Elontril Užívání po expiraci, upozornění a varování

Konvulze

Doporučená dávka tablet bupropionu s řízeným uvolňováním se nemá překročit, jelikož bupropion je
spjat s rizikem konvulzí úměrným velikosti dávky. V klinických studiích byl celkový výskyt konvulzí
u tablet s řízeným uvolňováním bupropionu s dávkami až 450 mg/den přibližně 0,1 %.

Ukazuje se, že riziko konvulzí vyskytujících se při aplikaci přípravku Elontril úzce souvisí
s přítomností predisponujících rizikových faktorů, které snižují práh pro vznik konvulzí. Proto by
přípravek Elontril měl být podán s opatrností pacientům s jedním nebo více predisponujícími
rizikovými faktory snižujícími práh pro vznik konvulzí.

Všichni pacienti by měli být posouzeni s ohledem na predispozici rizikových faktorů, jako např.:
• současné podávání jiných léčivých přípravků snižujících práh pro vznik konvulzí (např.
antipsychotika, antidepresiva, antimalarika, tramadol, theofylin, systémové steroidy, chinolony
a sedativní antihistaminika);
• abusus alkoholu (viz též bod 4.3);
• kraniální trauma v anamnéze;
• diabetes mellitus léčený přípravky s hypoglykemizujícím účinkem nebo inzulinem;
• aplikace stimulancií nebo anorektik.

Podávání přípravku Elontril by mělo být ukončeno a nedoporučeno pacientům, u kterých došlo
v průběhu léčby k výskytu křečí.

Interakce (viz bod 4.5)

Vzhledem k farmakokinetickým interakcím mohou být změněny plazmatické hladiny bupropionu
nebo jeho metabolitů, což může zvyšovat možnost vzniku nežádoucích účinků (např. sucho v ústech,
insomnie, konvulze), proto je zapotřebí opatrnosti v případě současného podání bupropionu
s přípravky, které mohou indukovat nebo inhibovat metabolismus bupropionu.

Bupropion inhibuje metabolismus cestou izoenzymu cytochromu P4502D6. Je třeba dbát zvýšené
opatrnosti při současném podávání jiných léčivých přípravků, které jsou metabolizovány tímto
enzymem.

V literatuře bylo ukázáno, že léky, které inhibují CYP2D6, mohou vést ke snížení koncentrací
endoxifenu, což je aktivní metabolit tamoxifenu. Proto by se mělo, pokud je to možné, zabránit
užívání bupropionu, což je inhibitor CYP2D6, v průběhu léčby tamoxifenem (viz bod 4.5).

Neuropsychiatrie

Sebevraždy/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese je spojována se zvýšeným rizikem výskytu sebevražedných myšlenek, sebepoškozování
a sebevražd (příhody související se sebevraždou). Toto riziko přetrvává až do výskytu významné
remise. Zlepšení se nemusí projevit během prvních několika týdnů léčby nebo i déle, pacienti by proto
měli být pečlivě sledováni pro možnost klinického zhoršování a sebevražedných tendencí, dokud
k takovému zlepšení nedojde. Obecná klinická zkušenost odpovídá zvýšenému riziku sebevražd
v časných fázích léčby.

Pacienti s anamnézou příhod souvisejících se sebevraždou nebo pacienti mající signifikantní stupeň
sebevražedných představ před zahájením léčby mají, jak je známo, větší riziko sebevražedných
myšlenek nebo sebevražedných pokusů, proto by měli být v průběhu léčby pečlivě sledováni.

Metaanalýzy placebem kontrolovaných klinických studií antidepresiv ukázaly na zvýšené riziko
sebevražedného chování dospělých pacientů s psychiatrickým nemocněním užívajících antidepresiva
ve srovnání s placebem u pacientů mladších než 25 let.

Bedlivé sledování pacientů, zvláště těch s vysokým rizikem, by mělo doprovázet léčbu přípravkem
zejména v časné fázi léčby a po změnách dávky. Pacienti (a osoby pečující o pacienty) by měli být
upozorněni na potřebu sledování jakéhokoliv klinického zhoršování, sebevražedného chování nebo
myšlení a neobvyklých změn chování. Dojde-li k výskytu těchto příznaků, je třeba okamžitě vyhledat
lékařskou pomoc.
Je nutné si uvědomit, že nástup některých neuropsychiatrických symptomů může souviset buď se
základním onemocněním, anebo s léčbou (viz Neuropsychiatrické příznaky, včetně mánie a bipolární
poruchy, bod 4.8).

