Exforge hct Užívání po expiraci, upozornění a varování

Bezpečnost a účinnost amlodipinu při hypertenzní krizi nebyla stanovena.

Pacienti s deplecí sodíku a/nebo deplecí tekutin

Nadměrná hypotenze, včetně ortostatické hypotenze, byla v kontrolované studii na pacientech se
středně závažnou až závažnou nekomplikovanou hypertenzí pozorována u 1,7 % pacientů léčených
maximální dávkou přípravku Exforge HCT léčených kombinací valsartan/hydrochlorothiazid amlodipin/valsartan
U pacientů s deplecí sodíku a/nebo u pacientů s hypovolemií, jako například pacienti dostávající
vysoké dávky diuretik, se může vyskytnout symptomatická hypotenze po zahájení léčby přípravkem
Exforge HCT. Exforge HCT by měl být užíván pouze po úpravě hladiny sodíku a/nebo hypovolemie.

Jestliže se u pacienta užívajícího Exforge HCT objeví nadměrná hypotenze, měl by být uložen do
polohy vleže, a pokud je to nutné, měl by dostat intravenózní infuzi fyziologického roztoku. Jakmile je
krevní tlak stabilizován, je možné pokračovat v léčbě.

Změny sérových elektrolytů

Amlodipin/valsartan/hydrochlorothiazid
V kontrolované studii přípravku Exforge HCT se u mnoha pacientů opačné účinky 320 mg valsartanu
a 25 mg hydrochlorothiazidu na sérovou hladinu draslíku přibližně vyrovnaly. U jiných pacientů mohl
být dominantní jeden či druhý účinek. Pravidelné stanovení sérových elektrolytů by mělo být
prováděno ve vhodných intervalech k detekci elektrolytové nerovnováhy.

Pravidelné stanovení elektrolytů a především draslíku v séru by mělo být prováděno ve vhodných
intervalech tak, aby byla detekována možná elektrolytová nerovnováha, a to zvláště u pacientů
s jinými rizikovými faktory, jako jsou zhoršená fuknce ledvin, léčba jinými léčivými přípravky nebo
anamnéza elektrolytové nerovnováhy v minulosti.

Valsartan
Souběžné použití se suplementy obsahujícími draslík, diuretiky šetřícími draslík, náhradami soli
obsahujícími draslík nebo jinými léčivými přípravky, které mohou zvýšit hladiny draslíku atd.
Hydrochlorothiazid
Léčba přípravkem Exforge HCT by měla být zahájena pouze po úpravě hypokalemie a
hypomagnesemie. Thiazidová diuretika mohou urychlit vznik hypokalemie nebo zhoršit již existující
hypokalemii. U pacientů se zvýšenou ztrátou draslíku, například s nefropatiemi se ztrátami solí a
prerenální s opatrností. Pokud se během léčby hydrochlorothiazidem vyvine hypokalemie, má být podávání
přípravku Exforge HCT přerušeno až do dosažení stabilní korekce hladiny draslíku.

Thiazidová diuretika mohou urychlit vznik hyponatremie a hypochloremické alkalózy nebo zhoršit již
existující hyponatremii. Byla pozorována hyponatremie doprovázená neurologickými příznaky
po úpravě již existující hyponatremie. V případě závažné nebo rychlé hyponatremie, vyvíjející se
během léčby přípravkem Exforge HCT, by měla být léčba přerušena, dokud nedojde k normalizaci
natremie.

U všech pacientů léčených thiazidovými diuretiky má být pravidelně monitorována hladina
elektrolytů, zejména draslíku, sodíku a hořčíku.

Porucha funkce ledvin

Thiazidová diuretika mohou u pacientů s chronickým onemocněním ledvin vyvolat azotemii. Při léčbě
přípravkem Exforge HCT je u pacientů s poruchou funkce ledvin doporučeno pravidelné monitorování
sérových elektrolytů kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin, anurií nebo u pacientů
podstupujících dialýzu
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nutná úprava dávky přípravku Exforge HCT.

Stenóza renální arterie

Přípravek Exforge HCT by měl být používán s opatrností při léčbě hypertenze u pacientů
s jednostrannou nebo oboustrannou stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u solitérní
ledviny, vzhledem k tomu, že u těchto pacientů může dojít k nárůstu hladiny močoviny v krvi a
kreatininu v séru.

