Twicor Pro děti, pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Twicor u dětí mladších 18 let nebyla dosud stanovena. V současnosti
dostupné údaje jsou uvedeny v bodech 4.8, 5.1 a 5.2, ale na jejich základě nelze učinit žádná doporučení
ohledně dávkování.

Použití u starších pacientů
U pacientů starších 70 let je doporučená úvodní dávka 5 mg rosuvastatinu (viz bod 4.4). Pro úvodní
léčbu není fixní kombinace vhodná. Zahájení léčby má být prováděno pouze monokomponentními
přípravky a po nastavení vhodných dávek lze přejít na léčbu fixní kombinací odpovídající síly.

Dávkování u pacientů s poruchou funkce ledvin
U pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin není třeba upravovat dávku. Doporučená úvodní dávka
rosuvastatinu u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min)
je 5 mg. Fixní kombinace není pro úvodní léčbu vhodná. Zahájení léčby má být prováděno pouze
monokomponentními přípravky a po nastavení vhodných dávek lze přejít na léčbu fixní kombinací
odpovídající síly.
Použití rosuvastatinu v jakékoli dávce je u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin
kontraindikováno (viz body 4.3 a 5.2).

Dávkování u pacientů s poruchou funkce jater
U pacientů mírnou poruchou funkce jater (Child Pugh skóre 5 až 6) není třeba dávku upravovat. Léčba
přípravkem Twicor u pacientů se středně závažnou poruchou funkce jater (Child Pugh skóre 7 až 9)
nebo se závažnou poruchou funkce jater (Child Pugh skóre > 9) se nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2).
Přípravek Twicor je u pacientů s aktivním jaterním onemocněním kontraindikován (viz bod 4.3).

Rasa
U osob asijského původu byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu (viz body 4.4 a
5.2). Doporučená úvodní dávka rosuvastatinu u pacientů asijského původu je 5 mg. Fixní kombinace
není pro úvodní léčbu vhodná. Zahájení léčby má být prováděno pouze monokomponentními přípravky
a po nastavení vhodných dávek lze přejít na léčbu fixní kombinací odpovídající síly.

Genetický polymorfismus
Jsou známy specifické typy genetického polymorfismu, které mohou způsobit zvýšenou expozici
rosuvastatinu (viz bod 5.2). Pro pacienty, u nichž jsou takové typy polymorfismu známy, se doporučuje
nižší denní dávka.

Dávkování u pacientů s predispozičními faktory k myopatii
U pacientů s predispozičními faktory k myopatii je doporučená úvodní dávka rosuvastatinu 5 mg (viz
bod 4.4). Fixní kombinace není pro úvodní léčbu vhodná. Zahájení léčby má být prováděno pouze
monokomponentními přípravky a po nastavení vhodných dávek lze přejít na léčbu fixní kombinací
odpovídající síly.

Současná léčba
Rosuvastatin je substrátem různých transportních proteinů (např. OATP1B1 a BCRP). Riziko myopatie
(včetně rhabdomyolýzy) je zvýšeno, pokud je přípravek Twicor podáván současně s určitými léčivými
přípravky, které mohou zvyšovat koncentraci rosuvastatinu v plazmě kvůli interakci s těmito
transportními proteiny (např. cyklosporinem nebo určitými inhibitory proteázy včetně kombinace
ritonaviru s atazanavirem, lopinavirem, a/nebo tipranavirem; viz body 4.4 a 4.5).

Kdykoli je to možné, má být zvážena možnost alternativní léčby a pokud je to nezbytné, i dočasné
přerušení léčby přípravkem Twicor. V případě, že se nelze kombinaci těchto léčivých přípravků
s přípravkem Twicor vyhnout, má být pečlivě zvážen přínos a rizika společné léčby a úprava dávky
rosuvastatinu (viz bod 4.5).

Způsob podání
Perorální podání.

Přípravek Twicor se má užívat jednou denně každý den, a to ve stejnou denní dobu, s jídlem nebo bez
jídla.

Potahovaná tableta má být spolknuta vcelku a zapita vodou.

