Quetiapin mylan Užívání po expiraci, upozornění a varování

Vzhledem k tomu, že kvetiapin má několik indikací, je třeba zvážit bezpečnostní profil přípravku s
ohledem na individuální diagnózu pacienta a podávanou dávku.

Pediatrická populace
Nedoporučuje se podávat Quetiapin Mylan dětem a dospívajícím do 18 let, neboť chybí údaje
podporující použití v této věkové skupině. Klinické studie s kvetiapinem prokázaly, že vedle známého
bezpečnostního profilu přípravku, identifikovaného u dospělých (viz bod 4.8), existují některé
nežádoucí účinky, které se vyskytují s vyšší frekvencí u dětí a dospívajících než u dospělých (zvýšená
chuť k jídlu, zvýšené sérové koncentrace prolaktinu, zvracení, rinitida a synkopa), nebo mohou mít
různé důsledky pro děti a dospívající (extrapyramidové symptomy a iritabilita) a jeden nežádoucí
účinek, který nebyl dříve identifikován u dospělých (zvýšený krevní tlak). U dětí a dospívajících byly
též pozorovány změny funkce štítné žlázy.

Dále ještě nebyla studována dlouhodobá (delší než 26 týdnů) bezpečnost podávání kvetiapinu s
ohledem na růst a dospívání. Dlouhodobý vliv na kognitivní a behaviorální vývoj není znám.

Podávání kvetiapinu dětem a dospívajících se schizofrenií, bipolární mánií a bipolární depresí v
placebem kontrolovaných klinických studiích bylo spojeno s vyšším výskytem extrapyramidových
symptomů (EPS) ve srovnání s placebem (viz bod 4.8).

Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení
Deprese u bipolární poruchy je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek,
sebepoškozování a sebevraždy (příhod spojených se sebevraždou). Riziko přetrvává až do doby,
dokud nedojde k významné remisi. Jelikož se zlepšení nemusí projevit během několika prvních nebo
dalších týdnů léčby, měli by pacienti být pečlivě sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení
nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy může v časných stádiích
uzdravování zvýšit.

Kromě toho by měl lékař zvážit možné riziko sebevražedného chování po náhlém vysazení léčby
kvetiapinem vzhledem ke známým rizikovým faktorům nemoci samé.

Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je kvetiapin předepisován, mohou být doprovázena
zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevraždou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní
s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí
dodržovat stejná opatření jako při léčbě pacientů s těžkými depresivními epizodami.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti,
kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko
sebevražedných myšlenek nebo sebevražedných pokusů a musí být během léčby pečlivě sledováni.
Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících
psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování
u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.


Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to
především na začátku léčby a po změně dávkování. Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být
upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoliv zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování
nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě
vyhledat lékařskou pomoc.

V krátkodobých placebem kontrolovaných klinických studiích u pacientů s těžkou depresivní epizodou
v rámci bipolární poruchy léčených kvetiapinem bylo u mladých dospělých pacientů (mladších než let) pozorováno zvýšené riziko příhod spojených se sebevraždou ve srovnání s placebem (3,0 %
vs 0 %). Populační retrospektivní studie kvetiapinu pro léčbu pacientů s těžkou depresivní poruchou
ukázala zvýšené riziko sebepoškození a sebevraždy u pacientů ve věku 25 až 64 let bez anamnézy
sebepoškození při užívání kvetiapinu s jinými antidepresivy.


Metabolické riziko
Vzhledem k pozorovaným rizikům zhoršování metabolického profilu zahrnujících změny tělesné
hmotnosti, glykémii (viz hyperglykémie) a lipidech pozorované v klinických studiích, je třeba vyšetřit
metabolické parametry na počátku léčby a změny těchto parametrů pravidelně kontrolovat v průběhu
léčby. Zhoršení těchto parametrů by mělo být adekvátně klinicky řešeno (viz též bod 4.8).

Extrapyramidové symptomy (EPS)
V placebem kontrolovaných klinických studiích u dospělých pacientů s depresivní epizodou
v rámci bipolární poruchy, kterým byl podáván kvetiapin, byl výskyt EPS vyšší ve srovnání
s placebem (viz body 4.8 a 5.1).

Podávání kvetiapinu je spojeno s vývojem akatizie, která je charakterizována subjektivně
nepříjemným nebo úzkostným neklidem a potřebou stále se pohybovat, což postiženému znemožňuje
sedět nebo stát v klidu. Nejčastěji se tento syndrom objevuje v několika prvních týdnech léčby.
Zvyšování dávky u pacientů s tímto syndromem může být škodlivé.