Transplantace ledvin

Dosud nejsou zkušenosti s bezpečným podáváním přípravku Exforge HCT pacientům po nedávné
transplantaci ledvin.

Porucha funkce jater

Valsartan je převážně vylučován v nezměněné formě žlučí. Hodnoty plazmatického poločasu
amlodipinu a AUC jsou u pacientů s poruchou funkce jater vyšší, doporučená dávka u těchto pacientů
nebyla stanovena. U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater bez cholestázy je
maximální doporučená dávka 80 mg valsartanu, z tohoto důvodu není Exforge HCT vhodný pro tuto
skupinu pacientů
Angioedém

U pacientů léčených valsartanem byl hlášen angioedém včetně otoku hrtanu a hlasivek, který
způsobuje obstrukci dýchacích cest a/nebo otok obličeje, rtů, hltanu a/nebo jazyka. Někteří z těchto
pacientů již prodělali angioedém s jinými léčivými přípravky, včetně ACE. Pokud se objeví
angioedém, léčba přípravkem Exforge HCT by měla být okamžitě přerušena a přípravek by neměl být
znovu podáván.

Srdeční selhání a ischemická choroba srdeční/stav po infarktu myokardu

U citlivých jedinců je možné předpokládat změny funkce ledvin jako důsledek inhibice renin-
angiotensin-aldosteronového systému. Léčba ACE inhibitory a antagonisty angiotensinových
receptorů byla u pacientů se závažným srdečním selháním, jejichž funkce ledvin závisí na aktivitě
renin-angiotensin-aldosteronového systému, doprovázena oligurií a/nebo progresivní azotémií a
Hodnocení pacientů se srdečním selháním nebo po infarktu myokardu by mělo vždy zahrnovat
posouzení funkce ledvin.

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii selháním neischemické etiologie třídy III a IV dle NYHA Classificationnesignifikantnímu rozdílu v incidenci zhoršení srdečního selhání ve srovnání s placebem.

Blokátory kalciových kanálů, včetně amlodipinu, musí být podávány s opatrností pacientům se
srdečním selháním, z důvodu zvýšeného rizika dalších kardiovaskulárních příhod a mortality.

Opatrnost se doporučuje u pacientů se srdečním selháním a ischemickou chorobou srdeční, především
při použití maximální dávky přípravku Exforge HCT, 10 mg/320 mg/25 mg, protože pro tuto skupinu
pacientů jsou dostupná jen omezená data.

Stenóza aortální a mitrální chlopně

Jako u všech ostatních vasodilatačních přípravků je u pacientů s mitrální stenózou nebo signitifikantní
aortální stenózou, která není vysokého stupně, zapotřebí zvláštní opatrnosti.

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být během těhotenství zahájena. Pokud
není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky
plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený
bezpečnostní profil, pokud jde o podávání v těhotenství. Jestliže je zjištěno těhotenství, léčba pomocí
antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit
jiný způsob léčby
Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem by neměli být léčeni valsartanem, antagonistou
angiotensinu II, protože jejich renin-angiotensinový systém není aktivován. Proto není užívání
Exforge HCT u této skupiny pacientů doporučeno.

Systémový lupus erythematodes

U thiazidových diuretik, včetně hydrochlorothiazidu, byla popsána exacerbace či aktivace
systémového lupus erythematodes.

Jiné metabolické poruchy

Thiazidová diuretika, včetně hydrochlorothiazidu, mohou změnit glukózovou toleranci a zvýšit sérové
hladiny cholesterolu, triacylglycerolů a kyseliny močové. U diabetických pacientů může být zapotřebí
úprava dávek inzulínu či perorálních antidiabetik.

S ohledem na obsah hydrochlorothiazidu je přípravek Exforge HCT kontraindikován u symptomatické
hyperurikemie. Hydrochlorothiazid může zvýšit sérové hladiny kyseliny močové v důsledku snížené
clearance kyseliny močové a může způsobit nebo zhoršit hyperurikemii stejně jako vyvolat dnu
u vnímavých pacientů.

Thiazidy snižují exkreci vápníku močí a mohou způsobovat intermitentní a mírnou elevaci sérových
hladin vápníku bez přítomnosti známých poruch metabolismu vápníku. Přípravek Exforge HCT je
kontraindikován u pacientů s hyperkalcemií a má být užíván pouze po úpravě již existující
hyperkalcemie. Podávání přípravku Exforge HCT má být přerušeno, pokud se během léčby vyvine
hyperkalcemie. Sérové hladiny vápníku by měly být během léčby thiazidy pravidelně monitorovány.
Výrazná hyperkalcemie může být průkazem skryté hyperparatyreózy. Podávání thiazidů má být před
vyšetřením funkce příštítných tělísek přerušeno.

Fotosenzitivita

Při léčbě thiazidovými diuretiky byly popsány případy fotosenzitivity léčby přípravkem Exforge HCT objeví fotosenzitivita, doporučuje se léčbu přerušit. Pokud je opětovné
podání diuretika považováno za nezbytné, doporučuje se chránit exponovaná místa před sluncem a
umělým UVA zářením.

Efuze cévnatky, akutní myopie a sekundární akutní glaukom s uzavřeným úhlem

Hydrochlorothiazid, sulfonamid, je spojován s charakteristickou reakcí vedoucí k efuzi cévnatky
s defektem zorného pole, akutní přechodné myopii a akutnímu glaukomu s uzavřeným úhlem. Mezi
příznaky patří akutní nástup snížené ostrosti zraku nebo bolest očí nastupující obvykle během několika
hodin až týdne po zahájení léčby. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k trvalé
ztrátě zraku.

Primární léčbou je co nejrychlejší zastavení léčby hydrochlorothiazidem. Pokud nitrooční tlak zůstává
nekontrolovatelný, je třeba zvážit rychlou lékařskou nebo chirurgickou léčbu. Rizikovými faktory
pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem mohou být dřívější alergie na sulfonamidy nebo
penicilin.


Obecné

Opatrnosti je zapotřebí u pacientů, kteří mají v anamnéze hypersenzitivitu k jiným antagonistům
receptoru pro angiotensin II. Reakce přecitlivělosti vůči hydrochlorothiazidu je pravděpodobnější
u pacientů s alergiemi a astmatem.

Starší pacienti
U starších pacientů je doporučena opatrnost, včetně častějšího monitorování krevního tlaku, a to
především při použití maximální dávky přípravku Exforge HCT, 10 mg/320 mg/25 mg, protože
dostupná data v této skupině pacientů jsou omezená.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin ledvinpro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje
Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem
specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.
Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s
diabetickou nefropatií.

Nemelanomové kožní nádory

Ve dvou epidemiologických studiích vycházejících z Dánského národního registru karcinomů bylo
se zvyšující se kumulativní dávkou hydrochlorothiazidu pozorováno zvýšené riziko nemelanomových
kožních nádorů – basal cell carcinomasquamouos cell carcinomahydrochlorothiazidu.

Pacienti užívající hydrochlorothiazid mají být poučeni o riziku NMSC a mají dostat doporučení, aby si
pravidelně kontrolovali, zda se jim na kůži neobjevily nové léze, a aby o každé podezřelé kožní lézi
okamžitě informovali lékaře. Z důvodu minimalizace rizika vzniku kožního nádoru pacientům mají
být doporučena možná preventivní opatření, jako je omezení expozice slunečnímu a ultrafialovému
záření a v případě expozice odpovídající ochrana. Podezřelé kožní léze mají být okamžitě
prozkoumány, případně včetně histologického vyšetření vzorku tkáně. Užívání hydrochlorothiazidu
má být rovněž opětovně posouzeno u pacientů, kteří v minulosti prodělali NMSC
Akutní respirační toxicita

Po užití hydrochlorothiazidu byly hlášeny velmi vzácné závažné případy akutní respirační toxicity,
včetně syndromu akutní respirační tísně minut až hodin po podání hydrochlorothiazidu. Při nástupu jsou příznaky dušnost, horečka, zhoršení
funkce plic a hypotenze. V případě podezření na diagnózu ARDS je třeba Exforge HCT vysadit a
podat vhodnou léčbu. Hydrochlorothiazid nemá být podáván pacientům, u kterých se již dříve po užití
hydrochlorothiazidu vyskytl ARDS.