Ciplox Užívání po expiraci, upozornění a varování

Ciprofloxacin se nemá používat u pacientů, u nichž se v minulosti při použití přípravků obsahujících
chinolon nebo fluorochinolon vyskytly závažné nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Léčba
ciprofloxacinem má být u těchto pacientů zahájena pouze tehdy, pokud neexistují žádné jiné možnosti
léčby a po pečlivém vyhodnocení poměru přínosu a rizika (viz také bod 4.3).

Závažné infekce a smíšené infekce způsobené grampozitivními a anaerobními patogeny
Ciprofloxacin není vhodný pro monoterapii závažných infekcí a infekcí, které mohou být způsobeny
grampozitivními nebo anaerobními patogeny. U těchto infekcí musí být ciprofloxacin podáván
současně i s dalšími vhodnými antibiotiky.

Streptokokové infekce (včetně Streptococcus pneumoniae).
Ciprofloxacin se pro léčbu streptokokových infekcí nedoporučuje, protože je proti nim málo účinný.

Infekce pohlavních orgánů
Gonokoková uretritida, cervicitida, epididymoorchitida a pánevní zánětlivé onemocnění mohou být
způsobeny bakterií Neisseria gonorrhoeae rezistentní na fluorochinolony.
Proto má být ciprofloxacin podáván při léčbě gonokokové uretritidy a cervicitidy pouze v případě, kdy
může být vyloučená Neisseria gonorrhoeae rezistentní na ciprofloxacin.

Pro léčbu epididymoorchitidy a pánevního zánětlivého onemocnění, se má zvážit empirické použití
ciprofloxacinu pouze v kombinaci s jinými vhodnými antibiotiky (např. cefalosporinem), pokud se
nedá vyloučit rezistence bakterie Neisseria gonorrhoeae na ciprofloxacin. Pokud se po třech dnech
léčby nedosáhne zlepšení, je třeba léčbu přehodnotit.

Infekce močových cest

Rezistence bakterie Escherichia coli - nejčastějšího patogenu způsobujícího infekce močových cest -
na fluorochinolony je v rámci Evropské unie proměnlivá. Předepisujícím lékařům se doporučuje
zohlednit lokální prevalenci rezistence bakterie Escherichia coli na fluorochinolony.
Předpokládá se, že jednorázová dávka ciprofloxacinu, která může být použita při nekomplikované
cystitidě u žen v premenopauze, je spojena s nižší účinností oproti déle trvající léčbě. Navíc toto
všechno se musí vzít v úvahu jako podíl na vzrůstající rezistenci bakterie Escherichia coli na
chinolony.

Intraabdominální infekce
Je dostupné limitované množství dat vztahujících se k účinnosti ciprofloxacinu při léčbě pooperačních
intraabdominálních infekcí.

Cestovatelský průjem
Při volbě ciprofloxacinu musí být brány v úvahu informace vztahující se k rezistenci relevantních
patogenů na ciprofloxacin.

Infekce kostí a kloubů
Na základě mikrobiologických testů má být ciprofloxacin použit v kombinaci s dalšími vhodnými
antibakteriálními látkami.

Inhalace antraxu
Užití u lidí je podloženo údaji o citlivosti zjišťovanými in-vitro, experimentálními daty získanými ze
studií na zvířatech a omezenými údaji o použití u lidí. Lékař, určující léčbu, se má řídit národními
a/nebo mezinárodními pokyny, stanovenými konsensem, vztahujícími se k léčbě infekce způsobené
antraxem.

Dlouhotrvající, zneschopňující a potenciálně ireverzibilní závažné nežádoucí účinky léčiva
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony byly bez ohledu na jejich věk a preexistující rizikové
faktory hlášeny velmi vzácné případy dlouhotrvajících (měsíce nebo roky), zneschopňujících a
potenciálně ireverzibilních závažných nežádoucích účinků léčiva postihujících různé, někdy vícečetné
tělesné systémy (muskuloskeletální, nervový, psychiatrický a senzorický). Léčba ciprofloxacinem má
být okamžitě ukončena při prvních známkách nebo příznacích jakéhokoli závažného nežádoucího
účinku a pacienty je třeba informovat, že mají kontaktovat lékaře, který jim přípravek předepsal.

Pediatrická populace
U dětí a dospívajících se užití přípravku ciprofloxacin musí řídit dostupnými oficiálními směrnicemi.
Léčbu ciprofloxacinem mohou zahájit pouze lékaři, kteří mají zkušenosti s léčbou cystické fibrózy
a/nebo závažných infekcí u dětí a dospívajících.

