Questax Užívání po expiraci, upozornění a varování

Vzhledem k několika terapeutickým indikacím přípravku Questax, by bezpečnost podávání měla být
zvažována s ohledem na individuální diagnózu a podávanou dávku.

Pediatrická populace Nedoporučuje se podávat kvetiapin dětem a dospívajícím do 18 let, neboť chybí
údaje podporující použití u této věkové kategorie. Klinické studie prokázaly, že vedle známého
bezpečnostního profilu přípravku, identifikovaného u dospělých (viz bod 4.8), existují některé nežádoucí
účinky, které se vyskytují s vyšší frekvencí u dětí a dospívajících než u dospělých (zvýšená chuť k jídlu,
zvýšené sérové koncentrace prolaktinu, zvracení, rinitida a synkopa), nebo mohou mít různé důsledky pro
děti a dospívající (extrapyramidové příznaky a iritabilita) a jeden nežádoucí účinek nebyl dříve
identifikován u dospělých (zvýšený krevní tlak). U dětí a dospívajících byly též pozorovány změny funkce
štítné žlázy.

Nebyla studována dlouhodobá (delší než 26týdenní) bezpečnost podávání kvetiapinu s ohledem na růst a
vyzrávání. Dlouhodobý vliv na kognitivní a behaviorální vývoj není znám.

Podávání kvetiapinu dětem a dospívajícím se schizofrenií a bipolární manickou poruchou v placebem
kontrolovaných klinických studiích bylo spojeno s vyšším výskytem extrapyramidových symptomů (EPS)
ve srovnání s placebem (viz bod 4.8).

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese u bipolární poruchy je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování
a sebevraždy (příhod spojených se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k
významnému ústupu nemoci. Protože se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo dalších
týdnů léčby, měli by pacienti být pečlivě sledováni až do té doby, dokud k takovému zlepšení stavu
pacienta nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích
uzdravování zvýšit.

Dále je třeba zvážit možné riziko sebevražedného chování po náhlém vysazení terapie kvetiapinem
vzhledem ke známým rizikovým faktorům nemoci samotné.

Zvýšené riziko sebevražedných myšlenek může být spojeno i s dalšími psychiatrickými projevy, pro který
je kvetiapin předepisován. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Z tohoto
důvodu je třeba při léčbě pacientů s jinými psychiatrickými poruchami stejné opatrnosti jako při léčbě
pacientů s těžkými depresivními epizodami.

/ Pacienti s anamnézou sebevražedného chování nebo pacienti vykazující před léčbou významný stupeň
sebevražedných představ, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo sebevražedných pokusů a měli
by být v průběhu léčby pečlivě sledováni. Metaanalýzou placebem kontrolovaných klinických studií s
antidepresivy u dospělých pacientů s depresivní poruchou bylo zjištěno zvýšené riziko příhod
souvisejících se sebevraždou u pacientů mladších než 25 let, kterým byla podávána antidepresiva ve
srovnání s placebem.

Podávání léku by mělo být doprovázeno pečlivým sledováním pacientů, zvláště těch, kteří mají vysoké
riziko a zvláště na počátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a opatrovníci pacientů) by měli být
upozorněni na to, že je třeba si všímat každého klinického zhoršení, sebevražedného chování nebo
sebevražedných myšlenek a neobvyklých změn chování a vyhledat okamžitě lékaře, pokud se tyto
příznaky objeví.

V kratších placebem kontrolovaných klinických studiích u pacientů s depresivními epizodami v rámci
bipolární poruchy bylo pozorováno zvýšené riziko sebevražedných příhod u mladých dospělých pacientů
(mladších než 25 let), kterým byl podáván kvetiapin ve srovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo
(3,0 % vs. 0 %).

Metabolické riziko
Vzhledem k pozorovaným rizikům zhoršování metabolického profilu zahrnujícím změny v tělesné
hmotnosti, glykémii (viz hyperglykémie) a lipidech, pozorované v klinických studiích, je třeba vyšetřit
metabolické parametry na počátku léčby a změny těchto parametrů pravidelně kontrolovat v průběhu
léčby. Zhoršení těchto parametrů by mělo být adekvátně klinicky řešeno (viz též bod 4.8).

Extrapyramidové symptomy (EPS)
V placebem kontrolovaných klinických studiích u dospělých pacientů s bipolární depresí a depresivní
poruchou byla incidence EPS vyšší u pacientů léčených kvetiapinem, než u pacientů s placebem (viz body
4.8 a 5.1).

