CITALOPRAM VITABALANS - souhrn údajů a příbalový leták

sp.zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Citalopram Vitabalans 20 mg potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje citalopramum 20 mg (ve formě hydrobromidu).

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Bílá, kulatá, konvexní tableta s půlicí rýhou na jedné straně a logem “2”. Průměr je 8 mm.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba deprese. Panická porucha s agorafobií nebo bez ní. Obsedantně kompulzivní porucha.
Preventivní léčba relapsu/rekurence deprese.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí
Deprese
Citalopram by měl být podáván v jedné perorální denní dávce 20 mg. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg.

Po zahájení léčby nelze antidepresivní účinek očekávat dříve než za dva týdny. Léčba musí
pokračovat, dokud pacient nebude bez symptomů po dobu 4 až 6 měsíců.

Panická porucha
Během prvního týdne je doporučená perorální denní dávka 10 mg, poté se dávka zvýší na 20 mg
denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní
dávku 40 mg. První léčebný účinek se obvykle objeví po 2 až 4 týdnech. Dosažení plné léčebné
odpovědi může trvat až 3 měsíce. V léčbě může být nutno pokračovat několik měsíců. Dokumentace
z klinických studií účinnosti přesahujících 6 měsíců není dostačující.


Obsedantně kompulzivní porucha
Doporučená úvodní dávka je 20 mg denně. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 40 mg. První léčebný účinek se obvykle objeví po 2 až týdnech a k dalšímu zlepšení dojde během pokračování léčby.

Preventivní léčba
Doba léčby je individuální, obvykle roční. K vysazení léčby musí dojít za pečlivého sledování, aby se
zabránilo relapsu.

Starší pacienti (> 65 let)
Léčba velkých depresivních epizod
Dávka pro starší pacienty by měla být snížena na polovinu doporučené dávky, tj. 10 až 20 mg denně.
Maximální doporučená denní dávka pro starší pacienty je 20 mg.

Léčba panické poruchy
Zahajovací dávka je 10 mg jednou denně. Po jednom týdnu lze dávku zvýšit na 20 mg denně.
V závislosti na individuální odpovědi pacienta ji lze zvýšit na maximálně 40 mg denně. Dávky nad
30 mg se smějí podávat pouze po pečlivém uvážení.

Pediatrická populace

Citalopram se u dětí a dospívajících do 18 let věku nemá užívat (viz bod 4.4).

Snížená funkce ledvin
Pokud má pacient mírnou až středně těžkou poruchu funkce ledvin, není úprava dávkování potřebná.
U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 30 ml/min, viz bod
5.2) se doporučuje opatrnost.

Snížená funkce jater
Pro pacienty s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je úvodní doporučená denní dávka
10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální odpovědi pacienta je možné
zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg. U pacientů se závažnou poruchou jaterní funkce se
doporučuje opatrnost a velmi pečlivá titrace dávky (viz bod 5.2).
Tyto pacienty je nutno klinicky sledovat.

Pomalí metabolizátoři, pokud jde o CYP2CPro pacienty, o nichž je známo, že jsou pomalí metabolizátoři enzymového systému CYP2C19 je
doporučená úvodní denní dávka 10 mg po dobu prvních dvou týdnů léčby. V závislosti na individuální
odpovědi pacienta je možné zvýšit dávku až na maximální denní dávku 20 mg (viz bod 5.2).

Abstinenční příznaky pozorované při vysazení SSRI
Léčba nesmí být přerušena náhle. Při vysazování léčby citalopramem se dávka musí snižovat postupně
po dobu nejméně jednoho nebo dvou týdnů, aby se snížilo riziko vzniku reakcí z vysazení (viz bod 4.a bod 4.8). Pokud se po snížení dávky nebo při vysazování léčby objeví nesnesitelné příznaky, lze
uvažovat o návratu k předchozí předepsané dávce.
Lékař pak může pokračovat ve snižování dávky, ale mnohem pozvolněji.

Při různých dávkovacích režimech je nutno předepisovat vhodné síly.

Způsob podání

Citalopram je nutno podávat jako jednu perorální dávku buď ráno nebo večer. Tablety lze užívat
s jídlem nebo bez jídla, ale vždy se zapíjejí tekutinou.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO): Některé případy vykazovaly rysy připomínající serotoninový
syndrom.
Citalopram se nesmí podávat pacientům, kteří užívají inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) včetně
selegilinu v denních dávkách vyšších než 10 mg/den.
Citalopram se nesmí podávat po dobu 14 dnů po vysazení ireverzibilního inhibitoru
monoaminooxidázy nebo po určenou dobu po vysazení reverzibilního inhibitoru monoaminooxidázy
(RIMA), jak je specifikována v souhrnu údajů o přípravku k reverzibilnímu inhibitoru
monoaminooxidázy. Inhibitory monoaminooxidázy nesmí být nasazeny po dobu sedmi dnů po
přerušení léčby citalopramem (viz bod 4.5).

