Maltofer

Farmakoterapeutická skupina: Antianemika, perorální přípravky obsahující trojmocné železo,
komplex železa s isomaltosou.
ATC kód: B03AB
Mechanismus účinku
V polymaltosum ferricum je polynukleární jádro hydroxidu železitého na povrchu obklopeno
množstvím nekovalentně vázaných molekul polymaltózy, v důsledku čehož dosahuje celková
průměrná molekulová hmotnost přibližně 50 kDa. Polynukleární jádro polymaltosum ferricum


obsahující železo má strukturu podobnou struktuře fyziologického proteinu feritinu (ukazatele stavu
zásob železa). Polymaltosum ferricum je stabilní komplex a ve fyziologických podmínkách neuvolňuje
velké množství železa. V důsledku velikosti jeho molekul je rozsah difuze polymaltosum ferricum přes
slizniční membránu asi 40násobně nižší než u většiny solí dvojmocného železa rozpustných ve vodě,
existujících ve formě vodného roztoku jako iontový komplex hexaqua-železnatý. Železo z komplexu
polymaltosum ferricum je ve střevě absorbováno prostřednictvím aktivního mechanismu.

Farmakodynamické účinky
Absorbované železo se váže na transferin a využívá se k syntéze hemoglobinu v kostní dřeni nebo se
ukládá, především v játrech, kde se váže na feritin.
Informace o farmakodynamických vlastnostech při interakci s jinými léky viz bod 4.5.

Klinická účinnost a bezpečnost
Účinnost přípravku Maltofer při normalizaci Hb a doplňování hladiny zásob železa byla prokázána
v početných randomizovaných, placebem nebo referenčním přípravkem kontrolovaných klinických
studiích provedených u dospělých a dětí s různou hladinou železa. Do těchto hodnocení se zapojilo
více než 3 800 účastníků, z nichž přibližně 2 300 byl podáván přípravek Maltofer.

Dospělí a starší pacienti
Ve dvou placebem kontrolovaných studiích přípravek Maltofer (200 mg železa/den) významně zvýšil
u neanemických dospělých s nedostatkem železa po 8 týdnech léčby hodnoty Hb a po 6 měsících léčby
hladinu feritinu v séru.

Ve studiích kontrolovaných referenčním přípravkem a zahrnujících > 300 dospělých pacientů léčených
přípravkem Maltofer (100 až 200 mg železa/den) došlo v důsledku léčby Maltoferem k významnému
zvýšení hodnot Hb, podobnému nárůstu, jenž byl zaznamenán po 3 týdnech až 6 měsících léčby
síranem železnatým nebo fumarátem železnatým.
Ukázalo se, že účinnost Maltoferu se zvyšovala v závislosti na dávce; normálních hodnot Hb dosáhlo
více pacientů užívajících 200 mg než pacientů užívajících 100 mg železa ve formě Maltoferu. Rovněž
doba potřebná k dosažení normální hodnoty Hb byla tím kratší, čím vyšší byla dávka.

Bylo prokázáno, že přípravek Maltofer byl dobře snášen a vyvolával méně nežádoucích účinků,
zejména v gastrointestinálním traktu, než přípravky s dvojmocným železem.

Placebem kontrolované klinické studie u dospělých
V randomizované, jednoduše zaslepené studii bylo 46 dárců krve s normální hodnotou Hb (≥ 135 g/l)
a buď normální (hladina feritinu v séru 50–150 ng/ml; n = 23) nebo nedostatečnou (hladina feritinu
v séru < 20 ng/ml; n = 23) zásobou železa randomizováno buď do skupiny léčené žvýkacími tabletami
Maltofer (100 mg železa dvakrát denně s jídlem) nebo do skupiny, jíž bylo podáváno odpovídající
placebo, a to celkem po dobu 8 týdnů. U jedinců s nedostatkem železa užívajících Maltofer (n = 11)
bylo ve srovnání s jedinci užívajícími placebo (n = 12) pozorováno významné zvýšení hodnoty Hb (ze
143 na 150 g/l; p = 0,03) a doplnění tělesných zásob železa (zvýšení hladiny feritinu v séru ze 16,2 na
43,2 ng/ml; p = 0,002). U jedinců s normální zásobou železa nevykázal přípravek Maltofer (n = 11) ani
placebo (n = 12) významný účinek. Léčba žvýkacími tabletami Maltofer byla dobře snášena, nebyly
hlášeny žádné symptomy gastrointestinálních poruch.

