Augmentin 1 g Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Kombinace penicilinů, včetně inhibitorů beta-laktamáz; ATC kód:
J01CR
Mechanismus účinku

Amoxicilin je polosyntetický penicilin (beta-laktamové antibiotikum) inhibující jeden nebo více
enzymů (často označovaných jako proteiny vážící penicilin, PBPs) účastnících se biosyntetické tvorby
bakteriálního peptidoglykanu, který je nedílnou strukturální součástí bakteriální buněčné stěny.
Inhibice syntézy peptidoglykanu vede k oslabení buněčné stěny, obvykle následované buněčným
rozpadem a bakteriální smrtí.

Amoxicilin je náchylný k degradaci pomocí beta-laktamáz produkovanými rezistentními bakteriemi
a z tohoto důvodu spektrum aktivity samotného amoxicilinu neobsahuje organismy produkující tyto
enzymy.

Kyselina klavulanová má beta-laktamovou strukturu podobnou penicilinům. Inaktivuje některé beta-
laktamázy a tím zabraňuje inaktivaci amoxicilinu. Samotná kyselina klavulanová nevykazuje klinicky
využitelný antibakteriální účinek.

Farmakokinetický/farmakodynamický vztah

Čas nad minimální inhibiční koncentrací (T>MIC) je považován za nejdůležitější parametr účinnosti
amoxicilinu.

Mechanismy rezistence

Dvěma hlavními mechanismy rezistence na amoxicilin/kyselinu klavulanovou jsou:

- Inaktivace bakteriálními beta-laktamázami, které nejsou inhibovány kyselinou
klavulanovou, včetně tříd B, C a D.
- Změny v proteinech vážících penicilin vedoucí ke snížení afinity antibiotika k cílové buňce.

Neprůchodnost bakteriální stěnou nebo mechanismus efluxní pumpy jsou mechanismy, které mohou
způsobit nebo se podílet na bakteriální rezistenci, zejména u gramnegativních bakterií.

Hraniční koncentrace

Hraniční koncentrace MIC pro amoxicilin/kyselinu klavulanovou je určena Evropským výborem pro
stanovení antimikrobiální účinnosti (EUCAST).

Patogen Hraniční hodnoty citlivosti (g/ml)
Citlivé Resistentní
Haemophilus influenzae ≤ 0,0011 > Moraxella catarrhalis ≤ 11 > Staphylococcus spp. Poznámka2a,3a,3b,4 Poznámka2a,3a,3b,Enterococcus spp.7 ≤ 41,5 > 81,Streptococcus A, B, C, G 2b,8
(indikace jiné než meningitida)
Poznámka2b Poznámka2b
Streptococcus pneumoniae8 ≤ 0,51,6 > 11,Enterobacteriaceae pro nekomplikované
infekce močových cest
≤ 321 > Gramnegativní anaeroby ≤ 41 > Grampozitivní anaeroby
(mimo Clostridioides difficile)
≤ 41 > Hraniční hodnoty druhově nespecifické ≤ 21 > Skupina viridujících streptokoků 8 Poznámka2a,9 Poznámka2a,Pasteurella multocida ≤ 11 > Burkholderia pseudomallei ≤ 0,0011 > 1 Pro účely testování citlivosti se používají fixní hladiny kyseliny klavulanové 2 mg/l.

2a Hraniční hodnoty uvedené v tabulce vycházejí z hraničních hodnot pro benzylpenicilin. Citlivost
se odvozuje z citlivosti na benzylpenicilin.

2b Citlivost streptokoků skupin A, B, C a G k penicilinu se odvozuje z citlivosti na benzylpenicilin
(indikace jiné než meningitida), s výjimkou fenoxymetylpenicilinu a isoxazolylpenicilinů pro
streptokoky s. B.

3a Většina stafylokoků produkuje penicilinázy a některé jsou rezistentní na meticilin. Oba
mechanismy je činí rezistentními k benzylpenicilinu, fenoxymetylpenicilinu, ampicilinu,
amoxicilinu, piperacilinu a tikarcilinu. Izoláty, které jsou citlivé k benzylpenicilinu a cefoxitinu,
lze označit jako citlivé ke všem penicilinům. Stafylokoky rezistentní k benzylpenicilinu, ale
citlivé k cefoxitinu, jsou citlivé ke kombinacím inhibitorů β-laktamázy, isoxazolylpenicilinům
(oxacilin, kloxacilin, dikloxacilin a flukloxacilin) a k nafcilinu. U perorálně podávaných
přípravků je nutno dbát na dostatečnou expozici v místě infekce. Izoláty rezistentní k cefoxitinu
jsou rezistentní ke všem penicilinům.