Citalopram je kontraindikován v kombinaci s linezolidem, pokud nejsou k dispozici zařízení
k pečlivému sledování a monitorování krevního tlaku (viz bod 4.5).

Citalopram je kontraindikován u pacientů se známým prodloužením QT intervalu nebo s vrozeným
syndromem dlouhého QT intervalu.

Je kontraindikováno současné užívání citalopramu s léčivými přípravky, o nichž je známo, že
prodlužují QT interval (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Léčba starších pacientů a pacientů se sníženou funkcí ledvin a jater viz bod 4.2.

Pediatrická populace

Citalopram se při léčbě dětí a dospívajících do 18 let nemá používat. Sebevražedné chování (pokus o
sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, opoziční chování a hněv) byly
v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy
v porovnání s osobami, kterým bylo podáváno placebo. Jestliže je však na základě klinické potřeby
rozhodnutí o léčbě přijato, pak pacient musí být pečlivě sledován s ohledem na výskyt sebevražedných
symptomů.
Kromě toho nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a
dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.

Paradoxní úzkost
U některých pacientů s panickou poruchou se při zahájení léčby antidepresivy mohou zvýraznit
symptomy úzkosti. Tato paradoxní reakce obvykle odezní během dvou týdnů léčby. Ke snížení
pravděpodobnosti výskytu paradoxního anxiogenního účinku se doporučuje léčbu zahájit nižší úvodní
dávkou (viz bod 4.2).

Hyponatremie
Při léčbě SSRI byla vzácně jako nežádoucí reakce pozorována hyponatremie, pravděpodobně
v důsledku nepřiměřeného uvolňování antidiuretického hormonu (syndrom SIADH), která obvykle
vymizí po ukončení terapie. Riziko se zdá být obzvláště vysoké u starších žen.

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy
(příhod souvisejících se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k významné
remisi. Jelikož se zlepšení během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby nemusí projevit, musí
být pacienti pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou
zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stadiích uzdravování zvýšit.


Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je citalopram předepisován, mohou být spojena se
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou tato onemocnění probíhat
společně s depresivní poruchou. Proto by měla při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami
platit stejná bezpečnostní opatření, jako při léčbě depresivní poruchy.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo
pacienti, kteří před zahájením léčby vykazují významný stupeň sebevražedných myšlenek, mají vyšší
riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných s antidepresivy u dospělých
pacientů trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko
sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.

Pacienti, a zvláště ti, u nichž je zvýšené riziko, musí být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) musí být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psychomotorický neklid
Užívání SSRI/SNRI je spojeno s rozvojem akatizie, která je charakterizována subjektivně
nepříjemným nebo stresujícím neklidem a potřebou častého pohybu, což je často doprovázeno
neschopností klidně sedět nebo stát. Výskyt těchto příznaků je nejpravděpodobnější v prvních týdnech
léčby. U pacientů s uvedenými příznaky může být zvyšování dávky škodlivé.

Mánie
U pacientů s anamnézou mánie/hypománie může dojít k přesmyku do mánické fáze. Pokud pacient
přejde do mánické fáze, citalopram musí být vysazen.

Záchvaty
Záchvaty jsou potenciálním rizikem u antidepresiv. Podávání citalopramu by mělo být ukončeno,
pokud se u pacienta objeví záchvaty. U pacientů s nestabilní epilepsií je třeba se vyhnout podávání
citalopramu a pacienti s kontrolovanou epilepsií musí být pečlivě sledováni. Citalopram by měl být
vysazen, pokud se zvýší četnost záchvatů.

Diabetes
U pacientů s diabetem může léčba přípravkem z řady SSRI narušit glykemickou kontrolu. Může být
nutná úprava dávkování inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Serotoninový syndrom
Vzácně byl u pacientů užívajících SSRI hlášen serotoninový syndrom. Na vznik tohoto stavu může
poukazovat kombinace příznaků jako je neklid, třes, myoklonie a hypertermie. Léčba citalopramem
musí být okamžitě vysazena a musí být zahájena symptomatická léčba.

Serotonergně působící léčivé přípravky
Citalopram by neměl být podáván současně s léčivými přípravky, které mají serotonergní účinky, jako
je sumatriptan nebo jiné triptany, tramadol, buprenorfin, oxitriptan a tryptofan.

Krvácení
Při užívání SSRI byla hlášena prodloužená doba krvácení a/nebo poruchy krvácivosti, jako například
ekchymóza, gynekologická krvácení, krvácení do gastrointestinálního traktu a jiná kožní nebo
slizniční krvácení (viz bod 4.8). Při podávání SSRI pacientům je nutná opatrnost zejména při
souběžném podávání účinných látek, které ovlivňují funkci krevních destiček nebo jiných účinných
látek zvyšujících riziko krvácení, stejně jako u pacientů s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod
4.5).


SSRI/SNRI mohou zvýšit riziko poporodního krvácení (viz body 4.6 a 4.8).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Klinické zkušenosti se současným podáváním SSRI a ECT jsou omezené a proto je zapotřebí zvýšené
opatrnosti.

