Pioglitazon mylan Užívání po expiraci, upozornění a varování

Retence tekutin a srdeční selhání
Pioglitazon může vyvolat retenci tekutin, která může vést k exacerbaci nebo prohloubení srdečního
selhání. Při léčbě pacientů s alespoň jedním rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhávání (např.
předchozí infarkt myokardu nebo symptomatická ischemická choroba srdeční nebo u starších pacientů)
by lékaři měli zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou a její zvyšování by mělo být postupné. U pacientů

by měly být sledovány možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy, obzvlášť
pokud mají sníženou srdeční rezervu. Z postmarketingového období byly hlášeny případy srdečního
selhání u pacientů léčených pioglitazonem v kombinaci s inzulínem nebo u pacientů se selháním srdce
v anamnéze. Pokud je pioglitazon podáván společně s inzulínem, měly by být u pacientů sledovány
možné symptomy srdečního selhávání, přírůstek váhy nebo edémy. Vzhledem k tomu, že inzulín a
pioglitazon mohou způsobovat retenci tekutin, může jejich současné užívání zvyšovat riziko edémů. Z
postmarketingového období byly hlášeny případy periferního edému a srdečního selhání u pacientů
léčených pioglitazonem v kombinaci s nesteroidními protizánětlivými léky včetně selektivních
inhibitorů COX-2. V případě zhoršení srdečních funkcí je třeba léčbu pioglitazonem přerušit.

U pacientů mladších 75 let s diabetes mellitus II.typu a pre-existujícím makrovaskulárním
onemocněním byla provedena studie zaměřená na hodnocení kardiovaskulárních výsledků léčby. K
existující antidiabetické a kardiovaskulární terapii byl až po dobu 3,5 let přidán pioglitazon nebo
placebo. Tato studie ukázala zvýšený počet hlášení srdečního selhání, nicméně tato skutečnost nevedla
ke zvýšení mortality ve studii.

Starší populace
Použití v kombinaci s inzulínem je třeba u starších pacientů pečlivě zvážit z důvodu zvýšeného rizika
závažného srdečního selhání.

S ohledem na rizika související s věkem (zejména rakovinu močového měchýře, zlomeniny a srdeční
selhání), by měl být pečlivě posuzován poměr přínosů a rizik jak před, tak během léčby starších
pacientů.

Rakovina močového měchýře
V metaanalýze kontrolovaných klinických studiích s pioglitazonem byl hlášen častější výskyt případů
rakoviny močového měchýře (19 případů z 12506 pacientů, 0,15%) v porovnání s kontrolními
skupinami (7 případů z 10212 pacientů, 0,07%), HR = 2,64 (95% interval spolehlivosti 1.11-6.31, p =
0,029). Po vyloučení pacientů, u kterých byla expozice studijním přípravkem kratší než jeden rok v
době stanovení diagnózy rakoviny močového měchýře, zůstal poměr 7 případů (0,06%) u pacientů
léčených pioglitazonem a 2 případy (0,02%) v kontrolních skupinách. Epidemiologické studie také
naznačily malé zvýšení rizika karcinomu močového měchýře u diabetických pacientů léčených
pioglitazonem, přestože ne ve všech studiích bylo zjištěno statisticky významné zvýšené riziko.

Rizikové faktory rakoviny močového měchýře je třeba posoudit před zahájením léčby pioglitazonem
(rizika zahrnují věk, kouření, expozici některým chemickým látkám v rámci zaměstnání nebo v rámci
chemoterapie, např. cyklofosfamid nebo předchozí radiační léčba v pánevní oblasti). Každá
makroskopická hematurie by měla být před zahájením léčby pioglitazonem vyšetřena.

Pacienti by měli být poučeni, aby urychleně vyhledali svého lékaře, pokud se v průběhu léčby objeví
makroskopická hematurie nebo další příznaky, jako je dysurie nebo nucení na močení.

Sledování jaterních funkcí
Při postmarketingovém sledování byly vzácně hlášeny poruchy funkce jater (viz bod 4.8). Proto se u
pacientů léčených pioglitazonem doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Kontrola jaterních
transamináz by měla být provedena u všech pacientů před zahájením léčby. Léčbu pioglitazonem není
možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou jaterních transamináz (ALT > 2,5 násobek horní
hranice normy) nebo s jinými příznaky onemocnění jater.

Po zahájení léčby pioglitazonem je doporučena kontrola hladiny jaterních enzymů v pravidelných

intervalech dle posouzení klinického stavu. Dojde-li během léčby ke zvýšení hodnot ALT na
trojnásobek horní hranice, je třeba jaterní testy co nejdříve zopakovat. Pokud je i nadále hodnota ALT
trojnásobně vyšší oproti normě, musí být léčba pioglitazonem přerušena. Při výskytu příznaků
onemocnění jater, jako jsou např. nevysvětlitelná nevolnost, zvracení, bolesti břicha, únava,
nechutenství a/nebo tmavá moč, musí být jaterní testy rovněž vyšetřeny. Rozhodnutí, zda pokračovat
v léčbě pioglitazonem, by mělo být podloženo klinickým zhodnocením stavu pacienta a výsledky
laboratorních testů. Objeví-li se žloutenka, musí být léčba tímto léčivým přípravkem přerušena.

