Twicor Užívání po expiraci, upozornění a varování

Vliv na kosterní svalstvo
U pacientů léčených rosuvastatinem v jakékoli dávce, a zvláště při dávkách >20 mg byly hlášeny účinky
na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie a vzácně i rhabdomyolýza.
Zkušenosti s ezetimibem po uvedení na trh ukazují případy myopatie a rhabdomyolýzy. Rhabdomyolýza
však byla hlášena při monoterapii ezetimibem velmi vzácně a velmi vzácně byla hlášena i při přidání
ezetimibu k jiným látkám, které jsou spojovány se zvýšeným rizikem rhabdomyolýzy. Existuje-li na
základě svalových symptomů podezření na myopatii nebo je-li myopatie potvrzena hladinami
kreatinkinázy, má být užívání ezetimibu, jakéhokoli statinu nebo jakékoli látky, kterou pacient současně
užívá a která je spojována se zvýšeným rizikem rhabdomyolýzy, okamžitě ukončeno. Všichni pacienti,
kteří s léčbou začínají, mají být poučeni, aby ihned hlásili jakoukoli nevysvětlitelnou bolest, citlivost
nebo slabost svalů (viz bod 4.8).

Vliv na játra
V kontrolovaných studiích u pacientů užívajících současně ezetimib a statin bylo pozorováno následné
zvýšení hladin aminotransferáz (≥3x nad horní hranici normálu).
Doporučuje se provést kontrolu jaterních testů 3 měsíce po zahájení léčby rosuvastatinem. Léčba
rosuvastatinem má být ukončena nebo jeho dávka snížena, pokud jsou hladiny sérových aminotransferáz
vyšší než 3násobek horní hranice normálního rozmezí.
U pacientů se sekundární hypercholesterolemií způsobenou hypotyreózou nebo nefrotickým
syndromem má být toto onemocnění léčeno před zahájením léčby přípravkem Twicor.

Přípravek Twicor není doporučen pacientům se středně závažnou až závažnou poruchou funkce jater
kvůli neznámému vlivu zvýšené expozici ezetimibu (viz bod 5.2).

Jaterní onemocnění a alkohol
U pacientů, kteří konzumují velká množství alkoholu a/nebo mají jaterní onemocnění v anamnéze, se
má přípravek Twicor používat s opatrností.


Vliv na ledviny
U pacientů léčených vyššími dávkami rosuvastatinu, a to zvláště dávkou 40 mg, byla pozorována
proteinurie (zjištěná testovacím papírkem), většinou tubulárního původu, ve většině případů přechodná
nebo střídavá. Proteinurie nebyla znamením akutního nebo progresivního renálního onemocnění (viz
bod 4.8).

Měření hladiny kreatinkinázy
Kreatinkináza (CK) nemá být měřena po namáhavém cvičení nebo v přítomnosti jiné pravděpodobné
příčiny zvýšení hladiny CK, což by mohlo ovlivnit interpretaci výsledků měření. Pokud jsou hladiny
CK významně zvýšeny oproti normálu (>5x nad horní hranici normálu), má být během 5-7 dní proveden
potvrzující test. Potvrdí-li opakovaný test hladinu CK >5x převyšující horní hranici normálu, nemá být
léčba zahájena.

Před léčbou
Přípravek Twicor, podobně jako jiné inhibitory HMG-CoA reduktázy, má být předepisován opatrně u
pacientů s predispozičními faktory pro myopatii/rhabdomyolýzu. Takové faktory zahrnují:
- poruchu funkce ledvin,
- hypotyreózu,
- dědičné svalové poruchy v osobní nebo rodinné anamnéze,
- dřívější výskyt svalové toxicity související s jiným inhibitorem HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátem,
- zneužívání alkoholu,
- věk > 70 let,
- situace, kdy může dojít ke zvýšení hladiny léku v plazmě (viz bod 5.2),
- současné užití fibrátů.

U takových pacientů má být zvažován možný přínos léčby versus její riziko a je doporučován klinický
dohled. Pokud hladiny CK vzrostou výrazně nad normál (>5x nad horní hranici normálu), nemá být
léčba zahájena.

V průběhu léčby
Pacienti mají být poučeni, aby okamžitě hlásili nevysvětlitelnou svalovou bolest, slabost nebo křeče,
zvláště při spojení s malátností nebo horečkou. U těchto pacientů mají být změřeny hladiny CK. Léčba
má být přerušena, pokud jsou hladiny CK výrazně zvýšeny (> 5x nad horní hranici normálu) nebo pokud
jsou svalové příznaky závažné a působí zdravotní potíže v každodenním životě (i když jsou hladiny CK
< 5x nad horní hranici normálu). Běžná monitorace hladin CK u asymptomatických pacientů není nutná.
Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
statiny, včetně rosuvastatinu, byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována proximální
svalovou slabostí a zvýšením hladiny sérové kreatinkinázy, které přetrvávají navzdory přerušení léčby
statiny.
Klinické studie neposkytly důkaz zvýšení účinků na kosterní svalstvo u malého počtu pacientů, kteří
užívali rosuvastatin spolu s další léčbou. Avšak u pacientů užívajících jiné inhibitory HMG-CoA
reduktázy spolu s deriváty kyseliny fíbrové, včetně gemfibrozilu, cyklosporinem, kyselinou
nikotinovou, azolovými antimykotiky, inhibitory proteázy a makrolidovými antibiotiky, byl pozorován
zvýšený výskyt myozitidy a myopatie. Gemfibrozil zvyšuje riziko myopatie, pokud je podáván současně
s některými inhibitory HMG-CoA reduktázy. Proto není kombinace přípravku Twicor a gemfibrozilu
doporučena. Přínos dalšího ovlivnění hladin lipidů kombinovaným podáváním přípravku Twicor spolu
s fibráty má být pečlivě zvážen oproti možným rizikům této kombinace.

Přípravek Twicor nemá být užíván pacienty s akutním, závažným stavem ukazujícím na myopatii nebo
s predispozicí k rozvoji renálního selhání souvisejícího s rhabdomyolýzou (např. sepse, hypotenze,
velký chirurgický zákrok, trauma, závažné metabolické, endokrinní a elektrolytové poruchy nebo
nekontrolované záchvaty).

Kyselina fusidová
Přípravek Twicor se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během
dní po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem.
Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu
fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud
se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.
Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.
Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání statinu a kyseliny
fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Inhibitory proteázy
U osob, které užívaly rosuvastatin společně s různými inhibitory proteázy v kombinaci s ritonavirem,
byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu. Je třeba zvažovat jak přínos snížení hladin
lipidů léčbou přípravkem Twicor u HIV pozitivních pacientů, kteří užívají inhibitory proteázy, tak i
možnost zvýšení koncentrace rosuvastatinu v plazmě při zahajování léčby rosuvastatinem a její titraci
zvyšováním dávek u těchto pacientů. Pokud není dávka upravena, nedoporučuje se současné podávání
s určitými inhibitory proteázy (viz body 4.2 a 4.5).

Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného spolu s fibráty nebyla stanovena.
Pokud je u pacientů užívajících přípravek Twicor spolu s fenofibrátem podezření na cholelitiázu, je třeba
provést vyšetření žlučníku a přerušit léčbu (viz body