4.3 Kontraindikace

Přípravek Twicor je kontraindikován
- u pacientů s hypersenzitivitou na léčivé látky (rosuvastatin, ezetimib) nebo na kteroukoli pomocnou
látku uvedenou v bodě 6.1.
- u pacientů s aktivním onemocněním jater včetně nevysvětleného, přetrvávajícího zvýšení hladin
sérových aminotransferáz a jakéhokoli zvýšení hladin sérových aminotransferáz převyšujícího 3x
horní hranici normálu (viz bod 4.4).
- během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají příslušná kontraceptivní
opatření (viz bod 4.6).
- u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min) (viz bod 5.2).
- u pacientů s myopatií (viz bod 4.4).
- u pacientů užívajících současně cyklosporin (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Vliv na kosterní svalstvo
U pacientů léčených rosuvastatinem v jakékoli dávce, a zvláště při dávkách >20 mg byly hlášeny účinky
na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie a vzácně i rhabdomyolýza.
Zkušenosti s ezetimibem po uvedení na trh ukazují případy myopatie a rhabdomyolýzy. Rhabdomyolýza
však byla hlášena při monoterapii ezetimibem velmi vzácně a velmi vzácně byla hlášena i při přidání
ezetimibu k jiným látkám, které jsou spojovány se zvýšeným rizikem rhabdomyolýzy. Existuje-li na
základě svalových symptomů podezření na myopatii nebo je-li myopatie potvrzena hladinami
kreatinkinázy, má být užívání ezetimibu, jakéhokoli statinu nebo jakékoli látky, kterou pacient současně
užívá a která je spojována se zvýšeným rizikem rhabdomyolýzy, okamžitě ukončeno. Všichni pacienti,
kteří s léčbou začínají, mají být poučeni, aby ihned hlásili jakoukoli nevysvětlitelnou bolest, citlivost
nebo slabost svalů (viz bod 4.8).

Vliv na játra
V kontrolovaných studiích u pacientů užívajících současně ezetimib a statin bylo pozorováno následné
zvýšení hladin aminotransferáz (≥3x nad horní hranici normálu).
Doporučuje se provést kontrolu jaterních testů 3 měsíce po zahájení léčby rosuvastatinem. Léčba
rosuvastatinem má být ukončena nebo jeho dávka snížena, pokud jsou hladiny sérových aminotransferáz
vyšší než 3násobek horní hranice normálního rozmezí.
U pacientů se sekundární hypercholesterolemií způsobenou hypotyreózou nebo nefrotickým
syndromem má být toto onemocnění léčeno před zahájením léčby přípravkem Twicor.

Přípravek Twicor není doporučen pacientům se středně závažnou až závažnou poruchou funkce jater
kvůli neznámému vlivu zvýšené expozici ezetimibu (viz bod 5.2).

Jaterní onemocnění a alkohol
U pacientů, kteří konzumují velká množství alkoholu a/nebo mají jaterní onemocnění v anamnéze, se
má přípravek Twicor používat s opatrností.


Vliv na ledviny
U pacientů léčených vyššími dávkami rosuvastatinu, a to zvláště dávkou 40 mg, byla pozorována
proteinurie (zjištěná testovacím papírkem), většinou tubulárního původu, ve většině případů přechodná
nebo střídavá. Proteinurie nebyla znamením akutního nebo progresivního renálního onemocnění (viz
bod 4.8).

Měření hladiny kreatinkinázy
Kreatinkináza (CK) nemá být měřena po namáhavém cvičení nebo v přítomnosti jiné pravděpodobné
příčiny zvýšení hladiny CK, což by mohlo ovlivnit interpretaci výsledků měření. Pokud jsou hladiny
CK významně zvýšeny oproti normálu (>5x nad horní hranici normálu), má být během 5-7 dní proveden
potvrzující test. Potvrdí-li opakovaný test hladinu CK >5x převyšující horní hranici normálu, nemá být
léčba zahájena.

