INFALIN DUO - souhrn údajů a příbalový leták

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Infalin duo 3 mg/ml + 0,25 mg/ml ušní kapky, roztok v jednodávkovém obalu

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml roztoku obsahuje ciprofloxacinum 3 mg (jako ciprofloxacini hydrochloridum
monohydricum) a fluocinoloni acetonidum 0,25 mg.

Jeden jednodávkový obal (0,25 ml) obsahuje ciprofloxacinum 0,75 mg a fluocinoloni acetonidum
0,0625 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Ušní kapky, roztok v jednodávkovém obalu (ušní kapky).
Bezbarvý nebo světle žlutý čirý vodný roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Infalin duo je indikován u dospělých a dětí od 6 měsíců k léčbě následujících infekčních
onemocnění:

- akutní otitis externa (AOE)
- akutní otitis media u pacientů s tympanostomií (AOMT)

vyvolaných mikroorganismy citlivými na ciprofloxacin (viz body 4.2, 4.4 a 5.1).

Je třeba věnovat pozornost oficiálním doporučeným pokynům o správném používání
antibakteriálních přípravků.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí a starší populace

Akutní otitis externa a akutní otitis media s tympanostomií: Nakapejte obsah jednoho
jednodávkového obalu do postiženého zvukovodu každých 12 hodin po dobu 7 dní.

Celkově nebyly pozorovány žádné rozdíly v bezpečnosti a účinnosti mezi staršími a ostatními
dospělými pacienty.

Pacienti s poruchou funkce ledvin/jater


Úprava dávkování není nutná.

Pediatrická populace

Dávkování u dětí od 6 měsíců je pro obě indikace stejné jako u dospělých.

Způsob podání

Ušní podání.

Před podáváním a při podávání přípravku je nutné dodržovat následující opatření.

Roztok je třeba před použitím zahřát držením jednodávkového obalu v ruce po dobu několika
minut. Zamezí se tak nepříjemným pocitům, k nimž by mohlo dojít při nakapání studeného
roztoku do zvukovodu. Pacient si má lehnout na bok s postiženým uchem směrem nahoru a pak
je třeba nakapat kapky při opakovaném zatáhnutí za ušní boltec. U pacientů s akutní otitis media
s tympanostomií má být tragus stlačen 4x směrem dovnitř k usnadnění proniknutí kapek
do středního ucha. V této pozici je třeba setrvat asi 1 minutu pro usnadnění proniknutí kapek
do ucha.

V případě potřeby se opakuje na protilehlém uchu.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku ciprofloxacin nebo fluocinolon-acetonid nebo na kteroukoli
antimikrobiální látku ze třídy chinolonů nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Virové infekce zevního zvukovodu, včetně infekcí virem varicella-zoster a virem herpes simplex,
a mykotické ušní infekce.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Tento léčivý přípravek je určen pouze k ušnímu podání, a nikoliv k očnímu podání, inhalaci či
injekci. Přípravek nemá být polykán ani podáván injekčně.

Pokud po ukončení terapeutického cyklu přetrvává sekrece z ucha, nebo se během 6 měsíců objeví
nebo více epizod sekrece z ucha, doporučuje se nové zhodnocení stavu k vyloučení základního
onemocnění, jako je cholesteatom, cizí těleso nebo nádor. Pokud po ukončení léčby přetrvávají
některé známky a příznaky, doporučuje se provést nové vyšetření k přehodnocení onemocnění a
jeho léčby.

Přípravek Infalin duo je třeba přestat používat v případě prvního výskytu kožní vyrážky či
jakékoli jiné známky hypersenzitivity. U pacientů léčených systémovými chinolony byly hlášeny
závažné a někdy fatální hypersenzitivní (anafylaktické) reakce, některé z nich již po první dávce.
Závažné akutní hypersenzitivní reakce mohou vyžadovat okamžitou urgentní léčbu.

Stejně jako u ostatních antibiotických přípravků může mít používání tohoto přípravku za následek
přerůstání necitlivých organismů, včetně bakteriálních kmenů, kvasinek a plísní. Pokud dojde
k superinfekci, je třeba zahájit příslušnou léčbu.