Třezalka tečkovaná
Při současném užívání citalopramu a rostlinných přípravků obsahujících třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) může být častější výskyt nežádoucích reakcí. Citalopram a přípravky
obsahující třezalku tečkovanou by proto neměly být podávány současně (viz bod 4.5).

Abstinenční příznaky pozorované při přerušení léčby SSRI
Abstinenční příznaky jsou při vysazení léčby běžné, zejména v případě náhlého vysazení (viz bod
4.8). V klinických studiích prevence rekurence se vyskytovaly nežádoucí účinky po ukončení léčby
citalopramem u 40 % pacientů a u 20 % pacientů, kteří v léčbě citalopramem pokračovali.
Riziko vzniku abstinenčních příznaků může záviset na několika faktorech, mezi něž patří délka léčby,
dávka a rychlost snižování dávky. Nejčastěji byly po vysazení hlášeny závratě, senzorické poruchy
(včetně parestézií a pocitu elektrických výbojů), poruchy spánku (včetně nespavosti a živých snů),
agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy, průjem,
palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy vidění. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně
závažné, u některých pacientů však jejich intenzita může být vysoká.
Tyto příznaky se obvykle vyskytují během několika prvních dnů vysazování léčby, nicméně velmi
vzácně byly hlášeny i u pacientů, kteří neúmyslně vynechali dávku.
Obvykle tyto příznaky samovolně vymizí do dvou týdnů, i když u některých pacientů může být doba
jejich trvání delší (2 až 3 měsíce nebo více). Proto se doporučuje, aby při vysazování léčby byla dávka
citalopramu snižována postupně během několika týdnů nebo měsíců podle potřeb pacienta (viz bod 4.„Abstinenční příznaky pozorované při vysazení SSRI“).

Psychóza
Léčba psychotických pacientů s depresivními epizodami může zesílit psychotické příznaky.

Prodloužení QT intervalu
Bylo zjištěno, že citalopram způsobuje na dávce závislé prodloužení QT intervalu. Po uvedení
přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií včetně
torsade de pointes a to převážně u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT intervalu
nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnost se doporučuje u pacientů se signifikantní bradykardií, nebo u pacientů s nedávno
prodělaným akutním infarktem myokardu nebo nekompenzovaným srdečním selháním.

Poruchy elektrolytové rovnováhy jako je hypokalemie a hypomagnesemie zvyšují riziko maligních
arytmií a měly by být upraveny před zahájením léčby citalopramem.

U pacientů se stabilizovaným srdečním onemocněním by se mělo před zahájením léčby zvážit EKG
vyšetření.

Pokud se v průběhu léčby citalopramem objeví známky srdeční arytmie, léčba by měla být přerušena a
mělo by být provedeno EKG vyšetření.

Glaukom s uzavřeným úhlem
SSRI, včetně citalopramu, mohou ovlivnit velikost zornice, což vede k mydriáze. Tento mydriatický
účinek má potenciál zúžit oční úhel, což vede ke zvýšení nitroočního tlaku a glaukomu s uzavřeným
úhlem, zvláště u predisponovaných pacientů. Citalopram se proto u pacientů s glaukomem
s uzavřeným úhlem nebo s glaukomem v anamnéze musí používat opatrně.


Sexuální dysfunkce
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)/inhibitory zpětného vychytávání
serotoninu a noradrenalinu (norepinefrinu) (SNRI) mohou způsobit příznaky sexuální dysfunkce (viz
bod 4.8). Byly hlášeny případy dlouhodobé sexuální dysfunkce, kdy příznaky přetrvávaly i po
přerušení léčby SSRI/SNRI.

Další upozornění a opatření
Citalopram je nutno předepisovat v nejnižším účinném množství, aby se minimalizovalo riziko
předávkování.

Na začátku léčby se může objevit nespavost a agitovanost. Může pomoci titrace dávky.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce

Na farmakodynamické úrovni byly hlášeny případy výskytu serotoninového syndromu při současném
užití citalopramu a moklobemidu nebo buspironu.

Kontraindikované kombinace

Prodloužení QT intervalu
Farmakokinetické a farmakodynamické studie mezi citalopramem a jinými léčivými přípravky, které
prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek citalopramu a těchto léčivých přípravků
nelze vyloučit. Proto je současné podávání citalopramu a léčivých přípravků, které prodlužují
QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (fenothiazinové deriváty, pimozid,
haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin,
moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin, antimalarika, zejména halofantrin), některá
antihistaminika (astemizol, mizolastin) atd. kontraindikováno.

