Tonarssa Interakce

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS)
pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo
aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená
funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující
RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Léky vyvolávající hyperkalemii:

Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalemie: aliskiren, draslíkové soli,
diuretika šetřící draslík, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotensin II, NSAID, hepariny,
imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim a fixní kombinace se
sulfamethoxazolem (kotrimoxazol). Kombinace přípravku Tonarssa s těmito léky zvyšuje riziko
hyperkalemie.

Souběžné užívání je kontraindikováno (viz bod 4.3):

Aliskiren:
U diabetiků nebo pacientů s poruchou funkce ledvin se zvyšuje riziko hyperkalemie, zhoršení renální
funkce a kardiovaskulární morbidity a mortality.

Mimotělní léčba:
Mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem jako je dialýza nebo
hemofiltrace pomocí vysoce propustných membrán (např. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza
nízkodenzitními lipoproteiny (LDL) pomocí natrium-dextran-sulfátu vzhledem ke zvýšenému riziku
závažných anafylaktoidních reakcí (viz bod 4.3). Pokud je potřeba tato léčba, má být zváženo použití
jiných dialyzačních membrán nebo jiných skupin antihypertenziv.

Léky zvyšující riziko angioedému:



Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4).

Souběžné užívání se nedoporučuje (viz bod 4.4):

Estramustin:
Riziko zvýšených nežádoucích účinků, jako je angioneurotický edém (angioedém).

Inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus):
Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz bod
4.4).

Kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium:
Hladina draslíku v séru obvykle zůstává v normálu, ale u některých pacientů se může při léčbě
perindoprilem objevit hyperkalemie (potenciálně letální) zvláště ve spojení s poruchou funkce ledvin
(aditivní účinky hyperkalemie). Kalium šetřící diuretika (např. spironolakton, triamteren nebo
amilorid), doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium mohou vést
k významnému zvýšení hladiny draslíku v séru. Při podávání perindoprilu společně s dalšími látkami,
které zvyšují sérové kalium, jako je trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), je
zapotřebí opatrnost, protože o trimethoprimu je známo, že se chová jako kalium šetřící diuretikum
jako amilorid. Proto není kombinace perindoprilu s výše zmíněnými přípravky doporučena. Pokud je
souběžné podávání indikováno, je třeba je podávat s opatrností a s pravidelnými kontrolami hladin
draslíku v séru.
Použití spironolaktonu u srdečního selhání viz níže.

Cyklosporin:
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a cyklosporinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Heparin:
Při souběžném užívání ACE inhibitorů a heparinu se může objevit hyperkalemie. Doporučuje se
kontrolovat hladinu draslíku v séru.

Lithium:
Při souběžném užívání lithia s inhibitory ACE byly hlášeny reverzibilní vzestupy koncentrací lithia
v krevním séru a toxicity. Kombinace přípravku Tonarssa s lithiem se nedoporučuje, pokud je však
tato kombinace nezbytná, doporučuje se pravidelné monitorování sérových koncentrací lithia (viz bod
4.4).

Dandrolen (infuze):
U zvířat byla ve spojitosti s hyperkalemií po podání verapamilu a intravenózního dandrolenu
pozorována letální fibrilace komor a kardiovaskulární selhání. Vzhledem k riziku hyperkalemie se
nedoporučuje souběžné podávání přípravku Tonarssa obsahujícího amlodipin, což je blokátor
kalciových kanálů, u pacientů náchylných k maligní hypertermii a k léčbě maligní hypertermie.

Souběžné užívání, které vyžaduje zvláštní opatrnost:

Antidiabetika (insulin, perorální antidiabetika):
Epidemiologické studie ukázaly, že souběžné podávání inhibitorů ACE a antidiabetik (insulin,
perorální antidiabetika) může zvyšovat hypoglykemický účinek s rizikem hypoglykemie. Tento účinek
se objevuje s vyšší pravděpodobností během prvních týdnů kombinované léčby a u pacientů
s poruchou funkce ledvin.

Baklofen:
Zvýšení antihypertenzního účinku. Je třeba sledovat krevní tlak a v případě nutnosti přizpůsobit dávku
antihypertenzního léčivého přípravku.




Draslík nešetřící diuretika:
Pacienti, kteří užívají diuretika, zejména ti, u kterých je snížený objem tekutin a/nebo množství soli,
mohou po zahájení terapie inhibitorem ACE zaznamenat nadměrné snížení krevního tlaku. Možnost
hypotenzních účinků lze omezit přerušením podávání diuretika, zvýšením objemu tekutin nebo
dodávkou soli před zahájením léčby přípravkem Tonarssa.

U arteriální hypertenze, kdy předchozí diuretická léčba mohla vyvolat depleci solí/tekutin, je nutno
diuretikum vysadit před zahájením léčby přípravkem Tonarssa, a následně může být znovu zahájeno
podávání draslík nešetřícího diuretika. Během prvních týdnů léčby přípravkem Tonarssa je nutno
monitorovat renální funkci (hladinu kreatininu).

Draslík šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton):
U eplerenonu nebo spironolaktonu v dávkách 12,5 mg až 50 mg denně a nízkých dávkách inhibitorů
ACE: Při léčbě srdečního selhání třídy II-IV (NYHA) s ejekční frakcí < 40 % a předchozí léčbě
inhibitory ACE a kličkovými diuretiky existuje riziko hyperkalemie, potenciálně letální, zejména
pokud nejsou dodržována preskripční doporučení pro tuto kombinaci.

Před zahájením kombinované léčby je třeba ověřit nepřítomnost hyperkalemie a poruchy funkce
ledvin. Doporučuje se pečlivé monitorování kalemie a kreatinemie, a to jednou týdně během prvního
měsíce léčby, a dále jednou měsíčně.

Nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den:
Pokud jsou ACE inhibitory podávány souběžně s nesteroidními antiflogistiky (tj. kyselina
acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, inhibitory COX-2 a neselektivní NSAID) může se
projevit zvýšení antihypertenzního účinku. Souběžné podávání přípravku Tonarssa a nesteroidních
antiflogistik může způsobovat zvýšené riziko zhoršení renální funkce včetně možného akutního
renálního selhání a zvýšení hladiny draslíku v krevním séru, zejména u pacientů, u kterých již byla
renální funkce zhoršená. Tato kombinace by se měla podávat s opatrností, zejména u starších osob.
Pacienti mají být adekvátně hydratováni a je třeba pravidelně monitorovat renální funkce při
zahajování souběžné léčby, a dále v pravidelných intervalech.

Induktory CYP3A4:
Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace
amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména se silnými induktory CYP3A4 (např.
rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Inhibitory CYP3A4:
Při souběžném užívání amlodipinu se silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory
proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako erythromycin nebo klarithromycin, verapamil nebo
diltiazem) mohou významně zvýšit expozici amlodipinu. Klinické projevy těchto FK změn mohou být
výraznější u starších lidí. Proto může být zapotřebí klinické monitorování a úprava dávky přípravku
Tonarssa.

U pacientů užívajících klarithromycin s amlodipinem je zvýšené riziko hypotenze. Doporučuje se
pečlivé sledování pacientů užívajících amlodipin souběžně s klarithromycinem.

Souběžné užívání, které vyžaduje určitou opatrnost:

Antihypertenziva (např. beta-blokátory) a vasodilatancia:
Souběžné užívání těchto látek může zvýšit hypotenzní účinky přípravku Tonarssa. Souběžné užívání
s glyceroltrinitrátem, dalšími nitráty a dalšími vasodilatancii může ještě více snížit krevní tlak, proto je
zapotřebí opatrnost.

Gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin):
Zvýšené riziko angioedému z důvodu snížení aktivity dipeptidyl peptidázy IV (DPP-IV) gliptinem,



u pacientů souběžně léčených inhibitorem ACE.

Racekadotril:
Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem může způsobit zvýšené riziko vzniku angioedému
(viz bod 4.4).

Tricyklická antidepresiva/Antipsychotika/Anestetika:
Souběžné užívání některých anestetik, tricyklických antidepresiv a antipsychotik s přípravkem
Tonarssa může vést k dalšímu snížení krevního tlaku.

Sympatomimetika:
Sympatomimetika mohou snižovat antihypertenzní účinek přípravku Tonarssa.

Kortikosteroidy, tetrakosaktid:
Snížení antihypertenzního účinku (retence soli a vody vlivem kortikosteroidů).

Alfa-blokátory (prazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin):
Zvýšený antihypertenzní účinek a zvýšené riziko ortostatické hypotenze.

Amifostin:
Může potencovat antihypertenzní účinek amlodipinu.

Zlato:
U pacientů léčených injekčními přípravky zlata (natrium-aurothiomalát) souběžně s terapií inhibitory
ACE včetně perindoprilu byly vzácně hlášeny nitritoidní reakce (symptomy zahrnující zrudnutí tváře,
nauzeu, zvracení a hypotenzi).

Grapefruit:
Podávání přípravku Tonarssa s grapefruitem nebo grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože
u některých pacientů může být zvýšena biologická dostupnost, která má za následek zvýšení poklesu
krevního tlaku.

Takrolimus:
Při souběžném užívání takrolimu s amlodipinem je riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Aby se
zamezilo toxicitě takrolimu, je u pacientů léčených takrolimem při souběžném podávání amlodipinu
třeba monitorovat hladiny takrolimu v krvi a v případě potřeby upravit dávkování takrolimu.

Cyklosporin:
Nebyly provedeny žádné studie interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých dobrovolníků
nebo u jiných populací, s výjimkou pacientů po transplantaci ledvin, u kterých byla zaznamenána
variabilní zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (v průměru 0 % až 40 %). Je třeba uvážit
sledování hladin cyklosporinu u pacientů po transplantaci ledvin léčených amlodipinem a podle
potřeby snížit dávku cyklosporinu.