Podávání kvetiapinu je spojeno s vývojem akathisie, která je charakterizována subjektivně nepříjemným
nebo stresujícím neklidem a potřebou stále se pohybovat, často doprovázenou neschopností sedět nebo
stát v klidu. Nejčastěji se tento syndrom objevuje v několika prvních týdnech léčby. Zvyšování dávky u
pacientů s těmito příznaky může mít negativní efekt.

Tardivní dyskineze
Pokud se objeví příznaky tardivní dyskineze, je třeba zvážit snížení dávky nebo ukončení léčby
kvetiapinem. Příznaky tardivní dyskineze se mohou zhoršit nebo dokonce objevit až po přerušení léčby
(viz bod 4.8).

Ospalost a závratě
Léčba kvetiapinem byla spojena s ospalostí a podobnými příznaky, např. sedace (viz bod 4.8).
V klinickém hodnocení u pacientů s bipolární depresí a depresivní poruchou byl nástup těchto příznaků
pozorován v prvních 3 dnech léčby a byly většinou mírné až střední intenzity. Pacienti s bipolární depresí
s významnými projevy ospalosti vyžadují častější kontakt alespoň po dobu 2 týdnů od nástupu ospalosti,
nebo až do zlepšení projevů. Lze uvažovat i o ukončení léčby.

Ortostatická hypotenze
Léčba kvetiapinem je spojena s ortostatickou hypotenzí a s tím spojenými závratěmi (viz bod 4.8), které
se, podobně jako ospalost, vyskytují především při úvodní titraci dávky. Mohou zvýšit frekvenci
náhodného poranění (pádu), zvláště u starších lidí. Z tohoto důvodu se doporučuje upozornit pacienta na
tuto okolnost. Pacient by si měl dávat pozor do té doby, než je dobře obeznámen s možnými účinky léčby.
/
Kardiovaskulární onemocnění
Zvýšené opatrnosti je třeba při podávání kvetiapinu pacientům s kardiovaskulárními a
cerebrovaskulárními chorobami, nebo jinými stavy spojenými s rizikem rozvoje hypotenze. Kvetiapin
může vyvolat ortostatickou hypotenzi, zejména při úvodní titraci dávky. Pokud se hypotenze rozvine, je
třeba snížit dávku nebo dávku titrovat pomaleji. U pacientů se známým kardiovaskulárním onemocněním
je možné uvažovat o pomalejší titraci dávky.

Syndrom spánkové apnoe
U pacientů užívajících kvetiapin byl hlášen syndrom spánkové apnoe. U pacientů, kteří zároveň užívají
léky tlumící centrální nervový systém a kteří mají v anamnéze nebo trpí zvýšeným rizikem spánkové
apnoe, jako jsou obézní s nadváhou nebo muži, má být kvetiapin užíván se zvýšenou opatrností.

Křeče
V kontrolovaných klinických studiích nebyl zjištěn rozdíl v incidenci záchvatů mezi pacienty léčenými
kvetiapinem a placebem. Nejsou dostupné údaje o výskytu křečí u pacientů s anamnézou křečí. Stejně
jako u jiných antipsychotik se doporučuje věnovat zvýšenou pozornost léčbě pacientů, kteří udávají
výskyt epileptických záchvatů v anamnéze (viz bod 4.8).

Neuroleptický maligní syndrom
Neuroleptický maligní syndrom je dáván do souvislosti s antipsychotickou léčbou, včetně kvetiapinu (viz
bod 4.8). Ke klinickým příznakům patří hypertermie, alterace psychiky, svalová ztuhlost, nestabilita
autonomního nervového systému a zvýšená hodnota kreatinfosfokinázy.
V těchto případech je třeba léčbu kvetiapinem přerušit a zahájit odpovídající léčbu.

Těžká neutropenie a agranulocytóza
Těžká neutropenie (< 0,5 x 109/l) byla v průběhu klinického hodnocení hlášena méně často. Většina
případů těžké neutropenie se vyskytla v průběhu několika měsíců od zahájení léčby kvetiapinem.
Souvislost s dávkou léčiva nebyla potvrzena. V poregistračním období byly některé případy fatální.
Možnými rizikovými faktory pro vznik neutropenie jsou: již existující nízký počet bílých krvinek a léky
vyvolaná neutropenie v anamnéze. V některých případech se však objevila i u pacientů bez existujících
rizikových faktorů.
Léčbu kvetiapinem je třeba přerušit u pacientů s počtem neutrofilů 1,0 x 109/l. U těchto pacientů je třeba
sledovat příznaky infekce a pravidelně kontrolovat počet neutrofilů, dokud nepřesáhnou hodnotu 1,5 x
109/l (viz bod 5.1).

Na neutropenii je třeba myslet u pacientů, kteří mají infekci nebo horečku, zvláště při absenci jiných
predisponujících faktorů, a měla by být léčena podle klinických projevů.

Pacienti mají být poučeni, aby kdykoliv v průběhu léčby přípravkem Questax, ihned hlásili
známky/příznaky typické pro agranulocytózu nebo infekci (např. horečka, slabost, letargie nebo bolest v
krku). U těchto pacientů je třeba ihned stanovit počet bílých krvinek a určit absolutní počet neutrofilů,
zvláště pokud neexistují jiné predisponující okolnosti.

Anticholinergní (muskarinové) účinky
Norkvetiapin, aktivní metabolit kvetiapinu, má střední až silnou afinitu k několika subtypům
muskarinových receptorů. To přispívá k nežádoucím reakcím anticholinergního typu, je-li kvetiapin
užíván v doporučených dávkách, je-li užíván současně s jinými anticholinergními léky a při předávkování.
Kvetiapin má být užíván s opatrností u pacientů užívajících léky s anticholinergními (muskarinovými)
účinky. Kvetiapin má být užíván s opatrností u pacientů se současnou diagnózou nebo předchozí
anamnézou retence moči, klinicky významné hypertrofie prostaty, střevní neprůchodnosti nebo
/ podobných obtíží, zvýšeného nitroočního tlaku nebo glaukomu s úzkým úhlem. (Viz body 4.5, 4.8, 5.1 a
4.9)


Interakce
Viz též bod 4.5.

Současné užívání kvetiapinu a silných induktorů jaterních enzymů, jako je karbamazepin nebo fenytoin,
může významně snížit plazmatické koncentrace kvetiapinu a ovlivnit účinnost léčby. Pokud pacient užívá
induktory jaterních enzymů, je třeba před započetím léčby zvážit předpokládaný prospěch léčby
kvetiapinem a možná rizika vysazení léčby induktory jaterních enzymů. Jakákoliv změna léčby induktory
jaterních enzymů musí být postupná, a pokud je to potřebné, je možné ji nahradit léčivem, které není
induktorem jaterních enzymů (např. valproát sodný).

Tělesná hmotnost
U pacientů, kteří byli léčeni kvetiapinem, byl hlášen nárůst tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost je třeba
sledovat a korigovat v souladu s používanými postupy klinické antipsychotické praxe (viz body 4.8 a 5.1).

Hyperglykémie
V průběhu léčby kvetiapinem byla vzácně hlášena hyperglykémie nebo exacerbace diabetes mellitus
občas spojené s ketoacidózou nebo komatem, včetně fatálních případů (viz bod 4.8).
V některých případech byl hlášen předcházející nárůst tělesné hmotnosti, což může být predisponující
faktor. Diabetické pacienty a pacienty s rizikovými faktory pro výskyt diabetes mellitus je třeba klinicky
sledovat v souladu s používanými postupy klinické antipsychotické praxe. Pacienty léčené antipsychotiky,
včetně kvetiapinu, je třeba sledovat na projevy a příznaky hyperglykémie (např. polydipsie, polyurie,
polyfagie a slabosti) a u pacientů s diabetes mellitus nebo rizikovými faktory pro diabetes mellitus je třeba
pravidelně kontrolovat hladinu glukosy v krvi. Je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost.

Lipidy
V klinických studiích s kvetiapinem bylo pozorováno zvýšení hladin triglyceridů, LDL a celkového
cholesterolu a snížení HDL cholesterolu (viz bod 4.8). Změny hladin lipidů je třeba léčit na základě
klinického stavu pacienta a zvážení lékaře.

Prodloužení QT intervalu
V klinickém použití a při použití v souladu s SmPC nedocházelo k trvalému prodloužení absolutní
hodnoty QT intervalu. V poregistračním období byly hlášeny případy prodloužení intervalu QT při použití
terapeutických dávek (viz bod 4.8) a při předávkování (viz bod 4.9). Podobně jako u jiných antipsychotik
je třeba opatrnosti, pokud je kvetiapin podáván pacientům s kardiovaskulárním onemocněním nebo
rodinnou anamnézou prodloužení QT intervalu. Stejnou pozornost je třeba věnovat při současném
podávání s léčivy, která prodlužují QT interval, nebo neuroleptiky, zvláště u starších pacientů, u pacientů s
vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu, městnavým srdečním selháním, srdeční hypertrofií,
hypokalemií a hypomagnesemií (viz bod 4.5).