Před léčbou
Přípravek Twicor, podobně jako jiné inhibitory HMG-CoA reduktázy, má být předepisován opatrně u
pacientů s predispozičními faktory pro myopatii/rhabdomyolýzu. Takové faktory zahrnují:
- poruchu funkce ledvin,
- hypotyreózu,
- dědičné svalové poruchy v osobní nebo rodinné anamnéze,
- dřívější výskyt svalové toxicity související s jiným inhibitorem HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátem,
- zneužívání alkoholu,
- věk > 70 let,
- situace, kdy může dojít ke zvýšení hladiny léku v plazmě (viz bod 5.2),
- současné užití fibrátů.

U takových pacientů má být zvažován možný přínos léčby versus její riziko a je doporučován klinický
dohled. Pokud hladiny CK vzrostou výrazně nad normál (>5x nad horní hranici normálu), nemá být
léčba zahájena.

V průběhu léčby
Pacienti mají být poučeni, aby okamžitě hlásili nevysvětlitelnou svalovou bolest, slabost nebo křeče,
zvláště při spojení s malátností nebo horečkou. U těchto pacientů mají být změřeny hladiny CK. Léčba
má být přerušena, pokud jsou hladiny CK výrazně zvýšeny (> 5x nad horní hranici normálu) nebo pokud
jsou svalové příznaky závažné a působí zdravotní potíže v každodenním životě (i když jsou hladiny CK
< 5x nad horní hranici normálu). Běžná monitorace hladin CK u asymptomatických pacientů není nutná.
Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
statiny, včetně rosuvastatinu, byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována proximální
svalovou slabostí a zvýšením hladiny sérové kreatinkinázy, které přetrvávají navzdory přerušení léčby
statiny.
Klinické studie neposkytly důkaz zvýšení účinků na kosterní svalstvo u malého počtu pacientů, kteří
užívali rosuvastatin spolu s další léčbou. Avšak u pacientů užívajících jiné inhibitory HMG-CoA
reduktázy spolu s deriváty kyseliny fíbrové, včetně gemfibrozilu, cyklosporinem, kyselinou
nikotinovou, azolovými antimykotiky, inhibitory proteázy a makrolidovými antibiotiky, byl pozorován
zvýšený výskyt myozitidy a myopatie. Gemfibrozil zvyšuje riziko myopatie, pokud je podáván současně
s některými inhibitory HMG-CoA reduktázy. Proto není kombinace přípravku Twicor a gemfibrozilu
doporučena. Přínos dalšího ovlivnění hladin lipidů kombinovaným podáváním přípravku Twicor spolu
s fibráty má být pečlivě zvážen oproti možným rizikům této kombinace.

Přípravek Twicor nemá být užíván pacienty s akutním, závažným stavem ukazujícím na myopatii nebo
s predispozicí k rozvoji renálního selhání souvisejícího s rhabdomyolýzou (např. sepse, hypotenze,
velký chirurgický zákrok, trauma, závažné metabolické, endokrinní a elektrolytové poruchy nebo
nekontrolované záchvaty).

Kyselina fusidová
Přípravek Twicor se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během
dní po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem.
Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu
fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud
se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.
Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.
Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání statinu a kyseliny
fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Inhibitory proteázy
U osob, které užívaly rosuvastatin společně s různými inhibitory proteázy v kombinaci s ritonavirem,
byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu. Je třeba zvažovat jak přínos snížení hladin
lipidů léčbou přípravkem Twicor u HIV pozitivních pacientů, kteří užívají inhibitory proteázy, tak i
možnost zvýšení koncentrace rosuvastatinu v plazmě při zahajování léčby rosuvastatinem a její titraci
zvyšováním dávek u těchto pacientů. Pokud není dávka upravena, nedoporučuje se současné podávání
s určitými inhibitory proteázy (viz body 4.2 a 4.5).

Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného spolu s fibráty nebyla stanovena.
Pokud je u pacientů užívajících přípravek Twicor spolu s fenofibrátem podezření na cholelitiázu, je třeba
provést vyšetření žlučníku a přerušit léčbu (viz body