Inhibitory MAO
Současné užití citalopramu a inhibitorů MAO může vyvolat závažné nežádoucí účinky včetně vzniku
serotoninového syndromu (viz bod 4.3).
Byly hlášeny případy závažných a někdy i fatálních reakcí u pacientů, kterým byly podávány SSRI
v kombinaci s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), včetně ireverzibilního MAOI selegilinu a
reverzibilních MAOI linezolidu (neselektivní) a moklobemidu (selektivní vůči typu A) a rovněž u
pacientů, u kterých byly nedávno vysazeny SSRI a bylo zahájeno podávání IMAO.
Některé případy se vyznačovaly příznaky podobnými serotoninovému syndromu. Symptomy interakce
léčivé látky s IMAO jsou: agitovanost, třes, myoklonie a hypertermie.
Pokud by stav progredoval bez zásahu, může být smrtelný v důsledku rhabdomyolýzy, centrální
hypertermie s akutním multiorgánovým selháním, deliriem a kómatem (viz bod 4.3).

Pimozid
Současné podání jedné dávky pimozidu 2 mg osobám léčeným racemickým citalopramem 40 mg/den
po dobu 11 dnů způsobilo vzrůst AUC a Cmax pimozidu, i když tento účinek nebyl konzistentní v rámci
celé studie. Současné podání pimozidu a citalopramu způsobilo střední vzrůst QTc intervalu
o přibližně 10 ms. Vzhledem k těmto interakcím zaznamenaným při nízké dávce pimozidu je současné
podávání citalopramu a pimozidu kontraindikováno.

Kombinace vyžadující zvláštní pozornost

Selegilin (selektivní inhibitor MAO-B)
Farmakokineticko/farmakodynamická interakční studie současného podávání citalopramu (20 mg
denně) a selegilinu (10 mg denně) (selektivní inhibitor MAO-B) neprokázala klinicky významné

interakce. Současné podávání citalopramu a selegilinu (v dávce vyšší než 10 mg denně) je
kontraindikováno (viz bod 4.3).

Serotonergně působící přípravky
Lithium a tryptofan
V klinických studiích nebyly zaznamenány farmakodynamické interakce při současném podávání
citalopramu a lithia. Byly však zaznamenány případy zesílení účinku SSRI při současném užívání
s lithiem nebo tryptofanem, proto musí současné užívání citalopramu s těmito přípravky probíhat za
zvýšené opatrnosti. Jako obvykle by mělo pokračovat pravidelné monitorování hladin lithia.

Současné podávání se serotoninergními léčivy (např. tramadol, buprenorfin, sumatriptan nebo jiné
triptany, oxitriptan a tryptofan) může vést k zesílení účinků na 5-HT receptorech. Dokud nebudou
k dispozici další informace, současné podávání citalopramu a 5-HT agonistů, jako je sumatriptan a
další triptany, se nedoporučuje (viz bod 4.4).

Třezalka tečkovaná
Mezi přípravky SSRI a rostlinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum
perforatum) mohou nastat dynamické interakce, které mohou zvýšit výskyt nežádoucích účinků (viz
bod 4.4). Farmakokinetické interakce nebyly zkoumány.

Krvácení
Opatrnost je nutná u pacientů souběžně léčených antikoagulancii (jako je warfarin), přípravky
ovlivňujícími funkci krevních destiček, jako jsou nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylsalicylová,
dipyridamol a tiklopidin či jiná léčiva (např. atypická antipsychotika, fenothiaziny, tricyklická
antidepresiva), která mohou zvýšit riziko krvácení (viz bod 4.4).

ECT (elektrokonvulzivní terapie)
Nebyly provedeny klinické studie, které by zhodnotily poměr rizika a přínosu současného použití
elektrokonvulzivní terapie (ECT) a citalopramu (viz bod 4.4).

Alkohol
Mezi citalopramem a alkoholem nebyly prokázány žádné farmakodynamické ani farmakokinetické
interakce. Kombinace alkoholu a citalopramu se však nedoporučuje.

Léčivé přípravky vyvolávající hypokalemii/hypomagnesemii
Je třeba opatrnosti při současném užívání léčivých přípravků, které vyvolávají hypokalemii/
hypomagnesemii, protože tyto stavy zvyšují riziko maligních arytmií (viz bod 4.4).

Léčivé přípravky snižující záchvatový práh
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mohou snižovat záchvatový práh. Při
souběžném užívání jiných léčivých přípravků, které mohou snižovat záchvatový práh (např.
antidepresiva (tricyklická, SSRI), neuroleptika (fenotiaziny, thioxanteny a butyrofenony), meflochin,
bupropion a tramadol) je nutná opatrnost.

Farmakokinetické interakce

Metabolismus citalopramu na demethylcitalopram je zprostředkován izoenzymy cytochromového
systému P450, a to CYP2C19 (přibližně 38 %), CYP3A4 (přibližně 31 %) a CYP2D6 (přibližně
31 %). Vzhledem k tomu, že je citalopram metabolizován více než jedním cytochromovým systémem,
je inhibice jeho metabolismu málo pravděpodobná, jelikož inhibice jednoho enzymu může být
kompenzována jiným enzymem. Proto je při současném podávání citalopramu s jinými léčivými
přípravky velmi malá pravděpodobnost vzniku farmakokinetické interakce.