Kardiomyopatie a myokarditida
V klinických studiích a v průběhu poregistračního sledování byly hlášeny případy kardiomyopatie a
myokarditidy (viz bod 4.8). U pacientů s podezřením na kardiomyopatii nebo myokarditidu je třeba zvážit
vysazení kvetiapinu.

Vysazení léčby
/ Při náhlém ukončení léčby kvetiapinem byla pozorována nespavost, bolest hlavy, nauzea, průjem,
zvracení, závratě a podrážděnost. Doporučuje se postupné vysazování přípravku po dobu nejméně 1 až týdnů (viz bod 4.8).

Starší pacienti s psychózou související s demencí
Kvetiapin není schválen k léčbě psychózy související s demencí.

Výsledky randomizovaných placebem kontrolovaných klinických studií u populace s demencí, kterým
byla podávána některá atypická antipsychotika, prokázaly přibližně trojnásobné zvýšení rizika
cerebrovaskulárních nežádoucích účinků. Mechanismus vzniku zvýšeného rizika není znám. Zvýšení
rizika nemůže být vyloučeno u jiných antipsychotik a populací pacientů. Opatrnosti je třeba při použití
kvetiapinu u pacientů s rizikem cévní mozkové příhody.

Metaanalýzou u atypických antipsychotik bylo zjištěno, že starší pacienti s psychózou související s
demencí mají zvýšené riziko úmrtí ve srovnání pacienty, kterým bylo podáváno placebo. Ve dvou
desetitýdenních placebem kontrolovaných klinických studiích s kvetiapinem a se stejnou populací
subjektů hodnocení (n = 710, průměrný věk: 83 let, interval: 56-99 let) byla incidence mortality ve
skupině léčené kvetiapinem 5,5 % vs 3,2 % ve skupině s placebem. Pacienti v těchto studiích umírali z
různých důvodů, jež byly v souladu s očekáváním u této populace. Tato data nezakládají příčinný vztah
mezi léčbou kvetiapinem a úmrtími starších pacientů s demencí.

Starší pacienti s Parkinsonovou chorobou (PD)/Parkinsonismem
V populační retrospektivní studii s kvetipinem při léčbě pacientů s depresivní poruchou (MDD) se
vyskytlo zvýšené riziko úmrtí během používání kvetiapinu u pacientů starších 65 let věku. Tato souvislost
se neprokázala, když byli pacienti s Parkinsonovou chorobou vyloučeni z analýzy. Starším pacientům
s Parkinsonovou chorobou je třeba kvetipin předepisovat s opatrností.
Dysfagie
Dysfagie (viz též bod 4.8) a aspirace byly hlášeny v souvislosti s kvetiapinem. U pacientů s rizikem
aspirační pneumonie je třeba kvetiapin podávat opatrně.

Zácpa a intestinální obstrukce
Zácpa je rizikovým faktorem pro intestinální obstrukci. U kvetiapinu byla hlášena zácpa a intestinální
obstrukce (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Hlášení zahrnují i fatální případy u pacientů, kteří mají vyšší
riziko intestinální obstrukce, včetně pacientů, kteří užívají více léčivých přípravků, které snižují motilitu
střeva a/nebo nehlásili příznaky zácpy. Pacienti s intestinální obstrukcí/ileem musí být pečlivě sledováni a
urgentně léčeni.

Žilní tromboembolismus (VTE)
V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE). Vzhledem k
tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory pro VTE, měly
by být před i během léčby kvetiapinem tyto rizikové faktory rozpoznány a následně by měla být uplatněna
preventivní opatření.

Pankreatitida
V klinických studiích a v poregistračním období byly hlášeny případy pankreatitidy. V případě
poregistračních hlášení, ačkoli ne všechny případy byly komplikovány rizikovými faktory, bylo mnoho
pacientů, kteří měli rizikové faktory, které jsou spojovány s pankreatitidou, např. zvýšené triglyceridy (viz
bod 4.4 Lipidy), žlučníkové kameny nebo konzumovali alkohol.

Další informace
/ Jsou k dispozici pouze omezené informace o užívání kvetiapinu v kombinaci s divalproexem či lithiem při
léčení středně těžkých a těžkých manických epizod, kombinační terapie však byla dobře snášena (viz body
4.8 a 5.1). Údaje svědčí o aditivním efektu v 3. týdnu léčby.

Nesprávné použití a zneužití
Byly hlášeny případy nesprávného použití nebo zneužití. Je třeba opatrnosti při předepisování kvetiapinu
pacientům, kteří měli v minulosti potíže se závislostí na alkohol nebo s užíváním drog.

Laktóza
Questax obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným
nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat..