Sildenafil accord Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: urologika, léčiva používaná při poruchách erekce.
ATC kód G04B E03.
Mechanismus účinku
Sildenafil představuje formu perorální léčby erektilní dysfunkce. V přirozených podmínkách, tj. při
sexuální stimulaci, obnovuje porušenou erektilní funkci zvýšením přítoku krve do penisu.
Fyziologickým mechanizmem při erekci penisu je uvolňování oxidu dusnatého (NO) v corpus
cavernosum během sexuální stimulace. Oxid dusnatý aktivuje enzym guanylátcyklázu, což má za
následek zvýšené hladiny cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), vedoucí k uvolnění hladkého
svalstva v corpus cavernosum, což umožní přítok krve.
Sildenafil je silný a selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) v corpus
cavernosum, kde je PDE5 zodpovědná za degradaci cGMP. Sildenafil má periferní místo účinku na
erekci. Sildenafil nemá žádný přímý relaxační účinek na izolované lidské corpus cavernosum, avšak
významně zesiluje relaxační účinek NO na tuto tkáň. Při aktivaci dráhy NO/cGMP, k níž při sexuální
stimulaci dochází, má inhibice PDE5 sildenafilem za následek zvýšení hladin cGMP v corpus
cavernosum. Proto je k zajištění zamýšleného příznivého farmakologického účinku sildenafilu nutná
sexuální stimulace.
Farmakodynamické účinky
Studie in vitro prokázaly, že sildenafil je selektivní k PDE5, která se účastní procesu erekce. Jeho účinek
je mnohem silnější na PDE5 než na jiné známé fosfodiesterázy. Má také 10x vyšší selektivitu k PDEnež k PDE6, která se účastní na kaskádě převodu světla v sítnici. Při maximálních doporučených
dávkách má 80x vyšší selektivitu k PDE5 než k PDE1 a více než 700x vyšší selektivitu k PDE5 než
PDE2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 a 11. Sildenafil má především vyšší (více než 4000x) selektivitu k PDE5 než k
PDE3, což je cAMP-specifická izoforma fosfodiesterázy účastnící se kontroly srdeční kontraktility.
Klinická účinnost a bezpečnost
Pro zhodnocení doby nutné k dosažení erekce při adekvátní sexuální stimulaci byly provedeny dvě
klinické studie. Ve studii s penilní plethysmografií (RigiScan) u pacientů nalačno byla po užití
sildenafilu střední doba pro dosažení erekce o 60% rigiditě (dostatečné pro pohlavní styk) 25 min
(rozmezí 12-37 min.). V další studii používající RigiScan byl sildenafil schopen umožnit erekci v
odpověď na sexuální stimulaci ještě za 4-5 hodin po užití dávky.
Sildenafil působí mírné a přechodné snížení krevního tlaku, které ve většině případů nemá žádné
klinické účinky. Po dávce 100 mg sildenafilu per os bylo průměrné maximální snížení krevního tlaku
vleže 8,4 mm Hg. Odpovídající změna diastolického krevního tlaku vleže byla 5,5 mm Hg. Toto snížení
krevního tlaku je ve shodě s vasodilatačním účinkem sildenafilu, pravděpodobně následkem zvýšených
hladin cGMP v hladké svalovině cév. Jednorázové dávky sildenafilu až do 100 mg per os neměly žádný
klinicky významný účinek na EKG u zdravých dobrovolníků.
Ve studii sledující hemodynamické účinky jednorázové perorální dávky sildenafilu 100 mg u pacientů s těžkou formou ischemické choroby srdeční (ICHS) (stenóza větší než 70% minimálně na
jedné koronární tepně) došlo k průměrnému poklesu systolického krevního tlaku v klidu o 7 % a


diastolického krevního tlaku o 6 % oproti výchozím hodnotám. Průměrný plicní systolický tlak poklesl
o 9 %. Sildenafil neměl žádný účinek na minutový objem a nezhoršoval průtok krve stenotickými
koronárními tepnami.
Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii sledující odpověď na tělesnou zátěž u 144 pacientů
s erektilní dysfunkcí a chronickou stabilní anginou pectoris, kteří pravidelně užívali antianginózní léčbu
(kromě nitrátů), nebyly při srovnání sildenafilu a placeba prokázány klinicky významné rozdíly v době
do vzniku stenokardií znemožňujících další zátěž.
U některých jedinců byly 1 hodinu po podání dávky 100 mg pomocí Farnsworthova-Munsellova testu
se 100 odstíny barev zjištěny mírné a přechodné změny v rozlišování barev (modrá/zelená), avšak za
hodiny po podání již nebyly žádné účinky pozorovatelné. Předpokládaný mechanizmus této změny v
rozlišování barev souvisí s inhibicí PDE6, která se podílí na kaskádě převodu světla na sítnici. Sildenafil
nemá žádný vliv na zrakovou ostrost ani na citlivost na kontrast. V malé placebem kontrolované studii
u pacientů s prokázanou věkem podmíněnou makulární degenerací v časném stadiu (n = 9) nebyly po
sildenafilu (jednorázová dávka, 100 mg) prokázány žádné významné změny při provedených očních
vyšetřeních (zraková ostrost, Amslerova mřížka, test rozlišení barev simulující světla na semaforu,
Humphreyův perimetr a fotostres).
U zdravých dobrovolníků neměla dávka 100 mg per os žádný účinek na motilitu nebo morfologii spermií
(viz bod 4.6).

Další informace o klinických studiích
V klinických studiích byl sildenafil podán více než 8000 pacientům ve věku 19-87 let. Byly zastoupeny
následující skupiny pacientů: starší pacienti (19,9%), pacienti s hypertenzí (30,9%), diabetici (20,3%),
s ischemickou chorobou srdeční (5,8%), hyperlipidemií (19,8%), poraněním míchy (0,6%), depresí
(5,2%), pacienti po transuretrální resekci prostaty (3,7%), radikální prostatektomií (3,3%). Následující
skupiny byly buď vyloučeny z klinických studií, nebo nebyly dostatečně zastoupeny: pacienti po operaci
v malé pánvi, po radioterapii, pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater a pacienti s
některými kardiovaskulárními chorobami (viz bod 4.3).
Ve studiích s fixní dávkou uvádělo zlepšení erekce díky léčbě 62% pacientů s dávkou 25 mg, 74% s
dávkou 50 mg a 82% s dávkou 100 mg, a to ve srovnání s 25% při použití placeba. V kontrolovaných
klinických studiích byl počet pacientů užívajících sildenafil, kteří odstoupili ze studie, nízký a
srovnatelný s placebem.
Ve všech studiích byl podíl pacientů uvádějících zlepšení při léčbě sildenafilem následující:
erektilní dysfunkce (ED) psychogenního původu (84%), smíšená ED (77%), organická ED (68%), starší
pacienti (67%), diabetici (59%), ICHS (69%), hypertenze (68%), TURP (61%), radikální prostatektomie
(43%), poranění míchy (83%), deprese (75%). V dlouhodobých studiích přetrvávala bezpečnost a
účinnost sildenafilu.
Pediatrická populace
Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) rozhodla o zrušení povinnosti předložit výsledky studií
se sildenafilem u všech podskupin pediatrické populace pro léčbu erektilní dysfunkce. Viz bod 4.2 pro
informace o použití u dětí.