Zvýšení tělesné hmotnosti
V klinických studiích bylo prokázáno zvýšení tělesné hmotnosti v závislosti na dávce, které může být
způsobeno hromaděním tuku a v některých případech spojeno s retencí tekutin. V některých případech
může být zvýšení hmotnosti symptomem srdečního selhání, a proto by měla být hmotnost pečlivě
kontrolována. Součástí léčby cukrovky je i dieta. Pacienti mají být poučeni o nutnosti dodržovat dietu
s kontrolovaným přísunem kalorií.

Hematologie
V průběhu léčby pioglitazonem došlo k mírnému snížení hemoglobinu (relativní snížení o 4%) a
hematokritu (relativní snížení o 4,1%) v souhlase s hemodilucí. Podobné změny byly pozorovány u
metforminu (relativní snížení hemoglobinu o 3-4% a hematokritu o 3,6-4,1%) a v menším rozsahu i u
sulfonylurey a inzulínu (relativní snížení hemoglobinu o 1-2% a hematokritu o 1-3,2%) při
srovnávacích studiích s pioglitazonem.

Hypoglykémie
Jako důsledek zvýšené senzitivity k inzulínu může být u pacientů užívajících pioglitazon v
dvojkombinaci nebo trojkombinaci se sulfonylureou nebo v dvojkombinaci s inzulínem přítomno vyšší
riziko hypoglykémie související s dávkou léků. Může být nezbytná redukce dávky sulfonylurey nebo
inzulínu.

Oční poruchy
Při léčbě thiazolidindiony, včetně pioglitazonu, byly v rámci postmarketingového sledování hlášeny
případy nového vzniku, případně zhoršení diabetického makulárního edému se snížením zrakové
ostrosti. Mnozí z těchto pacientů hlásili současný výskyt periferních otoků. Není jasné, zda existuje
přímá souvislost mezi pioglitazonem a makulárním edémem, předepisující lékaři by si však měli být
vědomi možnosti vzniku makulárního edému, pokud pacienti udávají poruchy zrakové ostrosti. V
těchto případech by měla být zvážena příslušná oftalmologická péče.

Ostatní
Zvýšený výskyt zlomenin u žen byl pozorován v souhrnné analýze hlášení zlomenin jako nežádoucích
účinků z randomizovaných, kontrolovaných dvojitě zaslepených klinických studií, které zahrnovaly
8100 pacientů léčených pioglitazonem a 7400 pacientů léčených komparátorem po dobu až 3,5 let.

Zlomeniny byly pozorovány u 2,6% žen léčených pioglitazonem ve srovnání s 1,7% žen léčených
komparátorem. Zvýšení četnosti výskytu zlomenin nebylo pozorováno u mužů léčených pioglitazonem
(1,3%) oproti komparátoru (1,5%).

Vypočítaná incidence zlomenin byla 1,9 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených pioglitazonem
oproti 1,1 fraktur na 100 pacientoroků u žen léčených komparátorem. Pozorované navýšení rizika
zlomenin u žen léčených pioglitazonem v tomto souboru je tedy 0,8 fraktur na 100 pacientoroků.

V 3,5leté studii kardiovaskulárního rizika PROactive došlo ke zlomeninám u 44 z 870 pacientek

léčených pioglitazonem (5,1%, 1 fraktura na 100 pacientoroků) ve srovnání s 23 pacientkami se
zlomeninami z 905 pacientek léčených komparátorem (2,5%, 0,5 fraktur na 100 pacientoroků). U mužů
léčených pioglitazonem nebylo pozorováno zvýšení četnosti výskytu zlomenin (1,7%) oproti
komparátoru (2,1%).

Některé epidemiologické studie naznačily podobně zvýšené riziko fraktur u mužů i žen (viz bod 4.8).

Riziko zlomenin by mělo být vzato do úvahy při dlouhodobé léčbě pioglitazonem.

V důsledku zvýšeného účinku inzulínu může vést léčba pioglitazonem k obnovení ovulace u pacientek
se syndromem polycystických ovárií. Tyto pacientky mohou otěhotnět. Měly by si toho být vědomy a
přejí-li si otěhotnět nebo otěhotní, léčba pioglitazonem musí být přerušena (viz bod 4.6).

Pioglitazon by měl být používán se zvýšenou opatrností v případě současného podávání inhibitorů
(např. gemfibrozil) nebo induktorů (např. rifampicin) cytochromu P450 2C8. Je zapotřebí důkladná
kontrola glykémie. Měla by být také zvážena úprava dávky v doporučeném rozmezí nebo změna
antidiabetické léčby (viz bod 4.5).

Pomocné látky se známým účinkem:
Laktóza
Pioglitazon Mylan obsahuje monohydrát laktózy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy
s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorbcí glukózy a galaktózy nemají
tento přípravek užívat.

Sodík
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, což znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.