Twicor Užívání po expiraci, upozornění a varování

Vliv na kosterní svalstvo
U pacientů léčených rosuvastatinem v jakékoli dávce, a zvláště při dávkách >20 mg byly hlášeny
účinky na kosterní svalstvo, např. myalgie, myopatie a vzácně i rhabdomyolýza.
Zkušenosti s ezetimibem po uvedení na trh ukazují případy myopatie a rhabdomyolýzy.
Rhabdomyolýza však byla hlášena při monoterapii ezetimibem velmi vzácně a velmi vzácně byla
hlášena i při přidání ezetimibu k jiným látkám, které jsou spojovány se zvýšeným rizikem
rhabdomyolýzy. Existuje-li na základě svalových symptomů podezření na myopatii nebo je-li
myopatie potvrzena hladinami kreatinkinázy, má být užívání ezetimibu, jakéhokoli statinu nebo
jakékoli látky, kterou pacient současně užívá a která je spojována se zvýšeným rizikem
rhabdomyolýzy, okamžitě ukončeno. Všichni pacienti, kteří s léčbou začínají, mají být poučeni, aby
ihned hlásili jakoukoli nevysvětlitelnou bolest, citlivost nebo slabost svalů (viz bod 4.8).

Vliv na játra
V kontrolovaných studiích u pacientů užívajících současně ezetimib a statin bylo pozorováno následné
zvýšení hladin aminotransferáz (≥3x nad horní hranici normálu).
Doporučuje se provést kontrolu jaterních testů 3 měsíce po zahájení léčby rosuvastatinem. Léčba
rosuvastatinem má být ukončena nebo jeho dávka snížena, pokud jsou hladiny sérových
aminotransferáz vyšší než 3násobek horní hranice normálního rozmezí.
U pacientů se sekundární hypercholesterolemií způsobenou hypotyreózou nebo nefrotickým
syndromem má být toto onemocnění léčeno před zahájením léčby přípravkem Twicor.

Přípravek Twicor není doporučen pacientům se středně závažnou až závažnou poruchou funkce jater
kvůli neznámému vlivu zvýšené expozici ezetimibu (viz bod 5.2).

Vliv na ledviny
U pacientů léčených vyššími dávkami rosuvastatinu, a to zvláště dávkou 40 mg, byla pozorována
proteinurie (zjištěná testovacím papírkem), většinou tubulárního původu, ve většině případů přechodná
nebo střídavá. Proteinurie nebyla znamením akutního nebo progresivního renálního onemocnění (viz
bod 4.8).

Měření hladiny kreatinkinázy
Kreatinkináza (CK) nemá být měřena po namáhavém cvičení nebo v přítomnosti jiné pravděpodobné
příčiny zvýšení hladiny CK, což by mohlo ovlivnit interpretaci výsledků měření.
Pokud jsou hladiny CK významně zvýšeny oproti normálu (>5x nad horní hranici normálu), má být
během 5-7 dní proveden potvrzující test. Potvrdí-li opakovaný test hladinu CK >5x převyšující horní
hranici normálu, nemá být léčba zahájena.

Před léčbou
Twicor, podobně jako jiné inhibitory HMG-CoA reduktázy, má být předepisován opatrně u pacientů
s predispozičními faktory pro myopatii/rhabdomyolýzu. Takové faktory zahrnují:
− poruchu funkce ledvin,
− hypotyreózu,
− dědičné svalové poruchy v osobní nebo rodinné anamnéze,
− dřívější výskyt svalové toxicity související s jiným inhibitorem HMG-CoA reduktázy nebo
fibrátem,
− zneužívání alkoholu,
− věk > 70 let,
− situace, kdy může dojít ke zvýšení hladiny léku v plazmě (viz bod 5.2),
− současné užití fibrátů.

U takových pacientů má být zvažován možný přínos léčby versus její riziko a je doporučován klinický
dohled. Pokud hladiny CK vzrostou výrazně nad normál (>5x nad horní hranici normálu), nemá být
léčba zahájena.

V průběhu léčby
Pacienti mají být poučeni, aby okamžitě hlásili nevysvětlitelnou svalovou bolest, slabost nebo křeče,
zvláště při spojení s malátností nebo horečkou. U těchto pacientů mají být změřeny hladiny CK. Léčba
má být přerušena, pokud jsou hladiny CK výrazně zvýšeny (> 5x nad horní hranici normálu) nebo
pokud jsou svalové příznaky závažné a působí zdravotní potíže v každodenním životě (i když jsou
hladiny CK < 5x nad horní hranici normálu). Běžná monitorace hladin CK u asymptomatických
pacientů není nutná.

Výskyt imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) v průběhu nebo po ukončení léčby
statiny, včetně rosuvastatinu, byl hlášen velmi vzácně. Klinicky je IMNM charakterizována
proximální svalovou slabostí a zvýšením hladiny sérové kreatinkinázy, které přetrvávají navzdory
přerušení léčby statiny.

Klinické studie neposkytly důkaz zvýšení účinků na kosterní svalstvo u malého počtu pacientů, kteří
užívali rosuvastatin spolu s další léčbou. Avšak u pacientů užívajících jiné inhibitory HMG-CoA
reduktázy spolu s deriváty kyseliny fíbrové, včetně gemfibrozilu, cyklosporinem, kyselinou
nikotinovou, azolovými antimykotiky, inhibitory proteázy a makrolidovými antibiotiky, byl pozorován
zvýšený výskyt myozitidy a myopatie. Gemfibrozil zvyšuje riziko myopatie, pokud je podáván
současně s některými inhibitory HMG-CoA reduktázy. Proto není kombinace přípravku Twicor a
gemfibrozilu doporučena. Přínos dalšího ovlivnění hladin lipidů kombinovaným podáváním přípravku
Twicor spolu s fibráty má být pečlivě zvážen oproti možným rizikům této kombinace.

Přípravek Twicor nemá být užíván pacienty s akutním, závažným stavem ukazujícím na myopatii nebo
s predispozicí k rozvoji renálního selhání souvisejícího s rhabdomyolýzou (např. sepse, hypotenze,
velký chirurgický zákrok, trauma, závažné metabolické, endokrinní a elektrolytové poruchy nebo
nekontrolované záchvaty).

Kyselina fusidová
Přípravek Twicor se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během
dní po ukončení léčby kyselinou fusidovou. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny
fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem.
Byly hlášeny případy rhabdomyolýzy (včetně fatálních) u pacientů užívajících současně kyselinu
fusidovou a statiny (viz bod 4.5). Pacienta je třeba poučit, aby ihned vyhledal lékařskou pomoc, pokud
se u něj objeví jakékoli příznaky svalové slabosti, bolesti nebo citlivosti svalů.
Léčbu statinem je možné znovu zahájit 7 dní po poslední dávce kyseliny fusidové.
Za výjimečných okolností, kdy je potřebné dlouhodobé systémové podávání kyseliny fusidové, např.
při léčbě závažných infekcí, lze v individuálních případech zvážit současné podávání statinu a
kyseliny fusidové pod pečlivým lékařským dohledem.

Rasa
Farmakokinetické studie s rosuvastatinem ukazují zvýšenou expozici u osob asijského původu ve
srovnání s bělošskou populací (viz body 4.2 a 5.2).

Inhibitory proteázy
U osob, které užívaly rosuvastatin společně s různými inhibitory proteázy v kombinaci s ritonavirem,
byla pozorována zvýšená systémová expozice rosuvastatinu. Je třeba zvažovat jak přínos snížení
hladin lipidů léčbou přípravkem Twicor u HIV pozitivních pacientů, kteří užívají inhibitory proteázy,
tak i možnost zvýšení koncentrace rosuvastatinu v plazmě při zahajování léčby rosuvastatinem a její
titraci zvyšováním dávek u těchto pacientů. Pokud není dávka upravena, nedoporučuje se současné
podávání s určitými inhibitory proteázy (viz body 4.2 a 4.5).

Intersticiální plicní onemocnění
Při užívání některých statinů byly hlášeny ojedinělé případy intersticiálního plicního onemocnění, a to
zvláště při dlouhodobé léčbě (viz bod 4.8). Příznaky zahrnují dyspnoi, suchý kašel a narušení
celkového zdraví (únava, úbytek tělesné hmotnosti a horečka). Při podezření na intersticiální plicní
onemocnění má být léčba statinem ukončena.

Diabetes mellitus
Některé důkazy naznačují, že statiny (jako třída) zvyšují hladinu glukózy v krvi a u některých pacientů
s vysokým rizikem vzniku diabetu mohou vyvolávat hyperglykemii, která již vyžaduje
diabetologickou péči. Toto riziko však nepřevažuje nad prospěchem léčby statiny – redukce
kardiovaskulárního rizika a není proto důvod pro ukončení léčby statiny. Pacienti se zvýšeným
rizikem pro vznik diabetu (hladina glukózy nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, zvýšení
hladin triacylglycerolů, hypertenze) mají být klinicky i biochemicky monitorováni v souladu s
národními doporučeními.
Ve studii JUPITER byla celková frekvence hlášení diabetu mellitu 2,8 % ve skupině s rosuvastatinem
a 2,3 % ve skupině s placebem, většinou u pacientů s hladinou glukózy nalačno 5,6 až 6,9 mmol/l.

Fibráty
Bezpečnost a účinnost ezetimibu podávaného spolu s fibráty nebyla stanovena.
Pokud je u pacientů užívajících přípravek Twicor spolu s fenofibrátem podezření na cholelitiázu, je
třeba provést vyšetření žlučníku a přerušit léčbu (viz body