Prokázalo se, že ciprofloxacin způsobuje artropatie nosných kloubů juvenilních zvířat. Bezpečnostní
data získaná z randomizované, dvojitě zaslepené studie, v níž byl ciprofloxacin užit u dětí
(ciprofloxacin: n=335, průměrný věk=6,3 roky; srovnávací skupina: n=349, průměrný věk 6,2 let;
věkový rozsah 1 až 17 let), prokázala případy artropatie vztahující se pravděpodobně k léčbě
přípravkem (rozeznané z kloubních znaků a symptomů), ve dni + 42 ze 7,2 % a 4,6 %. Respektive
incidence artropatie ve vztahu k léčivu zjištěné po 1 roce byly 9,0 % a 5,7 %. Nárůst případů
artropatie, která by se mohla vztahovat k užívání léku, nebyl v průběhu času mezi skupinami
statisticky signifikantní. Léčba má být zahájena pouze až po pečlivém zvážení poměru rizika/zisku,
kvůli možným nežádoucím účinkům na klouby a/nebo okolní tkáně (viz bod 4.8).

Bronchopulmonální infekce způsobené bakterií Pseudomonas aeruginosa u pacientů s cystickou
fibrózou
Klinické zkoušky zahrnovaly děti a dospívající ve věku 5-17 let. S léčbou dětí ve věkovém rozmezí až 5 let jsou zkušenosti mnohem více omezené.

Komplikované infekce močových cest a akutní pyelonefritida
Léčba infekce močových cest ciprofloxacinem má být zvážena, až když se nedá použít jiná léčba,
zároveň musí být podložena výsledky mikrobiologického vyšetření. Klinické zkoušky zahrnovaly děti
a dospívající ve věku 1-17 let.

Další specifické závažné infekce
V souladu s platnými doporučeními nebo po pečlivém vyhodnocení přínosu a rizika, je možné
ciprofloxacin použít k léčbě dalších závažných infekcí v případech, kdy není možné použít jiné
terapie, nebo když selže konvenční terapie, a pokud mikrobiologické vyšetření potvrdí vhodnost jeho
použití.

Použití ciprofloxacinu pro léčbu jiných závažných specifických infekcí, jiných než je uvedeno výše,
nebylo v klinických zkouškách ověřeno a klinické zkušenosti jsou omezené. Proto je potřeba při léčbě
těchto pacientů postupovat obezřetně.

Hypersenzitivita
Po jednorázové dávce se mohou vyskytnout hypersenzitivní a alergické reakce (viz bod 4.8), včetně
anafylaktické a anafylaktoidní reakce, které mohou být život ohrožující. Jestliže se takové reakce
objeví, podávání ciprofloxacinu musí být ukončeno a adekvátní léčba v případě potřeby zahájena.

Muskuloskeletální systém
Ciprofloxacin se obecně nesmí používat u pacientů s anamnézou onemocnění/poškození šlach
souvisejících s léčbou chinolony. Ve velmi vzácných případech, po mikrobiologickém
zdokumentování původce a vyhodnocení poměru přínosu/rizika, může být ciprofloxacin těmto
pacientům předepsán za účelem léčby určitých závažných infekcí, zejména pak v případech selhání
standardů léčby nebo bakteriální rezistence, pokud mikrobiologické údaje použití ciprofloxacinu
potvrzují.

Tendinitida a ruptura šlachy
Tendinitida a ruptura šlachy (zejména, ale nejen Achillovy šlachy), někdy bilaterální, se mohou
objevit již do 48 hodin po zahájení léčby chinolony a fluorochinolony; jejich výskyt byl hlášen
dokonce až několik měsíců po ukončení léčby. Riziko tendinitidy a ruptury šlachy se zvyšuje u
starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů po transplantaci solidních orgánů a
u pacientů léčených současně kortikosteroidy. Z toho důvodu je třeba se souběžnému podávání
kortikosteroidů vyhnout.

Při prvních známkách tendinitidy (např. bolestivý otok, zánět) je nutné léčbu ciprofloxacinem ukončit
a zvážit jiné možnosti léčby. Postiženou končetinu (končetiny) je třeba náležitě ošetřit (např.
imobilizací). Pokud se vyskytnou známky tendinopatie, kortikosteroidy se nesmí používat.