U pacientů, u kterých došlo ke vzniku sebevražedných představ/chování, se má zvážit změna
léčebného režimu včetně možnosti ukončení léčby zvláště, jsou-li tyto příznaky závažné, vznikají
náhle, nebo jestliže nebyly součástí projevujících se příznaků pacienta.

Neuropsychiatrické příznaky včetně mánie a bipolární poruchy
Hlášen byl výskyt neuropsychiatrických symptomů (viz bod 4.8). Byly pozorovány především
psychotické a manické stavy, zvláště u pacientů s anamnézou psychiatrického onemocnění. Závažné
depresivní epizody navíc mohou být úvodním projevem bipolární poruchy. Obecně se předpokládá
(ačkoliv to není prokázáno v kontrolovaných studiích), že léčení těchto epizod samotným
antidepresivem může samo o sobě zvýšit pravděpodobnost precipitace smíšené/manické epizody
u pacientů s rizikem bipolární poruchy. Limitované klinické údaje o použití bupropionu v kombinaci
se stabilizátory nálady u pacientů s anamnézou bipolární poruchy ukazují nízkou pravděpodobnost
přesmyku do mánie. Před začátkem léčby antidepresivy by pacienti měli být odpovídajícím způsobem
vyšetřeni, aby se zjistilo, zda se u nich vyskytuje riziko bipolární poruchy. Toto vyšetření by mělo
zahrnovat detailní údaje z psychiatrické anamnézy, včetně rodinné anamnézy ohledně výskytu
sebevražd, bipolární poruchy a deprese.

Výsledky získané na zvířatech naznačují možnost zneužívání léčiva. Avšak studie sledující riziko
zneužití u lidí a rozsáhlé klinické zkušenosti ukazují, že bupropion má nízký potenciál závislosti.
U pacientů, u kterých se užívá elektrokonvulsivní léčba (ECT), jsou klinické zkušenosti
s bupropionem limitované. Bupropion by se měl u pacientů léčených ECT užívat s opatrností.

Hypersenzitivita

U pacientů, u kterých v průběhu léčby přípravkem Elontril došlo k vývoji reakcí přecitlivělosti, by měl
být tento přípravek ihned vysazen. Lékař by si měl být vědom toho, že příznaky se po vysazení
přípravku Elontril mohou zhoršovat nebo vrátit, a měl by zajistit symptomatickou léčbu po nezbytně
nutnou dobu (alespoň jednoho týdne). Typickými příznaky jsou kožní vyrážky, svědění, kopřivky
nebo bolesti na hrudi, ale závažné reakce mohou zahrnovat angioedém, dyspnoe/bronchospasmus,
anafylaktický šok, erythema multiforme nebo Stevens-Johnsonův syndrom. Artralgie, myalgie
a horečka byly rovněž hlášeny společně s vyrážkou a jinými příznaky připomínajícími opožděný typ
hypersenzitivní reakce (viz bod 4.8). U většiny pacientů se příznaky po zastavení podávání
bupropionu a zahájení léčby antihistaminiky nebo kortikosteroidy zlepšily a postupně časem vymizely.

Kardiovaskulární poruchy

Jsou dostupné jen limitované klinické údaje o léčbě depresí bupropionem u pacientů
s kardiovaskulárním onemocněním. U této skupiny pacientů by mělo být postupováno opatrně. Ve
studii odvykání kouření u pacientů s ischemickým kardiovaskulárním onemocněním (viz bod 5.1)
však byl bupropion obecně dobře snášen.

Krevní tlak

Ve studiích u nedepresivních pacientů s hypertenzí I. stupně se neprokázalo, že by bupropion
signifikantně zvyšoval krevní tlak. Nicméně u pacientů, kteří užívali bupropion, byl v klinické praxi
pozorován výskyt hypertenze, která mohla být v některých případech i závažná (viz bod 4.8)
a vyžadující akutní léčbu. Toto bylo pozorováno u pacientů s předchozími známkami hypertenze i bez
předchozích známek hypertenze.
Základní krevní tlak by měl být získán při vstupním vyšetření před léčbou a pravidelně monitorován
zvláště u pacientů s preexistující hypertenzí. Dojde-li ke klinicky signifikantnímu vzestupu krevního
tlaku, mělo by být zváženo ukončení léčby přípravkem Elontril.

