasmus s okamžitým zvýšením sípotu a dušnosti
těsně po inhalaci. Pokud u pacienta dojde k projevům paradoxního bronchospasmu, je třeba léčbu
přípravkem Symbicort Turbuhaler ihned ukončit, pacienta vyšetřit a pokud je to nezbytné, zahájit
alternativní léčbu. Paradoxní bronchospasmus odpovídá na inhalační bronchodilatans s rychlým nástupem
účinku a má být léčen okamžitě (viz bod 4.8).
Pediatrická populace
Doporučuje se, aby lékař pravidelně sledoval růst u dětí a dospívajících, kteří dlouhodobě užívají
inhalační kortikosteroidy. Pokud dojde ke zpomalení růstu, léčba má být přehodnocena s cílem možného
snížení dávky inhalačního kortikosteroidu na nejnižší dávku, na které je dosaženo efektivní kontroly
Stránka 7 z
astmatu, pokud je to možné. Vždy je nutné vážit mezi přínosem kortikosteroidní léčby ke kontrole
astmatu a možným zpomalením růstu. Kromě toho je třeba zvážit odeslání pacienta ke specialistovi na
pediatrická respirační onemocnění.
Omezené údaje z dlouhodobých studií ukazují, že děti a dospívající léčení inhalačním budesonidem
dorůstají v dospělosti do své normální výšky. Na počátku léčby (obvykle v průběhu prvního roku léčby)
je však patrné přechodné zpomalení růstu (přibližně o 1 cm).
Pacienti s CHOPN
Nejsou k dispozici údaje z klinických studií s přípravkem Symbicort Turbuhaler u pacientů s CHOPN
s FEV1 > 50 % normální předpovědní hodnoty před bronchodilatací a s FEV1 < 70 % normální
předpovědní hodnoty po bronchodilataci (viz bod 5.1).
U pacientů s CHOPN, kterým byly podávány inhalační glukokortikoidy, byl pozorován vyšší výskyt
pneumonie, včetně pneumonie vyžadující hospitalizaci. Existují určité důkazy o tom, že zvýšené riziko
pneumonie souvisí se zvyšováním dávky steroidu, avšak tuto závislost se nepodařilo definitivně prokázat
ve všech studiích.
Neexistují jednoznačné klinické důkazy o rozdílech mezi léčivými přípravky ze skupiny inhalačních
glukokortikoidů ohledně výše rizika pneumonie.
Lékaři mají sledovat možný vývoj pneumonie u pacientů s CHOPN, neboť klinické známky těchto
infekcí se mohou překrývat se symptomy, které doprovázejí exacerbaci CHOPN.
Rizikovými faktory pro pneumonii u pacientů s CHOPN jsou současné kouření, vyšší věk, nízký index
tělesné hmotnosti (BMI) a těžká CHOPN.
4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Farmakokinetické interakce
Účinné inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin,
telithromycin, nefazodon a HIV proteázové inhibitory) pravděpodobně značně zvyšují plazmatické
koncentrace budesonidu a souběžné podávání by mělo být vyloučeno. Pokud to není možné, měl by být
časový interval mezi podáním inhibitoru a budesonidem co možná nejdelší (viz bod 4.4). Současné
podávání přípravku Symbicort Turbuhaler k udržovací a úlevové léčbě se nedoporučuje, pokud jsou
podávány i účinné inibitory CYP3A4.
Účinný inhibitor CYP3A4 ketokonazol, 200 mg jednou denně, zvýšil plazmatické koncentrace souběžně
podaného budesonidu (jednotlivá dávka 3 mg) v průměru 6násobně. Když byl ketokonazol podán
12 hodin po podání budesonidu, byla koncentrace zvýšena v průměru 3násobně, což ukazuje, že oddálení
času podání může snížit zvýšené plazmatické koncentrace. Omezená data týkající se této interakce
s vysokými dávkami inhalačního budesonidu ukazují, že může dojít ke značnému zvýšení plazmatických
koncentrací (v průměru 4násobnému), pokud je itrakonazol, 200 mg jednou denně, podán souběžně
s inhalačním budesonidem (jednotlivá dávka 1000 μg).