Tardivní dyskineze
Pokud se objeví známky a příznaky tardivní dyskineze, je třeba snížit dávku kvetiapinu nebo přerušit
léčbu. Příznaky tardivní dyskineze se mohou zhoršit nebo dokonce objevit až po přerušení léčby (viz
bod 4.8).

Somnolence a závrať
Léčba kvetiapinem byla spojena se somnolencí a podobnými příznaky, jako je sedace (viz bod 4.8).
V klinických studiích u pacientů s bipolární depresí byly tyto příznaky pozorovány první 3 dny léčby
a byly většinou mírné až střední intenzity. Pacienti s významnými projevy somnolence vyžadují
častější kontakt alespoň po dobu 2 týdnů od nástupu somnolence, nebo až do zlepšení projevů a lze
uvažovat i o ukončení léčby.

Ortostatická hypotenze
Léčba kvetiapinem je spojena s ortostatickou hypotenzí a souvisejícími závratěmi (viz bod 4.8).
Podobně jako somnolence se tyto příznaky objevují při úvodní titraci dávky. Mohou zvýšit frekvenci
náhodného poranění (pádu), zvláště u starších lidí. Proto má být pacientům doporučeno, aby byli
zvýšeně opatrní, dokud se neseznámí s možnými účinky léčby.


Zvýšené opatrnosti je třeba při podávání kvetiapinu pacientům s kardiovaskulárními a
cerebrovaskulárními chorobami, nebo jinými stavy spojenými s rizikem rozvoje hypotenze. Pokud se
objeví ortostatická hypotenze, je třeba snížit dávku nebo titrovat dávku pomaleji, zvláště u pacientů se
známým kardiovaskulárním onemocněním.

Syndrom spánkové apnoe
U pacientů užívajících kvetiapin byl hlášen výskyt syndromu spánkové apnoe. Pacienti, kteří zároveň
užívají léky tlumící centrální nervový systém a kteří mají v anamnéze spánkové apnoe nebo jsou
vystaveni jeho zvýšenému riziku, např. obézní pacienti, pacienti s nadváhou či muži, mají kvetiapin
užívat se zvýšenou opatrností.

Epileptické paroxysmy
V kontrolovaných klinických studiích nebyl zjištěn rozdíl v incidenci záchvatů mezi pacienty
léčenými kvetiapinem nebo placebem. Nejsou dostupné údaje o výskytu křečí u pacientů s anamnézou
křečí. Stejně jako u jiných antipsychotik se doporučuje věnovat zvýšenou pozornost léčbě pacientů,
kteří udávají výskyt epileptických záchvatů v anamnéze (viz bod 4.8).

Neuroleptický maligní syndrom
Neuroleptický maligní syndrom je dáván do souvislosti s antipsychotickou léčbou, včetně léčby
kvetiapinem (viz bod 4.8). Klinická manifestace zahrnuje hypertermii, alteraci psychiky, svalovou
rigiditu, nestabilitu autonomního nervového systému a zvýšení hodnot kreatinfosfokinázy. V tomto
případě je třeba léčbu kvetiapinem přerušit a zahájit odpovídající léčbu.

Těžká neutropenie a agranulocytóza
V klinických studiích s kvetiapinem byl hlášen výskyt těžké neutropenie (počet neutrofilů < 0,5 x
109/l). Většina případů těžké neutropenie se objevila v průběhu několika prvních měsíců léčby
kvetiapinem. Souvislost s dávkou nebyla potvrzena. V průběhu poregistračního období byly některé
případy fatální. Možnými rizikovými faktory pro vznik neutropenie jsou: již existující nízký počet
bílých krvinek a poléková neutropenie v anamnéze. V některých případech se však objevila i u
pacientů bez existujících rizikových faktorů. Léčbu kvetiapinem je třeba přerušit u pacientů s počtem
neutrofilů < 1,0 x 109/l. U pacientů je třeba sledovat známky a příznaky infekce a pravidelně
kontrolovat počet neutrofilů (dokud nepřesáhnou hodnotu 1,5 x 109/l) (viz bod 5.1).

Na neutropenii je třeba myslet u pacientů, kteří mají infekci nebo horečku, zvláště při absenci jiných
predisponujích faktorů, a měla by být léčena podle klinických projevů.

Pacienti mají být poučeni, aby kdykoliv v průběhu léčby přípravkem Quetiapin Mylan ihned hlásili
známky/příznaky typické pro agranulocytózu nebo infekci (např. horečka, slabost, letargie nebo bolest
v krku). U těchto pacientů je třeba ihned stanovit počet bílých krvinek a určit absolutní počet
neutrofilů, zvláště pokud neexistují jiné predisponující okolnosti.