U pacientů s myastenií gravis musí být ciprofloxacin užíván s opatrností, protože může dojít k
exacerbaci příznaků (viz bod 4.8).

Poruchy zraku
Pokud dojde ke zhoršení zraku nebo jakémukoli vlivu na oči, je nezbytné okamžitě konzultovat očního
lékaře.

Fotosenzitivita
Bylo prokázáno, že ciprofloxacin způsobuje fotosenzitivní reakce. Pacienti užívající ciprofloxacin
musí být informováni o tom, že se během léčby nesmí vystavovat přímému slunečnímu nebo UV
záření (viz bod 4.8).

Centrální nervový systém
Je známo, že chinolony spouští záchvaty, nebo snižují křečový práh. Byly hlášeny případy status
epilepticus. Užívání ciprofloxacinu u pacientů s onemocněními CNS, kteří mohou být náchylní
k záchvatům, se musí dobře zvážit. Jestliže se vyskytnou záchvaty, musí se léčba ciprofloxacinem
přerušit (viz bod 4.8). Již po prvním užití ciprofloxacinu se mohou vyskytnout psychiatrické reakce.
Ve vzácných případech mohou deprese nebo psychózy vést k sebevražedným myšlenkám, až
k sebevražednému jednání. V takových případech se musí léčba ciprofloxacinem přerušit.

Periferní neuropatie
U pacientů léčených chinolony a fluorochinolony, byly hlášeny případy senzorické nebo
senzomotorické polyneuropatie vedoucí k parestezii, hypestezii, dysestezii nebo slabosti. Pacienti
léčení ciprofloxacinem mají být poučeni, aby před pokračováním léčby informovali svého lékaře,
pokud se u nich vyskytnou symptomy neuropatie, jako jsou bolest, pálení, brnění, necitlivost nebo
slabost, aby se tak předešlo vzniku potenciálně ireverzibilního stavu (viz bod 4.8).

Srdeční poruchy
Opatrnost je nutná při užívání fluorochinolonů, včetně ciprofloxacinu u pacientů se známými
rizikovými faktory pro prodloužení QT intervalu, jako jsou např.:
- vrozený prodloužený QT interval
- současné užívání léčivých přípravků, u kterých je známo, že prodlužují QT interval (např.
antiarytmika třídy IA a III, tricyklická antidepresiva, makrolidy, antipsychotika)
- nekorigovaná elektrolytová dysbalance (např. hypokalemie, hypomagnesemie)
- onemocnění srdce (např. srdeční selhání, infarkt myokardu, bradykardie)

Starší pacienti a ženy mohou být citlivější na léky prodlužující QT interval. Proto je u této skupiny
pacientů nutná opatrnost při užívání fluorochinolonů včetně ciprofloxacinu(viz body 4.2, 4.5, 4.8 a
4.9).

Dysglykemie
Stejně jako u všech chinolonů byly hlášeny poruchy glykemie zahrnující hypoglykemii i
hyperglykemii (viz bod 4.8), obvykle u pacientů s diabetem mellitem, kteří jsou souběžně léčeni
perorálním hypoglykemikem (např. glibenklamidem) nebo inzulinem. Byly hlášeny případy
hypoglykemického kómatu. U pacientů s diabetem mellitem se doporučuje pečlivé sledování
glykemie.

Gastrointestinální systém
Výskyt závažného nebo dlouhotrvajícího průjmu během léčby nebo po ukončení léčby (a to i několik
týdnů po ukončení léčby) může indikovat kolitidu, která se vyvinula následkem užívání antibiotik
(život ohrožující s možnými fatálními následky), vyžadující okamžitou léčbu (viz bod 4.8).
V takových případech se musí léčba ciprofloxacinem okamžitě přerušit a musí se zahájit vhodná léčba.
V této situaci jsou antiperistaltické léky kontraindikovány.

Ledviny a močové cesty
V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byla hlášena krystalurie (viz bod 4.8). Pacienti užívající
ciprofloxacin musí být dobře hydratovaní a je nutné zabránit nadměrné alkalitě jejich moči.

Porucha funkce ledvin
Vzhledem k tomu, že je ciprofloxacin vylučován ve značné míře nezměněn renální cestou, je u
pacientů s poruchou funkce ledvin zapotřebí upravit dávkování tak, jak je popsáno v bodě 4.2, aby se
předešlo nárůstu nežádoucích účinků, zapříčiněnému kumulací ciprofloxacinu.