Farmakodynamické interakce
Betablokátory mohou částečně nebo úplně antagonizovat účinek formoterolu. Přípravek Symbicort
Turbuhaler nemá být podáván současně s betablokátory (včetně očních kapek), pokud k tomu nejsou
vážné důvody.
Stránka 8 z
Současná léčba chinidinem, disopyramidem, prokainamidem, fenothiaziny, antihistaminiky (terfenadin) a
tricyklickými antidepresivy může prodlužovat interval QTc, a tak zvyšovat riziko komorových arytmií.
Levodopa, L-thyroxin, oxytocin a alkohol mohou mít negativní vliv na toleranci srdce
k β2-sympatomimetikům.
Současná léčba inhibitory monoaminooxidázy včetně látek s podobnými vlastnostmi, jako je furazolidon
a prokarbazin, může vyvolat hypertenzní reakce.
Existuje zvýšené riziko arytmií u pacientů, kterým je současně podávána anestezie halogenovanými
uhlovodíky.
Současná léčba jinými beta-sympatomimetiky nebo anticholinergiky může mít potenciálně aditivní
bronchodilatační účinek.
Hypokalemie může zvyšovat dispozici k arytmiím u pacientů, kteří jsou léčeni digitalisovými glykosidy.
Hypokalemie může být výsledkem podávání β2-sympatomimetik a může být potencována souběžným
podáváním xantinových derivátů, kortikosteroidů a diuretik (viz bod 4.4).
U budesonidu a formoterolu nebyly pozorovány interakce s jinými léčivy používanými k léčbě astmatu.
Pediatrická populace
Interakční studie byly provedeny pouze u dospělých.
4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Těhotenství
Klinické údaje o použití přípravku Symbicort Turbuhaler Turbuhaler nebo současném použití formoterolu
a budesonidu v průběhu těhotenství nejsou k dispozici. Data získaná ze studie zaměřené na embryofetální
vývoj u potkanů ukazují, že u fixní kombinace není žádný nový dodatečný účinek.
Neexistují odpovídající údaje hodnotící podávání formoterolu v průběhu těhotenství. Ve studiích na
zvířatech měl formoterol při velmi vysokých systémových koncentracích nežádoucí vliv na reprodukci
(viz bod 5.3).
Podávání inhalačního budesonidu u přibližně 2000 žen v průběhu těhotenství nevedlo ke zvýšení rizika
teratogenity. Ve studiích na zvířatech vedlo podávání kortikosteroidů k vývoji malformací (viz bod 5.3).
Při doporučeném dávkování je riziko u lidí nepravděpodobné.
Studie na zvířatech též prokázaly zvýšené riziko zpomalení intrauterinního růstu, kardiovaskulárních
onemocnění v dospělosti, trvalých změn hustoty receptorů pro kortikosteroidy, životního cyklu
neurotransmiterů a chování, pokud došlo k nadměrné expozici kortikosteroidům v průběhu prenatálního
vývoje a to v dávkovém rozmezí nižším než dávky, které mají teratogenní účinky.
Symbicort Turbuhaler lze podat v průběhu těhotenství pouze tehdy, pokud očekávaný přínos převáží
potenciální rizika. Podávána má být nejnižší účinná dávka budesonidu potřebná k udržování adekvátní
kontroly astmatu.
Kojení
Stránka 9 z
Budesonid je vylučován do mateřského mléka. V rozmezí terapeutických dávek se nepředpokládá, že by
došlo k ovlivnění kojence. Není známo, zda formoterol přechází do mateřského mléka u lidí.
V mateřském mléce potkanů bylo zjištěno malé množství formoterolu. O podávání přípravku Symbicort
Turbuhaler kojícím ženám lze uvažovat pouze tehdy, když očekávaný přínos pro matku převáží nad
jakýmkoliv možným rizikem pro kojence.