Anticholinergní (muskarinové) účinky
Norkvetiapin, aktivní metabolit kvetiapinu, má střední až silnou afinitu k několika subtypům
muskarinových receptorů. To přispívá k nežádoucím reakcím anticholinergního typu, je-li kvetiapin
užíván v doporučených dávkách, je-li užíván současně s jinými anticholinergními léky a při
předávkování. Kvetiapin má být užíván s opatrností u pacientů užívajících léky s anticholinergními
(muskarinovými) účinky. Kvetiapin má být užíván s opatrností u pacientů se současnou diagnózou

nebo předchozí anamnézou retence moči, klinicky významné hypertrofie prostaty, střevní
neprůchodnosti nebo podobných stavů, zvýšeného nitroočního tlaku nebo glaukomu s uzavřeným
úhlem (viz bod 4.5, 4.8, 5.1 a 4.9).

Interakce
Viz bod 4.5.

Souběžné užívání kvetiapinu a silných induktorů jaterních enzymů, jako je karbamazepin nebo
fenytoin, může významně snížit plazmatické koncentrace kvetiapinu, což může ovlivnit účinnost léčby
kvetiapinem. O zahájení léčby kvetiapinem u pacientů, kteří užívají induktory jaterních enzymů, lze
uvažovat pouze tehdy, pokud je lékař přesvědčen, že prospěch z léčby kvetiapinem převáží nad riziky,
která vyplývají z přerušení léčby induktory jaterních enzymů. Je důležité, aby jakákoliv změna léčby
induktory byla vždy postupná a pokud je třeba, je možné je nahradit léčivy bez indukčního potenciálu
(např. natrium-valproát).

Tělesná hmotnost
U pacientů, kteří byli léčeni kvetiapinem bylo hlášeno zvýšení tělesné hmotnosti. Tělesnou hmotnost
je třeba sledovat a korigovat v souladu s používanými postupy klinické antipsychotické praxe (viz
body 4.8 a 5.1).

Hyperglykémie
Během léčby kvetiapinem byla vzácně hlášena hyperglykémie a/nebo exacerbace diabetu občas
doprovázené ketoacidózou nebo kómatem, včetně několika fatálních případů (viz bod 4.8).
V některých případech byl hlášen předcházející nárůst tělesné hmotnosti, což může být predisponující
faktor. Doporučuje se vhodné klinické monitorování v souladu s používanými postupy antipsychotické
léčby. U pacientů léčených antipsychotiky, včetně kvetiapinu, je třeba sledovat projevy a příznaky
hyperglykémie (jako je polydipsie, polyurie, polyfagie a slabost). Pacienty s diabetes mellitus nebo
rizikovými faktory pro diabetes mellitus je třeba pravidelně kontrolovat s ohledem na zhoršení
kontroly glykémie. Je třeba pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost.

Lipidy
V klinických studiích s kvetiapinem bylo pozorováno zvýšení hladin triglyceridů, LDL a celkového
cholesterolu a snížení HDL cholesterolu (viz bod 4.8). Změny hladin lipidů je třeba léčit podle
klinické potřeby.

Prodloužení intervalu QT
V klinickém hodnocení a při použití v souladu se Souhrnem údajů o přípravku nedocházelo k trvalému
prodloužení absolutní hodnoty intervalu QT. Po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy
prodloužení intervalu QT při použití terapeutických dávek (viz bod 4.8) a při předávkování (viz bod
4.9). Podobně jako u jiných antipsychotik je potřebná opatrnost při předepisování kvetiapinu
pacientům s kardiovaskulárním onemocněním nebo s rodinnou anamnézou prodloužení intervalu QT.
Stejná opatrnost je potřebná při předepisování kvetiapinu s léčivy, která prodlužují QT interval, nebo s
neuroleptiky, zvláště u starších lidí, u pacientů s vrozeným syndromem dlouhého intervalu QT,
městnavým srdečním selháním, hypertrofií myokardu, hypokalemií a hypomagnesemií (viz bod 4.5).

Kardiomyopatie a myokarditida
V klinických studiích a v průběhu poregistračního sledování byly hlášeny případy kardiomyopatie a
myokarditidy (viz bod 4.8).U pacientů s podezřením na kardiomyopatii nebo myokarditidu je třeba

zvážit vysazení kvetiapinu.

Závažné kožní nežádoucí reakce
Velmi vzácně byly při léčbě kvetiapinem hlášeny závažné kožní nežádoucí reakce (SCARs), včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), akutní generalizované
exantematózní pustulózy (AGEP), erythema multiforme (EM) a lékové reakce s eosinofilií a
systémovými příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující nebo fatální. SCARs se často
projevuje jako jeden nebo více následujících příznaků: rozsáhlá kožní vyrážka, která může být svědivá
nebo spojená s pustulami, exfoliativní dermatitida, horečka, lymfadenopatie a může se vyskytnout i
eozinofilie nebo neutrofilie. Většina těchto reakcí se objevila do 4 týdnů po zahájení léčby
kvetiapinem, některé reakce DRESS se objevily do 6 týdnů po zahájení léčby kvetiapinem. Pokud se
objeví známky a příznaky naznačující výskyt těchto závažných kožních nežádoucích reakcí, musí být
kvetiapin okamžitě vysazen a je třeba zvážit alternativní léčbu.