Jídlo
Nebyl zaznamenán vliv jídla na absorpci a jiné farmakokinetické vlastnosti citalopramu.


Vliv jiných léčivých přípravků na farmakokinetiku citalopramu

Při současném podávání s ketokonazolem (silný inhibitor subsystému CYP3A4) se farmakokinetické
parametry citalopramu neměnily.

Farmakokinetická interakční studie lithia a citalopramu neprokázala farmakokinetické interakce (viz
také výše).

Cimetidin
Cimetidin, známý jako enzymový inhibitor, způsobil mírné zvýšení průměrné hladiny citalopramu
v ustáleném stavu. Při podávání vysokých dávek citalopramu v kombinaci s vysokými dávkami
cimetidinu se doporučuje opatrnost.

Souběžné podávání escitalopramu (aktivní enantiomer citalopramu) s omeprazolem v dávce 30 mg
jednou denně (omeprazol je inhibitorem CYP2C19) vedlo ke středně silnému (přibližně 50%) nárůstu
plazmatických koncentrací escitalopramu. Proto je třeba opatrnosti při souběžném užívání s inhibitory
CYP2C19 (např. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lansoprazol, tiklopidin) nebo
s cimetidinem. Na základě monitorování nežádoucích účinků při souběžné léčbě může být nutné snížit
dávku citalopramu (viz bod 4.4).

Metoprolol
Escitalopram (aktivní enantiomer citalopramu) je inhibitorem enzymu CYP2D6. Opatrnost je vhodná
při souběžném podávání escitalopramu s léčivými přípravky metabolizovanými převážně tímto
enzymem a s úzkým terapeutickým indexem, jako je např. flekainid, propafenon a metoprolol (při
podávání u pacientů se srdečním selháním), nebo u některých léčivých přípravků účinkujících na CNS
a metabolizovaných převážně enzymem CYP2D6, například antidepresiva jako je desipramin,
klomipramin a nortriptylin nebo antipsychotika jako je risperidon, thioridazin a haloperidol. Může být
nutná úprava dávek. Souběžné podávání s metoprololem vedlo ke dvojnásobnému vzestupu
plazmatických hladin metoprololu, ale statisticky významně se neprohloubil účinek metoprololu na
krevní tlak a srdeční rytmus.

Vliv citalopramu na jiné léčivé přípravky

Studie farmakokinetických/farmakodynamických interakcí ukázala, že při současném podávání
citalopramu a metoprololu (substrát izoenzymu CYP2D6) došlo k dvojnásobnému zvýšení
koncentrace metoprololu, ale statisticky významně se neprohloubil účinek metoprololu na krevní tlak
a srdeční rytmus zdravých dobrovolníků.

Citalopram a demethylcitalopram jsou zanedbatelnými inhibitory CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a
pouze slabými inhibitory subsystémů CYP1A2, a CYP2C19 v porovnání s ostatními přípravky ze
skupiny SSRI, které jsou silnými inhibitory.

Levopromazin, digoxin, karbamazepin
Současné užití citalopramu a substrátů CYP1A2 (klozapin a theofylin), CYP2C9 (warfarin),
CYP2C19 (imipramin a mefenytoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptylin, risperidon) a
CYP3A4 (warfarin, karbamazepin (a jeho metabolit karbamazepin-epoxid) a triazolam) nevyvolalo
změny nebo vyvolalo pouze velmi malé změny bez klinické významnosti.

Mezi citalopramem a levomepromazinem, digoxinem nebo karbamazepinem a jeho metabolitem
epoxidem karbamazepinu nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce (což naznačuje, že
citalopram nezpůsobuje indukci ani inhibici P-glykoproteinu).


Desipramin, imipramin
Ve farmakokinetické studii nebyl prokázán účinek na hladiny citalopramu nebo imipraminu, ačkoli
hladina desipraminu, primárního metabolitu imipraminu, byla zvýšena. Při současném podávání
desipraminu a citalopramu bylo zaznamenáno zvýšení plazmatické koncentrace desipraminu. Může
být potřebné snížení dávky desipraminu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Publikované údaje o těhotných ženách (více než 2500 expozic) neukázaly malformační
embryo/neonatální toxicitu. Citalopram se však během těhotenství nesmí užívat, ledaže by to bylo
nezbytně nutné a smí se tak stát pouze po pečlivém zvážení poměru rizika a prospěšnosti.

Pokud matka užívala citalopram až do vysokého stupně těhotenství, zejména do třetího trimestru, musí
být novorozenci sledováni. Přípravek nesmí být v těhotenství náhle vysazen.

Pokud matka užívala SSRI/SNRI až do vysokého stupně těhotenství, mohou se u novorozence
vyskytnout následující příznaky: dechová tíseň, cyanóza, apnoe, záchvaty křečí, teplotní nestabilita,
potíže s příjmem potravy, zvracení, hypoglykémie, hypertonie, hypotonie, hyperreflexie, třes, neklid,
podrážděnost, letargie, soustavný pláč, somnolence a potíže se spánkem. Tyto příznaky mohou být
způsobeny buď některými serotoninergními účinky nebo abstinenčními příznaky. Ve většině případů
začínají komplikace okamžitě nebo brzy (< 24 hodin) po porodu.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu,
může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je
přibližně 5 případů na 1 000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1 těhotenství.

Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici
SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem (viz body 4.4 a 4.8).

Kojení
Citalopram je vylučován do mateřského mléka. Odhaduje se, že dávka požitá kojencem je přibližně
% z dávky podané matce, vztaženo k její hmotnosti (mg/kg). U novorozenců nebyly pozorovány
žádné nebo jen malé reakce. Dostupné informace však nejsou dostačující ke zhodnocení rizika pro
dítě. Doporučuje se zvýšená opatrnost.

Mužská fertilita
Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní
hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu
zatím nebyl pozorován.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Citalopram Vitabalans má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje.
Léky účinkující na psychiku mohou snížit schopnost rozhodovat se a reagovat na nebezpečí. Pacienti
musí být o těchto účincích informováni a musí být varováni, že jejich schopnost řídit a obsluhovat
stroje může být ovlivněna.

4.8 Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky pozorované při léčbě citalopramem jsou obvykle mírné a vyskytují se pouze
přechodně. Nejčastěji se projevují během prvního či druhého týdne léčby a obvykle postupně slábnou.


Pro následující reakce byla nalezena souvislost s podanou dávkou: zvýšená potivost, sucho v ústech,
insomnie, somnolence, diarea, nauzea a únava.

Nežádoucí účinky související s léčbou SSRI a/nebo citalopramem zaznamenané buď u ≥ 1% pacientů
v dvojitě zaslepených studiích kontrolovaných placebem nebo po uvedení přípravku na trh, jsou
popsány níže dle MedDRA klasifikace, dle tříd orgánových systémů a frekvence výskytu.

Klasifikace četnosti nežádoucích účinků je následující:
• velmi časté (≥ 1/10),
• časté (≥ 1/100 až < 1/10),
• méně časté (≥ 1/1 000 až < 1/100),
• vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1 000),
• velmi vzácné (< 1/10 000),
• není známo (z dostupných údajů nelze určit).


Třídy orgánových
systémů dle
MedDRA
Četnost Upřednostňovaný pojem
Poruchy krve a
lymfatického systému Není známo Trombocytopenie
Poruchy imunitního
systému Není známo Hypersenzitivita, anafylaktická reakce
Endokrinní poruchy Není známo Nepřiměřená sekrece ADH
Poruchy metabolismu
a výživy
Časté Snížená chuť k jídlu, snížení tělesné hmotnosti
Méně časté Zvýšená chuť k jídlu, zvýšení tělesné hmotnosti
Vzácné Hyponatremie (viz bod 4.4)
Není známo Hypokalemie
Psychiatrické poruchy
Časté
Agitovanost, pokles libida, úzkost, nervozita, stavy
zmatenosti, abnormální orgasmus (u žen),
abnormální sny
Méně časté Agresivita, depersonalizace, halucinace, mánie
Není známo Záchvaty paniky, bruxismus, neklid, sebevražedné myšlenky, sebevražedné chováníPoruchy nervového
systému

Velmi časté Somnolence, insomnie, bolest hlavy
Časté Tremor, parestezie, závrať, poruchy pozornosti
Méně časté Synkopa
Vzácné Záchvat grand mal, dyskineze, poruchy chuti
Není známo Křeče, serotoninový syndrom, extrapyramidové poruchy, akatizie, poruchy hybnosti
Poruchy oka
Méně časté Mydriáza
Není známo Zrakové poruchy
Poruchy ucha a
labyrintu Časté Tinnitus
Srdeční poruchy
Méně časté Bradykardie, tachykardie
Není známo Prodloužení QT intervalu na elektrokardiogramu,

ventrikulární arytmie včetně torsade de pointes
Cévní poruchy
Vzácné Hemoragie
Není známo Ortostatická hypotenze
Respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zívání
Není známo Epistaxe
Gastrointestinální
poruchy
Velmi časté Sucho v ústech, nauzea
Časté Diarea, zvracení, obstipace
Není známo Gastrointestinální krvácení (včetně rektálního krvácení)
Poruchy jater a
žlučových cest
Vzácné Hepatitida
Není známo Abnormální jaterní testy
Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Velmi časté Zvýšené pocení
Časté Pruritus
Méně časté Kopřivka, alopecie, exantém, purpura, fotosenzitivita
Není známo Ekchymóza, angioedém
Poruchy svalové a
kosterní soustavy a
pojivové tkáně
Časté Myalgie, artralgie
Poruchy ledvin a
močových cest Méně časté Retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu

Časté Impotence, poruchy ejakulace, selhání ejakulace
Méně časté Ženy: menoragie
Není známo Ženy: metroragie, poporodní krvácení2 Muži: priapismus, galaktorea
Celkové poruchy a
reakce v místě
aplikace
Časté Únava
Méně časté Edém
Vzácné Pyrexie
Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během léčby
citalopramem nebo brzy po ukončení léčby (viz bod 4.4).
Tento nežádoucí účinek byl hlášen u terapeutické skupiny SSRI/SNRI (viz body 4.4 a 4.6).