Fertilita
Nejsou dostupné údaje o potenciálním vlivu budesonidu na fertilitu. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem prokázaly při vysokých systémových expozicích poněkud sníženou fertilitu u samců
potkanů (viz bod 5.3).
4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Symbicort Turbuhaler nemá vliv, nebo má zanedbatelný vliv, na schopnost řídit motorová vozidla a na
schopnost obsluhovat stroje.
4.8 Nežádoucí účinky
Symbicort Turbuhaler obsahuje budesonid a formoterol. Lze tedy očekávat stejný typ a intenzitu
nežádoucích účinků jako u odpovídajících monokomponentních přípravků. Výskyt nežádoucích účinků se
nezvyšuje při podávání obou účinných látek ve fixní kombinaci. Nejčastější nežádoucí účinky mající vztah
k obsaženým účinným látkám jsou předvídatelné farmakologické účinky β2-sympatomimetik, jako je třes a
palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou mírné ve své intenzitě a obvykle odeznívají v průběhu několika dnů
léčby.
Nežádoucí účinky, které se mohou objevit při podávání budesonidu nebo formoterolu jsou uvedeny dále,
seřazeny podle tříd orgánových systémů a frekvence. Frekvence jsou definovány následovně: velmi časté
(≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100), vzácné (≥ 10 000 až < 1/1000) a
velmi vzácné (< 1/10 000).
Tabulka
Třídy orgánových systémů Frekvence Nežádoucí účinek
Infekce a infestace Časté Kandidové infekce nosohltanu, pneumonie
(u pacientů s CHOPN).
Poruchy imunitního
systému
Vzácné Časné a pozdní hypersenzitivní reakce, např.
exantém, kopřivka, pruritus, dermatitida,
angioedém a anafylaktická reakce.
Endokrinní poruchy Velmi vzácné Cushingův syndrom, suprese kůry nadledvin,
zpomalení růstu, snížení kostní minerální denzity.
Poruchy metabolismu a
výživy
Vzácné Hypokalemie.
Velmi vzácné Hyperglykemie.
Psychiatrické poruchy Méně časté Agrese, psychomotorická hyperaktivita, úzkost,
poruchy spánku.
Velmi vzácné Deprese, změny chování (zejména u dětí).
Poruchy nervového
systému
Časté Bolest hlavy, tremor.
Méně časté Závratě.
Velmi vzácné Poruchy chuti.
Poruchy oka Méně časté Rozmazané vidění (viz také bod 4.4).
Velmi vzácné Katarakta a glaukom.
Stránka 10 z
Srdeční poruchy Časté Palpitace.
Méně časté Tachykardie.
Vzácné Srdeční arytmie, např. síňové fibrilace,
supraventrikulární tachakardie, extrasystoly.
Velmi vzácné Angina pectoris, prodloužení intervalu QTc.
Cévní poruchy Velmi vzácné Kolísání krevního tlaku.
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Mírné podráždění v krku, kašel, dysfonie včetně
chrapotu.
Vzácné Bronchospasmus.
Gastrointestinální poruchy Méně časté Nauzea.
Poruchy kůže a podkožní
tkáně
Méně časté Modřiny.
Poruchy svalové a kosterní
soustavy a pojivové tkáně
Méně časté Svalové křeče.
Kandidové infekce v nosohltanu jsou důsledkem depozice léčiva. Pokud si bude pacient vyplachovat ústa
po každé udržovací dávce, dojde k minimalizaci rizika. Kandidové infekce nosohltanu obvykle dobře
reagují na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušit léčbu inhalačními kortikosteroidy. Pokud se
objeví kandidová infekce nosohltanu, pacienti by si měli vyplachovat ústa vodou i po každé úlevové
inhalaci.