V 6měsíční, dvojitě zaslepené, randomizované studii bylo 48 pacientů mužského pohlaví
s nedostatkem železa, definovaným jako hladina feritinu v séru ≤ 30 ng/ml, randomizováno k léčbě
tabletami Maltofer (200 mg železa/den), mikrotobolkami síranu železnatého (180 mg železa/den) nebo
placebem podávaným s jídlem a s 50 mg kyseliny askorbové. 6měsíční hodnocení dokončilo čtyřicet
pět jedinců (n = 15 v každé skupině). V 6. měsíci bylo výsledkem léčby Maltoferem zvýšení hodnoty
Hb (+3,3 g/l; p < 0,05 vs. placebo). Zvýšení hladiny feritinu v séru činilo ve skupině s Maltoferem
27,4 ng/ml (p < 0,05 vs. placebo). Léčba tabletami Maltoferu byla dobře snášena a vyvolávala méně
symptomů gastrointestinálních poruch než běžné přípravky se síranem železnatým.



Krátkodobé, referenčním přípravkem kontrolované studie (trvající < 12 týdnů)
Ve dvojitě zaslepené, dvojitě maskované studii bylo 121 dospělých s anemií z nedostatku železa
(definovanou jako Hb o hodnotě 85–120 g/l, střední obsah hemoglobinu v erytrocytu (MCH) < 28 pg
a/nebo střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu < 33 g/dl) randomizováno k léčbě tabletami
Maltoferu (100 mg železa dvakrát denně s jídlem; n = 60) nebo k léčbě standardní dávkou síranu
železnatého (60 mg železa 3krát denně 30 minut před jídlem; n = 61) po dobu 9 týdnů. V souboru
podle protokolu (n = 80) došlo v 3. týdnu ve skupině s Maltoferem (p = 0,01) k významnému zvýšení
průměrné hodnoty Hb ze 107,4 g/l na 113,4 g/l. V 9. týdnu byla průměrná hodnota Hb ve skupině
s Maltoferem 120,3 g/l (p < 0,05 vs. 3 týdny). V souboru podle původního léčebného záměru (n = v každé skupině) se po 9 týdnech ve skupině s Maltoferem hodnoty Hb významně zvýšily ze 108,9 g/l
na 121,1 g/l (p < 0,0001). Nejčastějším nežádoucím účinkem souvisejícím s léčbou Maltoferem byl
průjem (n = 5).

Studie kontrolované referenčním přípravkem trvající ≥ 12 týdnů
V otevřené, randomizované studii s jedním centrem a paralelními skupinami byla u 143 anemických
dárců krve (Hb < 136 g/l u mužů, Hb < 120 g/l u žen; hladina feritinu v séru < 20 ng/ml) srovnávána
léčba kapkami Maltofer se sirupem síranu železnatého, 100 mg železa dvakrát denně po dobu 12 týdnů.
Hodnoty Hb, středního objemu erytrocytu (MCV) a MCH se u obou léčebných skupin zvýšily
v podobném rozsahu. Nárůst hladiny feritinu v séru činil u skupiny s Maltoferem 2,6 ng/ml.
Nejčastějším nežádoucím účinkem byla intolerance projevující se v gastrointestinálním traktu, jež byla
významně méně častá u léčby Maltoferem (44,7 % u skupiny se síranem železnatým vs. 8,6 – 17,5 %
u skupiny s Maltoferem; p < 0,0001).