Fraktury kostí
Epidemiologické studie, provedené zejména u pacientů ve věku 50 let a starších, prokázaly u pacientů
léčených SSRI a tricyklickými antidepresivy zvýšené riziko zlomenin kostí. Mechanismus vedoucí
k tomuto riziku není znám.

Prodloužení intervalu QT
Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulárních arytmií
včetně torsade de pointes, především u žen s hypokalemií nebo s již existujícím prodloužením QT
intervalu nebo jiným srdečním onemocněním (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

Abstinenční příznaky pozorované při přerušení léčby SSRI
Vysazení citalopramu (zejména náhlé přerušení) často vede ke vzniku abstinenčních příznaků.
Závratě, smyslové poruchy (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně nespavosti a intenzivních

snů), agitovanost nebo úzkost, nevolnost a/nebo zvracení, třes, zmatenost, pocení, bolesti hlavy,
průjem, palpitace, emoční labilita, podrážděnost a poruchy vidění se vyskytly nejčastěji. Tyto příznaky
jsou obvykle mírně až středně závažné a zpravidla samovolně vymizí; u některých pacientů však
mohou závažné a/nebo dlouhotrvající. Proto se při ukončení léčby citalopramem doporučuje postupné
snižování dávek (viz bod

4.2 Dávkování a způsob podání a bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro

použití).
Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Toxicita
Komplexní klinické údaje o předávkování citalopramem jsou omezené a mnoho případů bylo
způsobeno současným předávkováním jinými přípravky/alkoholem. Případy fatálního zakončení při
požití samotného citalopramu se vyskytly, většina fatálních případů však zahrnovala předávkování
souběžnou medikací.

Symptomy předávkování
Při předávkování citalopramem byly zaznamenány následující symptomy: křeče, tachykardie,
somnolence, prodloužení QT intervalu, kóma, zvracení, tremor, hypotenze, zástava srdce, nauzea,
serotoninový syndrom, agitovanost, bradykardie, závratě, raménková blokáda, rozšíření QRS
komplexu, hypertenze, mydriáza, torsade de pointes, stupor, pocení, cyanóza, hyperventilace, atriální a
ventrikulární arytmie.

Postup
Specifické antidotum citalopramu není známo. Léčba by měla být symptomatická a podpůrná. Mělo
by být zváženo podání aktivního uhlí, osmoticky působícího laxativa (jako je síran sodný) a výplach
žaludku. Při poruše vědomí by měl být pacient intubován. Je doporučeno monitorování činnosti srdce
(EKG) a vitálních funkcí.

U pacientů s městnavým srdečním selháním/bradyarytmií, u pacientů, kteří současně užívají léky,
které prodlužují QT interval nebo u pacientů s narušeným metabolismem, např. s poruchou funkce
jater se v případě předávkování doporučuje monitorovat EKG.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
ATC kód: N06AB
Citalopram je antidepresivum se silným a selektivním inhibičním účinkem na příjem hydroxytryptaminu (5-HT, serotonin).


Mechanismus účinku a farmakodynamické účinky
Tolerance k inhibičnímu účinku citalopramu na vychytávání 5-HT se při dlouhodobém podávání
nedostavuje. Antidepresivní účinek pravděpodobně souvisí se specifickou inhibicí zpětného
vychytávání serotoninu v mozkových neuronech.
Citalopram nemá téměř žádné účinky na vychytávání noradrenalinu, dopaminu a kyseliny
gamaaminomáselné v neuronech. Citalopram nevykazuje žádnou nebo jen velmi malou afinitu
k cholinergním a histaminovým receptorům a k různým adrenergním, serotoninergním a
dopaminergním receptorům.
Citalopram je bicyklický derivát isobenzofuranu, který není chemicky příbuzný s tricyklickými ani
tetracyklickými antidepresivy, ani s jinými dostupnými antidepresivy. Hlavní metabolity citalopramu
jsou rovněž selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, i když v menším rozsahu. Není
známo, že by metabolity přispívaly k celkovému antidepresivnímu účinku.

V dvojitě zaslepené placebem kontrolované EKG studii u zdravých dobrovolníků byla změna oproti
počáteční hodnotě QTc (měřena s korekcí dle Fridericia) 7,5 (90% CI 5,9-9,1) ms při dávce
20 mg/den a 16,7 (90% CI 15,0-18,4) ms při dávce 60 mg/den (viz body 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 a 4.9).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Obecné vlastnosti účinné látky
Absorpce
Citalopram se po perorálním podání rychle absorbuje: maximální plazmatické koncentrace se dosáhne
v průměru za 4 (1 až 7) hodiny. Absorpce nezávisí na příjmu potravy. Biologická dostupnost po
perorálním podání je přibližně 80 %.