Podobně jako při jiné inhalační léčbě se může velmi vzácně objevit paradoxní bronchospasmus, který
postihuje méně než 1 z 10 000 pacientů. Projevuje se okamžitým zesílením pískotů a dušností
bezprostředně po inhalaci. Paradoxní bronchospasmus reaguje na podání rychle působících inhalačních
bronchodilatans a má být léčen okamžitě. Léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler má být okamžitě
přerušena, pacient má být vyšetřen a má být zahájena alternativní léčba, pokud je to nezbytné (viz
bod 4.4).
Může se objevit systémový účinek kortikosteroidů, zvláště při podávání vysokých dávek po dlouhou
dobu. Tyto nežádoucí účinky jsou daleko méně pravděpodobné než u perorálních kortikosteroidů. Možné
systémové účinky zahrnují Cushingův syndrom, Cushingoidní projevy, supresi kůry nadledvin, zpomalení
růstu u dětí a dospívajících, snížení minerální kostní denzity, kataraktu a glaukom. Může se objevit
zvýšená citlivost k infekcím a snížená schopnost adaptace na stres. Tyto účinky jsou pravděpodobně
závislé na dávce, době expozice, souběžné a dřívější expozici steroidům a individuální vnímavosti.
Léčba β2-sympatomimetiky může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací insulinu, volných mastných
kyselin, glycerolu a ketonů.
Pediatrická populace
Doporučuje se sledovat pravidelně výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními kortikosteroidy
(viz bod 4.4).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek
Stránka 11 z
4.9 Předávkování
Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro β2-sympatomimetika: třes,
bolest hlavy a palpitace. Může se též objevit tachykardie, hypokalemie, hyperglykemie, prodloužení
intervalu QTc, arytmie, nauzea a zvracení. Indikována je podpůrná a symptomatická léčba. Dávka
90 mikrogramů formoterolu podaná v průběhu 3 hodin pacientům s akutní bronchokonstrikcí nevyvolala
žádné nežádoucí účinky.
Akutní předávkování budesonidem, včetně vysokých dávek, nepředstavuje klinický problém. Při
chronickém předávkování se mohou projevit systémové účinky kortikosteroidů, tj. hyperkorticismus a
suprese kůry nadledvin.
Pokud je léčba přípravkem Symbicort Turbuhaler vysazována kvůli předávkování formoterolem, je třeba
učinit vhodná opatření k suplementaci kortikosteroidní složky přípravku.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: léčiva k terapii onemocnění spojených s obstrukcí dýchacích cest:
sympatomimetika, inhalační léčivé přípravky.
ATC kód: R03AK
Mechanismus účinku a Farmakodynamické účinky
Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a budesonid, které mají různý mechanismus účinku a vykazují
aditivní účinky, pokud jde o snížení četnosti exacerbací astmatu. Specifické vlastnosti budesonidu a
formoterolu umožňují buďto použití k udržovací i úlevové léčbě, nebo k samotné udržovací léčbě
astmatu.
Budesonid
Budesonid je glukokortikosteroid a pokud je podáván inhalační cestou má na dávce závislý protizánětlivý
účinek v dýchacích cestách, který se projevuje snížením frekvence symptomů a exacerbací astmatu.
Inhalovaný budesonid má méně závažných nežádoucích účinků ve srovnání se sytémovým podáním
kortikosteroidů. Přesný mechanismus protizánětlivého účinku glukokortikosteroidů není znám.
Formoterol
Formoterol je selektivní β2-sympatomimetikum. Po inhalaci vyvolává rychlou a dlouhodobou relaxaci
hladkého svalstva bronchů u pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích cest. Bronchodilatační účinek je
závislý na podané dávce, nastupuje 1-3 minuty po inhalaci. Přetrvává alespoň 12 hodin po podání
jednotlivé dávky.
Klinická účinnost a bezpečnost
Astma
Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací léčbě
V klinických studiích u dospělých bylo prokázáno, že přidání formoterolu k budesonidu zlepšuje kontrolu
příznaků astmatu i hodnoty plicních funkcí a snižuje počet exacerbací. Ve dvou 12týdenních studiích byl
účinek budesonid/formoterol stejný jako účinek prosté kombinace budesonid a formoterol a lepší než
Stránka 12 z
účinek samotného budesonidu. Ve všech studijních ramenech byla používána krátkodobě působící
β2-sympatomimetika dle potřeby. V průběhu sledování nedošlo ke snižování antiastmatického účinku.
Byly provedeny dvě 12týdenní klinické studie u dětí, ve kterých bylo celkem 265 dětí ve věku 6-11 let
léčeno udržovací dávkou budesonid/formoterol (2 inhalace 80 mikrogramů/4,5 mikrogramů v jedné
inhalaci dvakrát denně) a krátkodobě působící β2-sympatomimetikum podle potřeby. V obou studiích
došlo ve srovnání s odpovídající dávkou samotného budesonidu ke zlepšení plicních funkcí a léčba byla
dobře tolerována.
Klinická účinnost budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě
V pěti dvojitě slepých klinických studiích v trvání 6 nebo 12 měsíců zaměřených na sledování účinnosti a
bezpečnosti bylo zařazeno celkem 12076 pacientů (z toho bylo 4447 pacientů randomizováno k léčbě
budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě). Zařazeni byli symptomatičtí pacienti bez ohledu na
prováděnou léčbu inhalačními glukokortikosteroidy.
Podávání budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě vedlo ve všech pěti studiích ke statisticky i
klinicky významnému poklesu počtu těžkých exacerbací. Toto srovnání zahrnovalo budesonid/formoterol
ve vyšší udržovací dávce s terbutalinem jako úlevovou medikací (studie 735) a budesonid/formoterol ve
stejné udržovací dávce buď s formoterolem nebo terbutalinem jako úlevovou medikací (studie 734)
(Tabulka 2). Ve studii 735 byly plicní funkce, kontrola symptomů a použití úlevové medikace podobné ve
všech sledovaných skupinách. Ve studii 734 byly symptomy a použití úlevové medikace méně časté a
plicní funkce zlepšené ve srovnání s oběma komparátory. Hodnocení všech pěti studií prokázalo, že
pacienti léčení kombinací budesonid/formoterol v udržovací a úlevové léčbě nepotřebovali žádnou
úlevovou medikaci v průměru 57 % z celkového počtu dnů léčby. V průběhu sledování se neprokázal
vývoj tolerance k prováděné léčbě.
Tabulka 2 Přehled těžkých exacerbací v klinických studiích
Studie č.
Trvání
Léčebná skupina n Těžké exacerbacea
Počet Počet /
paciento-rok
Studie 735/
měsíců
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + dle
potřeby
1103 125 0,23b
budesonid/formoterol 320/9 g 2x
denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1099 173 0,salmeterol/flutikason 2x25/125 g
2x denně + terbutalin 0,4 mg dle
potřeby
1119 208 0,Studie 734/
12 měsíců
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + dle
potřeby
1107 194 0,19b
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + formoterol
4,5 g dle potřeby
1137 296 0,Stránka 13 z
budesonid/formoterol
160/4,5 g 2x denně + terbutalin
0,4 mg dle potřeby
1138 377 0,
a Definováno jako hospitalizace/léčba na jednotce intenzivní péče či léčba perorálními steroidy.
b Snížení frekvence exacerbací je statisticky významné (P-hodnota 0,01) pro obě srovnání.
Srovnatelná účinnost a bezpečnost u dospívajících a dospělých byla prokázána v 6 dvojitě zaslepených
studiích, včetně 5 studií zmíněných výše a v další studii s vyšší udržovací dávkou 160/4,5 mikrogramu,
dvě inhalace dvakrát denně. Tato hodnocení byla provedena na celkem 14385 pacientech s astmatem,
z toho bylo 1847 dospívajících. Počet dospívajících, kteří používali více než 8 inhalací alespoň jeden den
v průběhu udržovací a úlevové léčby budesonidem/formoterolem byl omezený. Takové použití bylo málo
časté.
V jiných 2 klinických studiích s pacienty, kteří vyhledali lékařskou péči v důsledku akutní exacerbace
astmatu, mělo podání budesonid/formoterol za následek rychlou a účinnou bronchodilataci podobně jako
podání salbutamolu či formoterolu.
CHOPN
Ve dvou 12měsíčních klinických studiích byl hodnocen vliv na plicní funkce a frekvenci exacerbací
(exacerbace byla definována jako potřeba podávat perorálně steroid a/nebo antibiotikum a/nebo
hospitalizace v důsledku exacerbace) u pacientů se středně těžkou až těžkou chronickou obstrukční plicní
nemocí. V obou studiích bylo zařazovací kritérium FEV1 < 50 % normální předpovědní hodnoty před
bronchodilatací. Střední hodnota FEV1 po bronchodilataci při vstupu do studií byla 42 % normální
předpovědní hodnoty.
Průměrný počet exacerbací za rok (jak je definováno výše) při podávání budesonid/formoterol byl ve
srovnání se samotným formoterolem nebo placebem významně nižší (průměrná frekvence exacerbací
1,4 vs. 1,8-1,9 ve skupině placebo/formoterol). Průměrný počet dnů na perorální léčbě steroidy v průběhu
12 měsíců byl mírně nižší ve skupině budesonid/formoterol (7-8 dnů/paciento-rok vs. 11-12 dnů, resp.
9-12 dnů ve skupině placebo, resp. formoterol). Pokud jde o změny plicních funkcí, např. FEV1, nebyla
léčba kombinací budesonid/formoterol lepší než léčba samotným formoterolem.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Absorpce
Fixní kombinace budesonid a formoterol a odpovídající monokomponentní produkty jsou
bioekvivalentní, pokud jde o systémovou dostupnost budesonidu a formoterolu. Nehledě na tuto
skutečnost byla po podání fixní kombinace pozorována poněkud vyšší suprese kortisolu ve srovnání
s monokomponentními přípravky. Rozdíl není považován za klinicky významný z hlediska bezpečnosti
přípravku.
Není důkaz o tom, že by docházelo k farmakokinetické interakci mezi budesonidem a formoterolem.
Farmakokinetické ukazatele účinných složek byly srovnatelné po podání budesonidu a formoterolu jako
monoprodukty a po podání fixní kombinace. U budesonidu ve fixní kombinaci byla zjištěna mírně vyšší
hodnota plochy plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC), rychlost absorpce a maximální
plazmatická koncentrace. U formoterolu byla hodnota maximální plazmatické koncentrace podobná po
podání ve fixní kombinaci. Inhalovaný budesonid se rychle absorbuje a maximální plazmatické
koncentrace je dosaženo v průběhu 30 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice budesonidu po
inhalaci z práškového inhalátoru byla ve studiích 32-44 % podané dávky. Biologická dostupnost je asi
Stránka 14 z
49 % z podané dávky. U dětí ve věku 6-16 let je plicní depozice při podání stejné dávky ve stejném
rozmezí jako u dospělých. Výsledné plazmatické koncentrace nebyly stanoveny.
Inhalovaný formoterol se rychle absorbuje a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo v průběhu
10 minut po inhalaci. Průměrná plicní depozice formoterolu z práškového inhalátoru zjištěná v průběhu
klinického hodnocení je 28 až 49 % podané dávky. Biologická dostupnost formoterolu je asi 61 %
z podané dávky.
Distribuce a biotransformace
Vazba na plazmatické bílkoviny je asi 50 % pro formoterol a 90 % pro budesonid. Distribuční objem je
asi 4 l/kg pro formoterol a 3 l/kg pro budesonid. Formoterol je inaktivován konjugací (aktivní
O-demetylovaný a deformylovaný metabolit vytvářejí farmakologicky neúčinné konjugáty). Budesonid
podléhá extenzivní biotransformaci (asi 90 %) prvním průchodem játry na metabolity s nízkou
kortikosteroidní aktivitou. Kortikosteroidní aktivita hlavních metabolitů, 6-hydroxybudesonidu a
16-hydroxyprednisolonu, je menší než 1 % aktivity budesonidu. Nic nenasvědčuje tomu, že by mezi
budesonidem a formoterolem docházelo k metabolické nebo jiné interakci.
Eliminace
Převážná část podané dávky formoterolu je přeměňována v játrech a poté se eliminuje ledvinami. 8% až
13 % inhalované dávky formoterolu se vylučuje močí v nezměněné formě. Formoterol má vysokou
hodnotu celkové clearance (asi 1,4 l/min) a terminální eliminační poločas průměrně 17 hodin.
Budesonid je vylučován ve formě metabolitů tvořených převážně enzymovým systémem CYP3A4.
Metabolity budesonidu jsou vylučovány ledvinami jako takové nebo konjugované. V moči byla nalezena
pouze nepatrná množství nezměněného budesonidu. Budesonid má vysokou hodnotu celkové clearance
(asi 1,2 l/min) a biologický eliminační poločas po i.v. podání je v průměru 4 hodiny.
Není známa farmakokinetika formoterolu a budesonidu u pacientů s renální insuficiencí. U pacientů
s hepatální insuficiencí může být zvýšena systémová expozice budesonidu i formoterolu.
Linearita/nelinearita
Systémová expozice budesonidu a formoterolu koreluje podle lineárního vztahu s podanou dávkou.
5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Výsledky experimentálních toxikologických studií u zvířat ukazují, že toxicita budesonidu, formoterolu
nebo obou látek v kombinaci je výsledkem jejich zesíleného farmakologického účinku.
V reprodukčních studiích u zvířat byly v experimentu po podání kortikosteroidů jako je budesonid
zjištěny malformace (rozštěp patra a malformace skeletu). Tyto experimentální výsledky u zvířat se však
nezdají být relevantní pro člověka v doporučovaných dávkách. Reprodukční studie u zvířat
s formoterolem odhalily poněkud sníženou plodnost u samců potkanů při vysoké systémové expozici a
zvýšenou ztrátu březosti, sníženou schopnost přežívání v časném postnatálním stádiu a nižší porodní
hmotnost při značně vyšší systémové expozici ve srovnání s klinickým použitím. Tyto experimentální
výsledky u zvířat se však nezdají být relevantní pro člověka.
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Stránka 15 z
Monohydrát laktosy (obsahuje mléčné proteiny).
6.2 Inkompatibility
Neuplatňuje se.
6.3 Doba použitelnosti
roky
6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
6.5 Druh obalu a obsah balení
Symbicort Turbuhaler je nádechem aktivovaný vícedávkový práškový inhalátor. Inhalátor je bílý a má
červenou otočnou rukojeť. Inhalátor je vyroben z různých plastových materiálů (PP, PC, HDPE, LDPE,
LLDPE, PBT). V jednom sekundárním balení je 1 inhalátor obsahující 30 dávek nebo 1, 2, 3, 10 nebo
18 inhalátor(ů) obsahující(ch) 60 nebo 120 dávek.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko
8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO
14/232/01-C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 18. července Datum posledního prodloužení registrace: 13. června
10. DATUM REVIZE TEXTU
26. 2.
Více o léku Symbicort turbuhaler 200 mikrogramů/ 6 mikrogramů/ inhalace
Symbicort turbuhaler 200 mikrogramů/ 6 mikrogramů/ inhalace souhrn údajů
- Dávkování a způsob podání
- Kontraindikace
- Interakce
- Pro děti, pediatrická populace
- Fertilita, těhotenství a kojení
- Užívání po expiraci, upozornění a varování
- Schopnost řízení vozidel
- Předávkování
- Poločas rozpadu, Farmakokinetické vlastnosti
- Bezpečnost (v těhotenství)
- Vedlejší a nežádoucí účinky
- Obalová informace + Symbicort turbuhaler 200 mikrogramů/ 6 mikrogramů/ inhalace
Ostatní nejvíce nakupují