3b Většina koaguláza-negativních stafylokoků produkuje penicilinázu a některé jsou rezistentní
k meticilinu. Oba mechanizmy je činí rezistentními k benzylpenicilinu, fenoxymetylpenicilinu,
ampicilinu, amoxicilinu, piperacilinu a tikarcilinu. Pro průkaz penicilinázy u koaguláza-
negativních stafylokoků není spolehlivá žádná běžná metoda, rezistenci k meticilinu však lze
detekovat cefoxitinem, jak je uvedeno.

S. saprophyticus citlivý k ampicilinu je mecA-negativní a citlivý k ampicilinu, amoxicilinu
a k piperacilinu (bez nebo s beta-laktamovým inhibitorem).

Citlivost k ampicilinu, amoxicilinu a piperacilinu (s a bez inhibitoru beta-laktamázy) lze odvodit
od ampicilinu. Rezistence k ampicilinu u E. faecalis je vzácná (ověří se MIC), je však obvyklá
u E. faecium.

K vyloučení mechanizmu rezistence k beta-laktamům se použije disk s obsahem 1 μg oxacilinu
nebo se vyšetří MIC benzylpenicilinu. Je-li výsledek screeningu negativní (zóna inhibice
≥ 20 mm nebo MIC ≤ 0,06 mg/l), je možné považovat všechna beta-laktamová antibiotika, pro
která jsou dostupné klinické hraniční hodnoty, jako citlivá.

Breakpointy amoxicilinu u enterokoků jsou založeny na intravenozním podání. Perorální
podávání je spolehlivé pouze u infekcí močových cest.

Přidání inhibitoru beta-laktamázy nemá žádný klinický užitek.

Benzylpenicilin (MIC nebo disková difúze) lze použít pro screening rezistence viridujících
streptokoků k beta-laktamům. Izoláty kategorizované jako citlivé, mohou být hlášeny jako citlivé
ke všem beta-laktamům, jejichž hraniční hodnoty jsou uvedeny. U izolátů kategorizovaných jako
rezistentní lze případně vyšetřit citlivost k jednotlivým beta-laktamům. U izolátů s negativním
screeningem s benzylpenicilinem (MIC ≤ 0,25 mg/l) může být citlivost odvozena od
benzylpenicilinu nebo ampicilinu. Citlivost izolátů s pozitivním screeningem s benzylpenicilinem
(MIC > 0,25 mg/l) se odvozuje od ampicilinu.


Prevalence rezistence se může u jednotlivých druhů lišit místně i časově. Informace o lokální
rezistenci je proto žádoucí, zejména při léčbě závažných infekcí. Podle potřeby může být nutné
vyžádat si doporučení experta v případech, kdy místní prevalence rezistence je taková, že použití
léčiva je přinejmenším u některých typů infekcí sporné.

Obvykle citlivé druhy
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Enterococcus faecalis
Gardnerella vaginalis
Staphylococcus aureus (citlivý na methicillin)£
Koaguláza-negativní stafylokoky (citlivé na methicillin)
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes a další beta-hemolytické streptokoky
Skupina Streptococcus viridans

Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Capnocytophaga spp.
Eikenella corrodens
Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis
Pasteurella multocida

Anaerobní mikroorganismy
Bacteroides fragilis
Fusobacterium nucleatum
Prevotella spp.

Druhy, u kterých může být získaná rezistence problémem
Aerobní grampozitivní mikroorganismy
Enterococcus faecium $

Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Escherichia coli
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris

Přirozeně rezistentní organismy
Aerobní gramnegativní mikroorganismy
Acinetobacter sp.
Citrobacter freundii
Enterobacter sp.
Legionella pneumophila
Morganella morganii
Providencia spp.
Pseudomonas sp.
Serratia sp.
Stenotrophomonas maltophilia

Další mikroorganismy
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Coxiella burnetti
Mycoplasma pneumoniae

$ Přirozená střední citlivost v nepřítomnosti získaných mechanismů rezistence.
£Všechny stafylokoky rezistentní na methicilin jsou rezistentní na amoxicilin/kyselinu
klavulanovou.
1K léčbě infekcí způsobených Streptococcus pneumoniae rezistentním na penicilin, nemá být
použita tato kombinace amoxicilinu/kyseliny klavulanové (viz body 4.2 a 4.4).
2V některých zemích EU byly hlášeny kmeny se sníženou citlivostí, a to s frekvencí vyšší než
10 %.