Vysazení léčby
Při náhlém ukončení léčby kvetiapinem byly pozorovány akutní příznaky z vysazení jako nespavost,
nauzea, bolest hlavy, průjem, zvracení, závratě a podrážděnost. Doporučuje se postupné vysazování po
dobu nejméně 1 až 2 týdnů (viz bod 4.8).

Nesprávné použití a zneužití
Byly hlášeny případy nesprávného použití a zneužití. Při předepisování kvetiapinu je zapotřebí
opatrnosti u pacientů, kteří mají v anamnéze závislost na alkoholu nebo drogách.

Psychóza u starších pacientů s demencí
Kvetiapin není schválen k léčbě psychózy u starších pacientů s demencí.

V randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studiích u pacientů s demencí bylo
pozorováno 3násobně zvýšené riziko cerebrovaskulárních nežádoucích účinků u některých atypických
antipsychotik. Mechanismus zvýšeného rizika není znám. Zvýšené riziko nelze vyloučit u jiných
antipsychotik a jiných populací pacientů. Kvetiapin je třeba používat opatrně u pacientů s rizikovými
faktory pro cévní mozkovou příhodu.

Metaanalýzou u atypických antipsychotik bylo zjištěno, že starší pacienti s demencí mají zvýšené
riziko úmrtí ve srovnání pacienty, kterým bylo podáváno placebo. Ve dvou 10týdenních placebem
kontrolovaných klinických studiích s kvetiapinem a se stejnou populací pacientů (n = 710, průměrný
věk: 83 let, rozmezí: 56 – 99 let) byla incidence mortality ve skupině léčené kvetiapinem 5,5 % oproti
3,2 % ve skupině s placebem. Pacienti v těchto studiích umírali z různých důvodů obvyklých v této
populaci.

Starší pacienti s Parkinsonovou chorobou (PD)/parkinsonismem
V populační retrospektivní studii s kvetiapinem při léčbě pacientů s depresivní poruchou (MDD) se
vyskytlo zvýšené riziko úmrtí během užívání kvetiapinu u pacientů starších 65 let. Tato souvislost se
neprokázala, když byli pacienti s Parkinsovovou chorobou odebráni z analýzy. Starším pacientům
s Parkinsonovou chorobou je třeba kvetiapin předepisovat s opatrností.

Dysfagie
Dysfagie (viz bod 4.8) byla hlášena v souvislosti s kvetiapinem. U pacientů s rizikem aspirační

pneumonie je třeba podávat kvetiapin opatrně.

Zácpa a intestinální obstrukce
Zácpa je rizikovým faktorem pro intestinální obstrukci. U kvetiapinu byla hlášena zácpa a intestinální
obstrukce (viz bod 4.8). Hlášení zahrnují i fatální případy u pacientů, kteří mají vyšší riziko
intestinální obstrukce, včetně pacientů, kteří užívají více léčivých přípravků, které snižují motilitu
střeva a/nebo nehlásili příznaky zácpy. Pacienti s intestinální obstrukcí/ileem musí být pečlivě
sledováni a urgentně léčeni.

Žilní tromboembolismus (VTE)
V souvislosti s užíváním antipsychotik se vyskytly případy žilního tromboembolismu (VTE).
Vzhledem k tomu, že u pacientů léčených antipsychotiky jsou často přítomny získané rizikové faktory
pro VTE, měly by být před i během léčby kvetiapinem tyto rizikové faktory rozpoznány a následně by
měla být uplatněna preventivní opatření.

Pankreatitida
V klinických studiích a v poregistračním období byly hlášeny případy pankreatitidy. V případě
poregistračních hlášení, i když ne všechny případy byly komplikovány rizikovými faktory, bylo
mnoho pacientů, kteří měli rizikové faktory, které jsou spojovány s pankreatitidou, např. zvýšené
triglyceridy (viz bod 4.4), žlučníkové kameny nebo konzumovali alkohol.

Další informace
Existují pouze omezené údaje o současném použití kvetiapinu a divalproexu nebo lithia v průběhu
akutních středně těžkých až těžkých manických epizod. Kombinační léčba však byla dobře tolerována
(viz body 4.8 a 5.1). Údaje ukazují na aditivní účinek 3. týden léčby.

Laktosa
Quetiapin Mylan obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktosy,
úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy nemají tento přípravek užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.