Distribuce
Zdánlivý distribuční objem je 12 až 17 l/kg. Vazba citalopramu a jeho metabolitů na plazmatické
proteiny je nižší než 80 %.

Biotransformace
Citalopram se metabolizuje na demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid a
deaminovaný derivát kyseliny propionové. Derivát kyseliny propionové je farmakologicky neaktivní.
Demethylcitalopram, didemethylcitalopram, citalopram-N-oxid jsou selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu, ačkoli jsou slabší než mateřská látka.
Hlavním enzymem, který se podílí na metabolizaci přípravku, je CYP2C19. Je možné, že do jisté míry
přispívají enzymy CYP3A4 a CYP2D6.

Eliminace
Plazmatický poločas je přibližně 36 hodin (28 až 42 hodin). Po systémovém podání je plazmatická
clearance přibližně 0,3 až 0,4 l/min, přičemž po perorálním podání je plazmatická clearance přibližně
0,4 l/min. Citalopram je eliminován převážně játry (85 %), částečně však (15 %) rovněž ledvinami.
Z podaného množství citalopramu se 12 až 23 % vylučuje v nezměněné podobě močí. Jaterní
clearance je přibližně 0,3 l/min a renální clearance je 0,05 až 0,08 l/min.
Koncentrací rovnovážného stavu se dosáhne přibližně za 1 až 2 týdny. Byl prokázán lineární vztah
mezi plazmatickou hladinou v rovnovážném stavu a podanou dávkou. Při dávce 40 mg denně se
dosahuje průměrné plazmatické koncentrace přibližně 300 nmol/l. Mezi plazmatickými koncentracemi
citalopramu a terapeutickou odpovědí nebo vedlejšími účinky neexistuje jasný vztah.

Charakteristiky určitých skupin pacientů
Starší pacienti (≥ 65 let)
U starších pacientů byly v důsledku snížené rychlosti metabolismu zjištěny vyšší hodnoty
plazmatického poločasu a nižší clearance. Systémová expozice escitalopramu je u starších osob ve
srovnání se zdravými mladými dobrovolníky přibližně o 50 % vyšší (viz bod 4.2).


Porucha funkce jater
Citalopram je u pacientů se sníženou jaterní funkcí eliminován pomaleji. Oproti pacientům s normální
jaterní funkcí je plazmatický poločas citalopramu přibližně dvakrát delší a plazmatické koncentrace
v rovnovážném stavu při dané dávce jsou přibližně dvojnásobné.

Porucha funkce ledvin
U pacientů s mírně až středně sníženou funkcí ledvin je citalopram je eliminován pomaleji, bez
významného účinku na farmakokinetiku citalopramu. V současnosti nejsou k dispozici žádné údaje o
léčbě pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) (viz bod 4.2).

Polymorfismus
Bylo pozorováno, že pomalí metabolizátoři, pokud jde o CYP2C19, mají dvakrát vyšší plazmatické
koncentrace escitalopramu v porovnání s rychlými metabolizátory. U pomalých metabolizátorů, pokud
jde o CYP2D6, nebyly pozorovány žádné relevantní změny v expozici (viz bod 4.2).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních studií bezpečnosti, farmakologie, genotoxicity a
hodnocení kancerogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Po opakovaném
podání potkanům byla pozorována fosfolipidóza některých orgánů. Účinek byl po vysazení
reverzibilní. Akumulace fosfolipidů byla v dlouhodobých studiích na zvířatech pozorována u mnoha
kation-amfofilních léčiv. Klinický význam těchto výsledků není zřejmý.

Studie reprodukční toxicity prováděné na potkanech prokázaly abnormality skeletu u mláďat, nikoli však
zvýšenou četnost malformací. Tyto účinky mohou souviset s farmakologickou aktivitou nebo by mohly být
důsledkem toxicity pro matku. Perinatální a postnatální studie prokázaly snížené přežívání mláďat během
období laktace. Potenciální riziko pro člověka není známo

Studie na zvířatech prokázaly, že citalopram způsobuje snížení indexu fertility a těhotenského indexu,
snížení počtu implantací a abnormality spermií při hladinách vyšších, než jaké odpovídají expozici u lidí.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Mikrokrystalická celulosa
Mannitol (E421)
Koloidní bezvodý oxid křemičitý
Magnesium-stearát
Polydextrosa
Hypromelosa
Oxid titaničitý
Makrogol

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky.


6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

10, 14, 20, 30, 60 a 100 tablet v blistru (PVC/PVdC/Al).

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky na likvidaci.
Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Vitabalans Oy
Varastokatu FI-13500 Hämeenlinna
Finsko
Tel: +358 (3) Fax: +358 (3)

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

30/111/11-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

9. 2. 2011/1. 10.

10. DATUM REVIZE TEXTU

30. 5.