Společné použití bupropionu s nikotinovými náplastmi může vést ke zvýšení krevního tlaku.

Brugadův syndrom

Bupropion může demaskovat Brugadův syndrom, vzácné dědičné onemocnění srdečního sodíkového
kanálu s charakteristickými změnami na EKG (blokáda pravého Tawarova raménka a elevace ST
úseku v pravostranných prekordiálních svodech), které může vést k srdeční zástavě nebo náhlé smrti.
Opatrnost se doporučuje u pacientů s Brugadovým syndromem nebo s rodinnou anamnézou srdeční
zástavy nebo náhlé smrti.

Zvláštní skupiny pacientů

Pediatrická populace
Léčba antidepresivy u dětí a dospívajících se závažnými depresivními poruchami a jinými
psychiatrickými poruchami je spojená se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek a chování.

Porucha funkce jater
Bupropion se v játrech metabolizuje na aktivní metabolity, jež jsou dále metabolizovány. Nebyly
pozorovány statisticky významné rozdíly mezi farmakokinetikou bupropionu u pacientů s mírnou až
středně těžkou formou jaterní cirhózy a zdravými dobrovolníky. Plazmatické hladiny bupropionu
vykazují větší variabilitu mezi jednotlivými pacienty, a proto by měl být přípravek Elontril podáván se
zvýšenou opatrností pacientům s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater (viz bod 4.2).

Všichni pacienti s poruchou funkce jater musí být pravidelně monitorováni pro možný výskyt
nežádoucích účinků (např. nespavost, sucho v ústech, konvulze), které můžou naznačovat zvýšenou
hladinu léčiva nebo metabolitů.

Porucha funkce ledvin
Bupropion je převážně vylučován v moči ve formě metabolitů. U pacientů s poruchou funkce ledvin se
proto bupropion a aktivní metabolity mohou kumulovat ve vyšší míře, než je obvyklé. Pacient by měl
být pravidelně monitorován pro možný výskyt nežádoucích účinků (např. nespavost, sucho v ústech,
konvulze), které můžou naznačovat zvýšenou hladinu léčiva nebo metabolitů (viz bod 4.2).

Starší pacienti
Účinnost je u starších pacientů nejednoznačná. V klinické studii starší pacienti následovali stejný
léčebný režim jako dospělí (viz body 4.2 - Užívání u dospělých a 5.2). Větší citlivost některých
starších pacientů však nelze vyloučit.

Interference s testováním moči

Protože bupropion má chemickou strukturu podobnou amfetaminu, interferuje s testy, které se
používají k rychlému stanovení léků v moči, což může vést k falešně pozitivním výsledkům, zejména
u amfetaminů. Pozitivní výsledek by měl být vždy potvrzen přesnější metodou.


Nevhodné způsoby podání

Přípravek Elontril je určen pouze k perorálnímu podání. Byly hlášeny případy inhalace drcených tablet
nebo injekce rozpuštěného bupropionu, což může vést k rychlému uvolnění, rychlejší absorpci
a potenciálnímu předávkování. Epileptické záchvaty a/nebo případy úmrtí byly hlášeny v případě, že
byl bupropion podáván intranasálně nebo parenterální injekcí.

Serotoninový syndrom

Po uvedení na trh byly hlášeny případy serotoninového syndromu, potenciálně život ohrožujícího
stavu, při současném podávání přípravku Elontril se serotonergním léčivem, jako jsou selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
a noradrenalinu (SNRIs) (viz bod 4.5). Pokud je souběžná léčba jinými serotonergními látkami
klinicky oprávněná, musí být pacient pečlivě sledován, zejména během zahájení léčby a zvyšování
dávky.

Serotoninový syndrom může zahrnovat změny duševního stavu (např. agitovanost, halucinace, kóma),
autonomní nestabilitu (např. tachykardii, kolísavý krevní tlak, hypertermii), neuromuskulární
abnormality (např. hyperreflexii, poruchy koordinace, rigiditu) a/nebo gastrointestinální příznaky
(např. nauzeu, zvracení, průjem). Pokud existuje podezření na serotoninový syndrom, je potřeba zvážit
snížení dávky nebo přerušení léčby v závislosti na závažnosti příznaků.