Ve 12týdenní randomizované studii byly hodnoceny dvě dávky žvýkacích tablet Maltoferu (100 mg
jednou resp. dvakrát denně) ve srovnání se síranem železnatým (60 mg dvakrát denně). Studie se
účastnilo 145 dárců krve s anemií z nedostatku železa (Hb < 133 g/l u mužů, Hb < 116 g/l u žen).
Tablety Maltofer byly podávány s jídlem (snídaně a večeře), síran železnatý byl podáván nalačno. Ze
studie bylo vyřazeno celkem 15 pacientů, a to zejména v důsledku porušení protokolu. Vzhledem
k normalizaci hodnot Hb se denní dávka 200 mg železa v přípravku Maltofer (100 mg dvakrát denně)
ukázala jako účinnější než dávka 100 mg železa v přípravku Maltofer (jednou denně). Po završení
12 týdnů dosáhlo normální hodnoty Hb téměř 80 % pacientů, jimž byl podáván Maltofer 200 mg
železa/den (n = 45), ve srovnání s 50 % pacientů, kterým byl podáván Maltofer 100 mg železa/den
(n = 40). U obou skupin s Maltoferem došlo k výskytu nauzey a zvracení, přičemž mezi skupinami
nebyl v tomto ohledu žádný rozdíl. V důsledku těchto nežádoucích účinků neukončil žádný z pacientů
ze skupiny s Maltoferem léčbu předčasně, zatímco ve skupině se síranem železnatým ukončilo léčbu
v důsledku nauzey a zvracení 24 % pacientů.

Studie u dospívajících
V placebem kontrolované studii provedené u 120 dospívajících ve věku 15 až 18 let se prokázalo, že
Maltofer zlepšil hladinu železa u dospívajících s nedostatkem železa (s anemií i bez ní). Jedinci byli
rozděleni do 4 skupin s 30 jedinci na skupinu: kontrolní skupina s placebem, kontrolní skupina se
suplementem, skupina s nedostatkem železa (saturace transferinu (TSAT) < 16 %; Hb ≥ 115 g/l
u chlapců, Hb ≥ 105 g/l u děvčat) a skupina s nedostatkem železa a anemií (Hb < 105 g/l). Třem
skupinám s aktivní léčbou byl po dobu 8 měsíců 6 dní v týdnu podáván Maltofer ve formě tablet
v dávce 100 mg železa/den. Na konci studie vykázaly všechny tři léčebné skupiny ve srovnání se
skupinou s placebem významné zvýšení parametrů železa, včetně korekce nedostatku železa a anemie.
Nebyly hlášeny žádné gastrointestinální nežádoucí účinky.

Těhotné a kojící ženy
Ve prospěch účinnosti a bezpečnosti přípravku Maltofer vypovídá otevřená, randomizovaná,
kontrolovaná studie provedená u 80 těhotných žen s anemií z nedostatku železa (Hb ≤ 105 g/l, hladina
feritinu v séru ≤ 15 ng/ml). Pacientky byly randomizovány v poměru 1:1 a byl jim podáván buď
Maltofer (n = 39) nebo síran železnatý (n = 41), v každé skupině 100 mg železa dvakrát denně během
jídla či po jídle po dobu 90 dní. Ve skupině s Maltoferem se hodnota Hb zvýšila z 96,4 ± 8,9 g/l při
výchozím stavu na 103,0 ± 7,0 g/l v den 30, 110,5 ± 7,5 g/l v den 60 a 118,9 ± 5,3 g/l v den 90. V téže
skupině dosáhla hladina feritinu v séru v den 90 hodnoty 17,9 ± 3,9 ng/ml. Nežádoucí účinky byly
významně méně časté ve skupině s Maltoferem než ve skupině se síranem železnatým; došlo k nim


u 12 (29,3 %) resp. 22 (56,4 %) pacientek (p = 0,015). Adherence pacientek k léčbě byla významně
lepší ve skupině s Maltoferem. V den 90 byl průměrný počet tablet/obalů vrácených ve skupině
s Maltoferem významně nižší než průměrný počet tablet vrácených ve skupině se síranem železnatým
(1,53 resp. 2,97; p = 0,015).

Kontrolovaná klinická studie u Maltoferu ve srovnání s neléčenou kontrolní skupinou zahrnovala
50 zdravých, neanemických kojících matek s normálními ukazateli krevního obrazu, hladinou feritinu
v séru vyšší než 30 ng/ml a dostatečným množstvím mateřského mléka. V této studii, jež hodnotila
účinnost a bezpečnost Maltoferu u kojících matek a jejich dětí, byly 25 ženám po dobu 3 měsíců
podávány žvýkací tablety Maltoferu (100 mg železa/den), zbývajícím 25 ženám nebyl podáván žádný
přípravek obsahující železo. U matek léčených Maltoferem se po 3 měsících průměrná hodnota Hb
zvýšila ze 111 ± 0,41 při výchozím stavu na 124 ± 0,56 g/l a hladina feritinu v séru stoupla ze
44,53 ± 1,12 na 67,55 ± 1,2 ng/ml (p < 0,001 pro všechny parametry). U neléčených matek klesla
průměrná hodnota Hb ze 111,5 ± 0,35 na 91,1 ± 0,38 g/l a hladina feritinu v séru se snížila ze
44,95 ± 1,69 na 19,03 ± 1,54 ng/ml (p < 0,001 pro všechny parametry). Podobný trend byl po
měsících pozorován u kojených dětí, kdy došlo k významnému poklesu hodnoty Hb (ze
167,1 ± 0,45 g/l ve výchozím stavu na 125,9 ± 0,59 g/l) a hladiny feritinu v séru (ze
151,5 ± 1,51 ng/ml na 95,99 ± 1,44 ng/ml), když matkám nebylo podáváno železo (p < 0,001 pro
všechny parametry). U matek léčených Maltoferem bylo pozorováno významné zvýšení (p < 0,001)
hladiny železa v mateřském mléku (12,3 ± 0,1 na 20,4 ± 0,26 μmol/l) a laktoferinu (3,75 ± 0,05 na
3,96 ± 0,03 g/l). Novorozenci matek, jimž byl podáván Maltofer, vykazovali po 3 měsících léčby
normální hodnoty Hb a parametrů železa. U žádné z matek ani jejich dětí nebyly hlášeny žádné
významné nežádoucí účinky léčby Maltoferem.

Tyto výsledky potvrdila jiná studie kojících matek s mírnou anemií z nedostatku železa v 7. až
12. týdnu po porodu. Sedm žen bylo léčeno kapkami Maltofer v dávce 300 mg železa denně, snížené
po 2,5 až 3 měsících léčby o polovinu. Dalších 14 kojících matek bylo léčeno Maltoferem v kombinaci
s kyselinou listovou (Maltofer Fol) ve formě tablet. Po 3,5 až 4 měsících léčby se hematologické
parametry matek zvýšily na hodnoty v normálním rozmezí (např. hodnota Hb se zvýšila z 91 ± 2,1 na
121 ± 1,6 g/l, hladina feritinu v séru ze 6 (2–12) na 34 (28–61) ng/ml) a hladina železa a laktoferinu
měřená v mateřském mléce se zlepšila. U kojených dětí se rovněž zlepšily ukazatele červených
krvinek – hodnota Hb vzrostla ze 114,1 ± 1,8 g/l ve výchozím stavu na 124,3 ± 2,9 g/l na konci studie.
Léčba Maltoferem byla dobře snášena.

Pediatrická populace
Ve dvojitě zaslepené kontrolované studii byla srovnávána účinnost, tolerance a dodržování léčby
kapkami Maltofer se stejnými parametry u kapek síranu železnatého. Dětem ve věku od 6 měsíců do
let s diagnózou anemie z nedostatku železa (Hb = 80–110 g/l; MCV ≤ 70 fl, hladina železa v séru
≤ 30 mcg/dl, celková vazebná kapacita pro železo < 470 mcg/dl, TSAT ≤ 15 %, hladina feritinu v séru
< 7 ng/ml) byl podáván buď Maltofer (n = 50) nebo síran železnatý (n = 50), a to jako 5 mg železa/kg
tělesné hmotnosti v 1 denní dávce časně ráno. Ze 100 zařazených dětí bylo 11 ze studie vyřazeno
a výsledky byly vyhodnoceny u zbývajících 89 pacientů (45 ve skupině s Maltoferem). Po 12 týdnech
léčby Maltoferem se hodnota Hb zvýšila ze 101,3 ± 8,9 na 118,9 ± 5,8 g/l a hladina feritinu v séru
z 18,73 ± 3,32 na 46,38 ± 3,34 ng/ml. Nejčastějším během léčby pozorovaným nežádoucím účinkem
byla zácpa, k níž došlo u 40 % dětí léčených Maltoferem a 61 % dětí léčených síranem železnatým.
Přijatelnost, dodržování léčby a tolerance byly vyšší ve skupině léčené Maltoferem než ve skupině
léčené síranem železnatým. Výsledky jsou shrnuty v tabulce 4:

Tabulka 4: Parametry účinnosti před zahájením a po uplynutí 12 týdnů léčby Maltoferem nebo
síranem železnatým u dětí s anemií z nedostatku železa
Skupina s Maltoferem (n = 45) Skupina se síranem železnatým (n = 44)
Výchozí stav 12 týdnů Výchozí stav 12 týdnů


Skupina s Maltoferem (n = 45) Skupina se síranem železnatým (n = 44)
Výchozí stav 12 týdnů Výchozí stav 12 týdnů
Hb (g/l) 101,3 ± 8,9 118,9 ± 5,8 101,6 ± 6,5 106,9 ± 7,MCV (fl) 64,13 ± 10,80 78,68 ± 12,67 63,12 ± 11,89 69,21 ± 8,Železo v séru (mcg/dl) 25,28 ± 9,67 45,34 ± 12,38 24,91 ± 8,69 35,34 ± 10,Feritin v séru (ng/ml) 18,73 ± 3,32 46,38 ± 3,34 18,29 ± 2,78 36,56 ± 6,Transferin (mg/dl) 215,73 ± 30,48 216,38 ± 22,34 218,29 ± 19,78 219,56 ± 12,Saturace transferinu (%) 10,80 ± 3,20 15,33 ± 3,45 10,20 ± 4,12 16,01 ± 2,Poznámky: Hb = hemoglobin; mcg = mikrogramy; MCV = střední objem erytrocytu.

Účinnost podávání Maltoferu a síranu železnatého na hematologické parametry byla hodnocena
v 6měsíční, randomizované, komparativní klinické studii u 37 dětí (ve věku 8 měsíců až 14 let,
22 chlapců a 15 děvčat) s anemií z nedostatku železa (Hb < 115 g/l, hematokrit < 35 %, MCV < 75 fl,
feritin < 20 ng/ml). Děti byly randomizovány k 3měsíční léčbě buď 6 mg železa/kg tělesné hmotnosti
denně ve formě sirupu Maltofer (n = 17) nebo síranu železnatého (n = 20), následované dávkou 3 mg
železa/kg tělesné hmotnosti denně po dobu dalších 3 měsíců. Průměrná hodnota Hb se v průběhu
6měsíčního léčebného období u skupiny s Maltoferem zvýšila ze 100 ± 6 g/l na 116 ± 7 g/l, zatímco
hladina feritinu v séru klesla ze 22,6 ± 24,3 ng/ml na 11,8 ± 7,8 ng/ml.

V randomizované otevřené studii provedené u 103 dětí ve věku > 6 měsíců s anemií z nedostatku
železa byla srovnávána účinnost, tolerance a přijatelnost léčby sirupem Maltofer (n = 52) a sirupem
ferroglycin-sulfátu (n = 51). Pacientům bylo podáváno 5 mg železa/kg/den po dobu 4 měsíců.
Průměrné zvýšení hodnoty Hb od výchozího stavu do 1. měsíce a do 4. měsíce činilo u skupiny
s Maltoferem 12 ± 9 g/l resp. 23 ± 13 g/l (u obou p = 0,001 vs. výchozí stav). Gastrointestinální
nežádoucí účinky udávalo ve skupině s Maltoferem 26,9 % dětí ve srovnání s 50,9 % dětí ve
srovnávací skupině (p = 0,012). V 1. a 4. měsíci byla přijatelnost a ochota dětí užívat lék významně
vyšší ve skupině s Maltoferem než ve srovnávací skupině.

