Orebriton Užívání po expiraci, upozornění a varování

Riziko krvácení
Použití tikagreloru u pacientů se známým zvýšeným rizikem krvácení se má zvážit s ohledem
na prospěch z pohledu prevence aterotrombotických příhod (viz body 4.8 a 5.1). Pokud je
klinicky indikováno, tikagrelor se má podávat opatrně u následujících skupin pacientů:
• Pacienti se sklonem ke krvácení (např. v důsledku nedávného traumatu, nedávného
chirurgického výkonu, poruchy koagulace, akutního nebo recentního
gastrointestinálního krvácení) nebo u nichž je zvýšené riziko traumatu. Použití
tikagreloru je kontraindikováno u pacientů s aktivním patologickým krvácením u
pacientů s anamnézou intrakraniálního krvácení a pacientů se závažnou poruchou
funkce jater (viz bod 4.3).
• Pacienti, kteří souběžně užívají přípravky, které mohou zvyšovat riziko krvácení (např.
nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), perorální antikoagulancia a/nebo
fibrinolytika v průběhu 24 hodin od podání tikagreloru).

Transfuze trombocytů nesnížila antiagregační účinek tikagreloru u zdravých dobrovolníků a
klinický přínos u krvácejících pacientů je nepravděpodobný. Souběžné podání tikagreloru a
desmopresinu nesnižuje dobu krvácení, a tak je nepravděpodobné, že by byl desmopresin
účinný v klinické léčbě krvácivých příhod (viz bod 4.5).

Antifibrinolytická léčba (kyselina aminokapronová nebo kyselina tranexamová) a/nebo léčba
rekombinantním faktorem VIIa mohou zvyšovat hemostázu. V léčbě tikagrelorem lze
pokračovat, pokud byl zjištěn důvod krvácení a krvácení je pod kontrolou.

Chirurgická léčba
Pacienti mají být poučeni, že mají informovat lékaře a zubní lékaře, že užívají tikagrelor, před
jakoukoliv plánovanou operací a předtím, než začnou užívat jakýkoliv nový léčivý přípravek.

U pacientů, kteří podstoupili koronární arteriální bypass (CABG) ve studii PLATO, měl
tikagrelor vyšší počet krvácení než klopidogrel, pokud byla léčba tikagrelorem přerušena v
průběhu 1 dne před chirurgickým zákrokem, ale podobnou frekvenci závažných krvácení jako
klopidogrel, když byla léčba přerušena 2 nebo více dnů před chirurgickým zákrokem (viz bod
4.8). Pokud je u pacienta plánována operace a není žádoucí antiagregační účinek, je třeba
tikagrelor vysadit 5 dnů před operací (viz bod 5.1).

Pacienti s anamnézou ischemické cévní mozkové příhody
Pacienti s ACS a anamnézou ischemické cévní mozkové příhody mohou být léčeni
tikagrelorem po dobu až 12 měsíců (studie PLATO).

Pacienti s anamnézou IM a předchozí anamnézou ischemické cévní mozkové příhody nebyli
zařazeni do studie PEGASUS. Protože nejsou dostupné údaje, nedoporučuje se pokračovat v
léčbě po jednom roce.

Porucha funkce jater
Tikagrelor je kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz body 4.2 a
4.3). Zkušenosti s tikagrelorem u pacientů se středně závažnou poruchou funkce jater jsou
pouze omezené, a proto se u těchto pacientů doporučuje opatrnost (viz body 4.2 a 5.2).



Pacienti s rizikem bradykardie
Holterovo monitorování EKG prokázalo zvýšenou frekvenci většinou asymptomatických
komorových pauz během léčby tikagrelorem ve srovnání s klopidogrelem. Pacienti se
zvýšeným rizikem bradykardie (např. pacienti bez kardiostimulátoru se sick sinus
syndromem, AV blokádou 2. a 3. stupně nebo synkopou vyvolanou bradykardií) byli
vyloučeni ze studií hodnotících bezpečnost a účinnost tikagreloru. Vzhledem k tomu, že jsou
klinické zkušenosti s tikagrelorem u těchto pacientů omezené, doporučuje se opatrnost (viz
bod 5.1).

Dále je třeba opatrnosti, pokud je tikagrelor podáván souběžně s léčivými přípravky, které
vyvolávají bradykardii. Při souběžném podávání jednoho nebo více léčivých přípravků ve
studii PLATO, které vyvolávají bradykardii (tj. 96 % betablokátory, 33 % blokátory
kalciového kanálu diltiazem a verapamil a 4 % digoxin) (viz bod 4.5) nebyly prokázány
klinicky významné nežádoucí účinky.

V průběhu podstudie Holter studie PLATO mělo v akutní fázi ACS více pacientů léčených
tikagrelorem než pacientů léčených klopidogrelem komorové pauzy ≥ 3 sekundy. Zvýšení
komorových pauz v průběhu akutní fáze ACS detekovaných Holterem bylo vyšší u pacientů
s chronickým srdečním selháním (CHF) ve srovnání s celkovou studijní populací, ale nikoliv
po jednom měsíci, nebo ve srovnání s klopidogrelem. S touto dysbalancí nebyly v této
populaci pacientů spojeny žádné nežádoucí klinické konsekvence (včetně synkopy nebo
voperování kardiostimulátoru) (viz bod 5.1).

Po uvedení přípravku na trh byly u pacientů užívajících tikagrelor (viz bod 4.8) hlášeny
případy bradyarytmie a AV blokády a to především u pacientů s AKS, kde pozorování mohou
být ovlivněna také srdeční ischemií a souběžně užívanými léky snižujícími srdeční frekvenci
nebo ovlivňujícími vodivost srdce. Před úpravou léčby je třeba zhodnotit klinický stav
pacienta a souběžnou medikaci jako možnou příčinu.

Dušnost
Dušnost byla hlášena u pacientů léčených tikagrelorem. Dušnost je obvykle mírné až střední
intenzity a často ustupuje bez nutnosti přerušit léčbu. Pacienti s astmatem/chronickou
obstrukční plicní nemocí (CHOPN) mohou mít zvýšené absolutní riziko výskytu dušnosti při
užívání tikagreloru (viz bod 4.8). Tikagrelor se má používat opatrně u pacientů s anamnézou
astmatu a/nebo CHOPN. Mechanismus nebyl zjištěn. Pokud si pacient stěžuje na nově
vzniklou, protrahovanou nebo zhoršující se dušnost, je třeba ji zevrubně zhodnotit a pokud
není tolerována, je třeba léčbu tikagrelorem přerušit. Další údaje viz bod 4.8.

Centrální spánková apnoe
Po uvedení přípravku na trh byla u pacientů užívajících tikagrelor hlášena centrální spánková
apnoe včetně Cheyneova-Stokesova dýchání. Pokud je podezření na centrální spánkovou
apnoe, je třeba zvážit další klinické vyšetření.

Zvýšení hladin kreatininu
V průběhu léčby tikagrelorem se mohou zvyšovat hladiny kreatininu (viz bod 4.8).
Mechanismus nebyl vysvětlen. Funkce ledvin se má kontrolovat podle obvyklé lékařské
praxe. U pacientů s ACS se doporučuje zkontrolovat funkci ledvin též jeden měsíc po
zahájení léčby tikagrelorem a se zvláštní pozorností věnovanou pacientům ≥ 75 let, pacientům
se středně závažnou/závažnou poruchou funkce ledvin a pacientům léčeným blokátory
angiotezinových receptorů (ARB).



Zvýšení hladin kyseliny močové
V průběhu léčby tikagrelorem se může objevit hyperurikemie (viz bod 4.8). Je třeba
opatrnosti, pokud je tikagrelor podáván pacientům s anamnézou hyperurikemie nebo dnavé
artritidy. Jako preventivní opatření se nedoporučuje podávat tikagrelor pacientům s nefropatií
vyvolanou kyselinou močovou.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
Při použití tikagreloru byla velmi vzácně hlášena trombotická trombocytopenická purpura
(TTP). Je charakterizována trombocytopenií a mikroangiopatickou hemolytickou anemií v
kombinaci
s neurologickými nálezy, renální dysfunkcí nebo horečkou. TTP je potenciálně život
ohrožující stav, který vyžaduje rychlou léčbu včetně plazmaferézy.

Interference s funkčními testy trombocytů používaných k diagnostice heparinem indukované
trombocytopenie (HIT)
V testu heparinem indukované aktivace trombocytů (HIPA), který se používá k diagnostice
HIT, anti- platelet faktor 4/protilátky proti heparinu v séru pacienta aktivují v přítomnosti
heparinu trombocyty zdravého dárce.

U pacientů, kterým byl podáván tikagrelor, byly hlášeny falešně negativní výsledky funkčního
testu trombocytů (včetně testu HIPA, neomezuje se však pouze na test HIPA) na HIT. To
souvisí s inhibicí receptoru P2Y12 na trombocytech zdravého dárce tikagrelorem, který je při
testování v séru/plazmě pacienta. Pro interpretaci funkčních testů trombocytů HIT je nezbytná
informace o souběžné léčbě tikagrelorem.
U pacientů, u kterých se vyvinula HIT, se má posoudit poměr přínosů a rizik při pokračování
léčby tikagrelorem a je třeba zvážit protrombotický status HIT a zvýšené riziko krvácení při
souběžném podávání antikoagulans a tikagreloru.

Další
Na základě vztahu pozorovaného ve studii PLATO mezi udržovací dávkou ASA a relativní
účinností tikagreloru ve srovnání s klopidogrelem se nedoporučuje souběžně podávat
tikagrelor a vysoké udržovací dávky ASA (> 300 mg) (viz bod 5.1).

Předčasné přerušení léčby
Předčasné přerušení jakékoli antiagregační léčby, včetně tikagreloru, může vést ke zvýšení
rizika kardiovaskulární (CV) smrti, IM nebo cévní mozkové příhody v důsledku základního
onemocnění. Proto se má předčasné přerušení léčby vyloučit.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.