Játra a žlučové cesty
V souvislosti s užíváním ciprofloxacinu byly hlášeny případy nekrózy jater a život ohrožujícího
selhání jater (viz bod 4.8). V případě jakýchkoli známek a příznaků onemocnění jater (například
anorexie, žloutenka, tmavě zbarvená moč, svědění nebo citlivost v abdominální oblasti) je nutné léčbu
přerušit.

Deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy
U pacientů s deficitem glukozo-6-fosfát dehydrogenázy byla v souvislosti s ciprofloxacinem
zaznamenána hemolytická reakce. Proto by těmto pacientům neměl být ciprofloxacin podáván, pokud
potenciální přínos nevyváží možné riziko. V takovém případě musí být pečlivě monitorován
potenciální výskyt hemolýzy.

Rezistence
V průběhu nebo po ukončení léčby ciprofloxacinem se mohou vyčlenit bakterie, které projevují
rezistenci na ciprofloxacin, superinfekce se může, ale nemusí, klinicky projevovat. Při dlouhodobé
léčbě je zde velké riziko selekce rezistentních bakteriálních kmenů, a to zejména u infekcí
způsobených kmeny Staphylococcus a Pseudomonas.

Cytochrom PCiprofloxacin inhibuje CYP1A2, a proto může způsobit zvýšenou sérovou koncentraci současně
podávaných látek metabolizovaných tímto enzymem (např. teofylinu, klozapinu, olanzapinu,
ropinirolu, tizanidinu, duloxetinu, agomelatinu). Z tohoto důvodu musí být u pacientů užívajících tyto
látky současně s ciprofloxacinem pečlivě sledovány klinické příznaky předávkování a dále může být
také potřebné stanovení sérových koncentrací (např. teofylinu) (viz bod 4.5). Současné podávání
ciprofloxacinu a tizanidinu je kontraindikováno.

Methotrexát
Současné užívání ciprofloxacinu a methotrexátu se nedoporučuje (viz bod 4.5).

Interakce s testy
In vitro aktivita ciprofloxacinu proti Mycobacterium tuberculosis by mohla mít za následek negativní
výsledky bakteriologického testu vzorků od pacientů, kteří současně užívají ciprofloxacin.

Aneurysma a disekce aorty, a regurgitace / nedomykavost srdečních chlopní
Epidemiologické studie uvádějí zvýšené riziko aneurysmatu a disekce aorty, zejména u starších
pacientů, a aortální a mitrální regurgitace po podání fluorochinolonů. U pacientů léčených
fluorochinolony byly hlášeny případy aneurysmatu a disekce aorty, někdy komplikované rupturou
(včetně fatálních případů), a regurgitace / nedomykavosti některé ze srdečních chlopní (viz bod 4.8).

Fluorochinolony se proto mají používat až po pečlivém vyhodnocení přínosů a rizik a po zvážení
dalších možností léčby u pacientů s výskytem aneurysmatu aorty v rodinné anamnéze nebo
s kongenitálním onemocněním srdečních chlopní nebo u pacientů, u nichž byly diagnostikovány
preexistující aneurysma a/nebo disekce aorty nebo onemocnění srdečních chlopní, nebo u pacientů
s jinými rizikovými faktory či predispozicemi
− jak k aneurysmatu a disekci aorty, tak k regurgitaci / nedomykavosti srdečních chlopní (např.
onemocnění pojivové tkáně jako je Marfanův syndrom nebo Ehlersův-Danlosův syndrom,
Turnerův syndrom, Behçetův syndrom, hypertenze, revmatoidní artritida) nebo dále
− k aneurysmatu a disekci aorty (např. cévních onemocnění, jako je Takayasuova arteriitida nebo
obrovskobuněčná arteriitida, nebo zjištěná ateroskleróza, či Sjögrenův syndrom) nebo dále
− k regurgitaci / nedomykavosti srdečních chlopní (např. infekční endokarditida)

Riziko aneurysmatu a disekce aorty a její ruptury může být zvýšené také u pacientů, kteří jsou
současně léčeni systémovými kortikosteroidy.

V případě náhlé bolesti břicha, hrudníku nebo zad se pacientům doporučuje, aby neprodleně vyhledali
lékaře na pohotovosti.

Pacienty je třeba informovat, že v případě akutní dušnosti, nově vzniklých srdečních palpitací nebo
zvětšení objemu břicha nebo rozvoje otoků dolních končetin mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.