U některých pacientů léčených systémovými chinolony se projevila středně závažná až závažná
citlivost pokožky na sluneční záření. Vzhledem k místu podání je nepravděpodobné, že by tento
přípravek mohl způsobit fotoalergické reakce.


Kortikosteroidy mohou snižovat rezistenci proti bakteriálním, virovým nebo plísňovým infekcím
a napomáhat jejich rozvoji. Mohou také zastírat klinické známky infekcí, a tím ztěžovat
hodnocení neúčinnosti antibiotik, nebo mohou potlačovat hypersenzitivní reakce na látky
obsažené v přípravku.

Porucha zraku
U systémového i topického použití kortikosteroidů může být hlášena porucha zraku. Pokud se u
pacienta objeví příznaky, jako je rozmazané vidění nebo jiné poruchy zraku, má být zváženo
odeslání pacienta k očnímu lékaři za účelem vyšetření možných příčin, mezi které patří katarakta,
glaukom nebo vzácná onemocnění, např. centrální serózní chorioretinopatie (CSCR), která byla
hlášena po systémovém i topickém použití kortikosteroidů.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost přípravku Infalin duo nebyla stanovena u dětí mladších než 6 měsíců.
Za výjimečných okolností může být léčba tímto přípravkem použita u dětí mladších než 6 měsíců
po velmi pečlivém zhodnocení poměru rizika a přínosu léčby ošetřujícím lékařem, který musí
zvážit, že ačkoli nejsou známa žádná bezpečnostní rizika či rozdíly v průběhu onemocnění
vylučující použití přípravku u těchto dětí, jsou nedostatečné klinické zkušenosti s použitím
v tomto věkovém období.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

S přípravkem Infalin duo nebyly provedeny žádné studie interakcí. Nicméně vzhledem
k pozorovaným zanedbatelným hladinám v plazmě po aplikaci do ucha (viz bod 5.2), je
nepravděpodobné, že by ciprofloxacin nebo fluocinolon-acetonid mohly vykazovat klinicky
významnou systémovou interakci s jinými léčivými přípravky.

Systémové podání některých chinolonů prokázalo zvýšené účinky perorálně podávaného
antikoagulancia warfarinu a jeho derivátů a bylo také spojeno s předchozím zvýšením hladiny
kreatininu v séru u pacientů současně užívajících cyklosporin.

Perorální podávání ciprofloxacinu prokázalo inhibici izoenzymů P450 CYP1A2 a CYP3A4 a
změnilo metabolismus methylxantinových látek (kofein a theofylin). Při topickém ušním podání
přípravku Infalin duo byla plazmatická koncentrace ciprofloxacinu nízká a je nepravděpodobné,
že by interakce látek metabolizovaných pomocí izoenzymů P450 a současně podávaných léků
vedla ke klinicky výrazným změnám plazmatických hladin methylxantinových sloučenin.

Současné podávání jiných ušních přípravků se nedoporučuje. Pokud je třeba touto cestou podat
více než jeden léčivý přípravek, doporučuje se podávat je odděleně.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Dostupné údaje o podávání ciprofloxacinu těhotným ženám nenaznačují malformační nebo
feto/neonatální toxicitu. Vzhledem k tomu, že systémová expozice ciprofloxacinu bude velmi
nízká, neočekávají se žádné účinky na plod. Při systémovém podávání poměrně nízkých dávek
byly prokázány teratogenní účinky kortikosteroidů na laboratorní zvířata. U některých
kortikosteroidů byl prokázán teratogenní účinek po kožní aplikaci u laboratorních zvířat.
Neexistují žádné odpovídající a dobře kontrolované studie u těhotných žen zabývající se
teratogenními účinky fluocinolon-acetonidu.

Před podáním přípravku je třeba posoudit, zda přínosy léčby převažují nad možnými riziky.

Kojení

Ciprofloxacin se vylučuje do mateřského mléka. Vzhledem k tomu, že systémová expozice
ciprofloxacinu bude velmi nízká, neočekává se žádný vliv na kojené děti.

Systémově podávané kortikosteroidy se objevují v mateřském mléce a mohou potlačovat růst,
zasahovat do endogenní produkce kortikosteroidů nebo vyvolávat jiné nežádoucí účinky.

Není známo, zda může mít topická aplikace kortikosteroidů za následek tak velkou systémovou
absorpci, aby bylo přítomno detekovatelné množství v mateřském mléce.

Při podávání přípravku Infalin duo kojícím ženám je třeba postupovat opatrně.

Fertilita
Nebyly provedeny žádné studie na zvířatech ke zhodnocení účinku přípravku Infalin duo
na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Infalin duo nemá žádný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje vzhledem ke způsobu
podání a podmínkám použití.

4.8 Nežádoucí účinky

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků
Následující nežádoucí účinky uvedené v tabulce níže byly hlášeny z klinických studií nebo ze
sledování po uvedení na trh. Jsou řazeny podle třídy orgánových systémů a tříděny podle
následujících kritérií: velmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), méně časté (≥1/1 000 až <1/100),
vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000), velmi vzácné (<1/10 000) nebo není známo (z dostupných údajů
nelze určit). V každé z těchto skupin jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající
závažnosti.

Třída orgánových systémů Preferovaný termín dle MedDRA
Infekce a infestace Méně časté: kandidóza, ušní mykotická infekce, kontralaterální otitis media
Poruchy nervové soustavy
Časté: dysgeuzie
Méně časté: parestezie, závrať, bolest hlavy,
pláč
Poruchy ucha a labyrintu
Časté: bolest ucha, ušní diskomfort, ušní
pruritus
Méně časté: hypakuze, tinitus, otorea,
překrvení ucha, onemocnění bubínku, otok
boltce
Poruchy oka Není známo: rozmazané vidění (viz také bod 4.4)
Cévní poruchy Méně časté: zarudnutí
Gastrointestinální poruchy Méně časté: zvracení
Poruchy kůže a podkožní tkáně Méně časté: kožní exfoliace, erytematózní vyrážka, vyrážka, granulační tkáň
Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Méně časté: podrážděnost, únava
Vyšetření Méně časté: rezidua přípravku
Poranění, otravy a procedurální komplikace Méně časté: obstrukce gromety


Popis vybraných nežádoucích účinků

U pacientů užívajících systémově podávané chinolony byly hlášeny závažné a někdy až fatální
hypersenzitivní (anafylaktické) reakce, z nichž některé nastaly již po první dávce. Některé reakce
byly doprovázeny kardiovaskulárním kolapsem, ztrátou vědomí, angioedémem (včetně otoku
laryngu, faryngu nebo obličeje), obstrukcí dýchacích cest, dyspnoí, kopřivkou a svěděním.
U pacientů užívajících systémově podávané fluorochinolony byla hlášena poškození šlach v rameni,
na rukou, Achillovy a jiných šlach, která vyžadovala chirurgické ošetření nebo měla za následek
dlouhodobé zdravotní omezení. Studie a zkušenosti po uvedení na trh se systémově podávanými
fluorochinolony ukazují, že riziko těchto poškození může být zvýšeno u pacientů užívajících
kortikosteroidy, zvláště u geriatrických pacientů, a u šlach s vysokou zátěží, včetně Achillovy šlachy.
Klinické údaje ani údaje po uvedení na trh dosud neukázaly jasnou souvislost mezi ušním podáváním
ciprofloxacinu a těmito poruchami svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně.

Pediatrická populace

U přípravku Infalin duo byla prokázána bezpečnost pro děti od šesti měsíců.


Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv
Šrobárova 48
100 41 Praha 10
Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Nebyl hlášen žádný případ předávkování.

Vzhledem zanedbatelným plazmatickým hladinám pozorovaným po ušní aplikaci je
nepravděpodobné, že by topicky aplikovaný ciprofloxacin nebo fluocinolon-acetonid mohly
vyvolat klinicky významné systémové účinky. Akutní předávkování je velmi nepravděpodobné,
ale v případě chronického předávkování nebo nesprávného používání se mohou objevit známky
hyperkortizolismu.

Omezená kapacita zvukovodu pro topické ušní přípravky prakticky vylučuje předávkování ušním
topickým podáním. Nicméně perorální požití přípravku Infalin duo vedoucí k předávkování nebo
dlouhodobá topická ušní léčba mohou způsobit supresi osy hypothalamus-hypofýza-kůra
nadledvin (HPA). Ačkoli zpomalení rychlosti růstu u pediatrické populace a/nebo snížení hladiny
kortizolu v plazmě může být po významném předávkování nebo dlouhodobé léčbě (např.
několikaměsíční) přípravkem Infalin duo výraznější, je očekáván přechodný (ve dnech až
týdnech) a snadno reverzibilní účinek bez dlouhodobých následků.

V případě náhodného polknutí přípravku bude léčba spočívat ve vyprázdnění žaludku vyvoláním
zvracení nebo ve výplachu žaludku, podání aktivního uhlí a antacid obsahujících hořčík nebo
vápník.

Další postup je třeba provádět podle klinické indikace nebo podle doporučení národního
toxikologického centra, je-li k dispozici.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Otologika: kortikosteroidy a antiinfektiva v kombinaci, ATC kód:
S02CA05

Fluocinolon-acetonid

Fluocinolon-acetonid je syntetický fluorovaný kortikosteroid s protizánětlivými, protisvědivými
a vazokonstrikčními vlastnostmi. Mezi časné protizánětlivé účinky topicky podávaných
kortikosteroidů patří inhibice pohybu makrofágů a leukocytů a aktivita v zanícené oblasti reverzí
dilatace a permeability cév. Kortikosteroidy inhibují rovněž pozdější zánětlivé procesy, jako je
tvorba kapilár, ukládání kolagenu a tvorba keloidu (jizev).

Ciprofloxacin

Mechanismus účinku
Baktericidní účinek ciprofloxacinu jakožto fluorochinolonové antibakteriální látky je způsoben
inhibicí topoizomerázy typu II (DNA gyráza) i topoizomerázy typu IV, které jsou potřebné
k replikaci, transkripci, reparaci a rekombinaci bakteriální DNA.

Mechanismus rezistence
Mutace v genech kódujících cílová místa pro ciprofloxacin (gyrA, gyrN, parC, parE) představují
hlavní mechanismus rezistence na ciprofloxacin u P. aeruginosa. Dalším popsaným
mechanismem rezistence je nadměrná exprese efluxních pump, zejména genu Mex (Multiple
EffluX). Jednotlivé mutace nemusí mít nutně za následek klinickou rezistenci, avšak důsledkem
mnohonásobných mutací obecně je klinická rezistence.

Hraniční hodnoty (breakpointy)

Pro většinu topicky působících látek jsou jen omezené farmakologické údaje a nejsou žádné údaje
týkající se výsledků léčby. Z tohoto důvodu EUCAST navrhuje, aby byly k určení citlivosti na
topicky působící látky užívány epidemiologické předěly (epidemiological cut-off, (ECOFFs)).

Klinické hraničníí hodnoty dle EUCAST pro ciprofloxacin (tabulka verze 7.1, platná od 10. 3.
2017):

Mikroorganismy Citlivé (S) Rezistentní (R)
Staphylococcus species S ≤ 1 mg/l R > 1 mg/l
Streptococcus pneumoniae 2 mg/l* 2 mg/l*
Haemophilus influenzae S ≤ 0,06 mg/l R > 0,06 mg/l
Moraxella catarrhalis S ≤ 0,5 mg/l R > 0,5 mg/l
Pseudomonas species S ≤ 0,5 mg/l R > 0,5 mg/l
* Epidemiologický předěl (ECOFF) pro topicky působící agens

Prevalence rezistence se může pro vybrané mikroorganismy lišit podle zeměpisné oblasti a
klimatických podmínek. Zejména v případě závažných infekcí mají být k dispozici místní
informace o rezistenci. Tyto informace poskytují pouze přibližnou orientaci, co se týče
pravděpodobnosti, že je mikroorganismus citlivý na toto antibiotikum.