Účinnost a bezpečnost při prevenci anemie byla hodnocena v otevřené studii srovnávající 6–8 měsíců
léčby kapkami Maltofer se sirupem glukonátu železnatého u 105 zdravých dětí ve věku 4–6 měsíců
v době zařazení. Pacienti byli náhodně zařazeni buď do skupiny s Maltoferem (n = 52) nebo do
skupiny s glukonátem železnatým (n = 53), s dávkami 7,5 mg železa/den pro věk 4–6 měsíců
a 15,0 mg železa/den pro věk 6–12 měsíců. Maltofer byl účinný při prevenci anemie z nedostatku
železa v kojeneckém věku. Počet dětí s hodnotou Hb < 110 g/l činil 19,2 % (5,7 % ve srovnávací
skupině, p < 0,04) a průměrná hodnota Hb byla ve věku 1 roku 116,8 ± 1,1 g/l (120,4 ± 0,9 g/l ve
srovnávací skupině, p = 0,014). Ve 12 měsíci nebyl mezi oběma skupinami žádný významný rozdíl
v hodnotě hladiny železa v séru, hladiny feritinu v séru, středního objemu erytrocytu, středního obsahu
hemoglobinu v erytrocytu, distribuce červených krvinek, hematokritu a hladiny transferinu. Symptomy
poruch gastrointestinálního traktu se vyskytly u 25 % dětí ve skupině s Maltoferem a u 47 % dětí ve
skupině s glukonátem železnatým (p = 0,025).

Účinnost Maltoferu byla rovněž zkoumána u 68 předčasně narozených dětí (gestační věk ≤ 32 týdnů).
Subjektům byl podáván Maltofer v dávce 5 mg železa/kg/den zahájené buď v 2. týdnu (n = 32) nebo
ve 4. týdnu (n = 36) věku. Hematologické parametry a parametry hladiny železa byly zjišťovány ve 2.,
4. a 8. týdnu věku. Podle očekávání byl u obou skupin pozorován postupný pokles hladiny železa;
ukázalo se však, že zahájení podávání ve 2. týdnu věku bylo vzhledem k hodnotě hladiny železa
významně účinnější než ve 4. týdnu věku (p < 0,05 pro všechny parametry). Časná léčba nevyvolávala
zvýšené riziko nemocí souvisejících s předčasným narozením.

V randomizované, multicentrické, dvojitě zaslepené srovnávací klinické studii provedené
u 113 kojenců a malých dětí (ve věku 6 měsíců až 4 roky; 61 % bylo mladších 2 let věku) trpících
anemií z nedostatku železa (Hb < 110 g/l) byl zkoumán vliv stravy požité současně s Maltoferem.
Podstatou léčby bylo užívání 2,5 mg železa/kg tělesné hmotnosti denně podávaného ve formě kapek
Maltofer, a to buď s jídlem (skupina A, n = 60) nebo mezi jídly (1 hodinu před nebo 2 hodiny po
jakémkoli jídle, skupina B, n = 53), po dobu 90 dní. Hodnocenými klinickými symptomy byla únava,


apatie, anorexie a podrážděnost; každý symptom byl vyhodnocen na dané škále (0=neprojevuje se,
1=mírný, 2=výrazný). Celkového skóre (0–8) bylo dosaženo sečtením hodnot jednotlivých symptomů.
Analýza účinnosti byla provedena na základě údajů od 93 pacientů, kteří dokončili celé sledované
období. U obou skupin byl zaznamenán významný pokles globálního klinického skóre: při podávání
Maltoferu s jídlem (skupina A) došlo k průměrnému snížení z 2,70 na 0,74, při podávání Maltoferu
mezi jídly (skupina B) došlo ke snížení z 2,67 na 0,98. Hodnota Hb se zvýšila z 98,4 g/l na 111,9 g/l
u skupiny, jíž byl Maltofer po dobu 90 dní podáván s jídlem, a z 98,5 g/l na 111,0 g/l v druhé skupině
(u obou p < 0,05). Tato studie dokazuje, že Maltofer lze podávat současně s jídlem, aniž by se snížila
jeho účinnost. To je relevantní zejména u pediatrické populace, jelikož užívání současně s jídlem může
usnadnit podávání a tedy i zlepšit dodržování léčby. Tolerance byla u obou skupin vyhodnocena jako
uspokojivá, se 3 nežádoucími účinky ve skupině A a 4 nežádoucími účinky ve skupině B. Ve všech
případech se jednalo o symptomy gastrointestinálních poruch (především průjem).