Následující tabulky uvádějí případy, u nichž je známo, že se jejich rezistence v rámci Evropské
unie mění:

Akutní otitis media s tympanostomií (AOMT)


OBVYKLE CITLIVÉ KMENY
Aerobní grampozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (citlivý na meticilin)
Streptococcus pneumoniae

Aerobní gramnegativní mikroorganismy:
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
KMENY, PRO NĚŽ MŮŽE BÝT ZÍSKANÁ REZISTENCE PROBLÉMEM
Aerobní grampozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (rezistentní na meticilin)

Akutní otitis externa (AOE)

OBVYKLE CITLIVÉ KMENY
Aerobní grampozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (citlivý na meticilin)

Aerobní gramnegativní mikroorganismy:
Pseudomonas aeruginosa
KMENY, PRO NĚŽ MŮŽE BÝT ZÍSKANÁ REZISTENCE PROBLÉMEM
Aerobní grampozitivní mikroorganismy:
Staphylococcus aureus (rezistentní na meticilin)

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Ušní podání

Krevní vzorky byly získány během dvou studií AOMT pro zjištění plazmatických hladin
ciprofloxacinu a/nebo fluocinolon-acetonidu. Farmakokinetická analýza neprokázala žádné nebo
prokázala jen zanedbatelné hladiny léčivých látek v plazmě, což prokazuje, že je
nepravděpodobné, že by topická aplikace přípravku Infalin duo do ucha měla za následek
farmakokineticky nebo klinicky významné systémové hladiny ciprofloxacinu a/nebo fluocinolon-
acetonidu.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Toxicita ciprofloxacinu byla podrobně studována. Studie na zvířatech nenaznačují přímé ani
nepřímé škodlivé účinky s ohledem na reprodukční toxicitu. Nežádoucí účinky na centrální
nervovou soustavu a možnost poškození chrupavky i šlach byla popsána v klinických a
předklinických studiích. U juvenilních a prenatálních zvířat vystavených působení chinolonů bylo
pozorováno poškození nezralých chrupavek. Tyto toxické účinky se však projevily po perorálním
a i.v. podání v dávkách, které po ušním podání nelze dosáhnout.

Preklinická data naznačují nízký potenciál ototoxicity a systémové toxicity po intratympanálním
podání přípravku obsahujícího kombinaci fluocinolon-acetonidu (0,025 %) a ciprofloxacinu
(0,3 %). Topické ušní použití tohoto přípravku je třeba považovat za bezpečné a při tomto
klinickém použití není třeba očekávat riziko ztráty sluchu.
Fluocinolon-acetonid nebyl při použití obvyklé sady testů na genotoxicitu shledán genotoxickým.

Dlouhodobé studie na zvířatech pro posouzení kancerogenního potenciálu fluocinolon-acetonidu
nebyly provedeny.
Obecně jsou kortikosteroidy u laboratorních zvířat teratogenní, jsou-li podávány systémově při
relativně nízkých úrovních dávkování. U silnějších kortikosteroidů byla u laboratorních zvířat
prokázána teratogenita po dermální aplikaci, ale neexistují adekvátní a dostatečně kontrolované
studie reprodukční a vývojové toxicity fluocinolon-acetonidu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Polysorbát 80
Glycerol
Povidon
Čištěná voda

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

roky

Doba použitelnosti po prvním otevření sáčku: 7 dní

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Uchovávejte jednodávkové obaly v sáčku, aby byl přípravek
chráněn před světlem.
Po prvním otevření jednodávkového obalu: okamžitě použijte a po použití jednodávkový obal
zlikvidujte.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Roztok je balen v jednodávkovém obalu z nízkohustotního polyethylenu (LDPE). Jeden
jednodávkový obal obsahuje 0,25 ml.
Jednodávkový obal je zabalen v ochranném sáčku z hliníkové fólie. Jedno balení obsahuje
15 jednodávkových obalů.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními
požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Laboratorios Salvat, S.A.,
Gall 30-08950 Barcelona - Esplugues de Llobregat
Španělsko



8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO

69/035/17-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 18. 7. Datum posledního prodloužení registrace: 1. 8.

10. DATUM REVIZE TEXTU

6. 9.
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách
Státního ústavu pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz).