Tanatril Užívání po expiraci, upozornění a varování

Těhotenství
Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které je
dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě
plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro
těhotenství a plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a v případě
nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3, 4.6).

Transplantace ledvin
S podáváním imidaprilu pacientům po nedávné transplantaci ledvin nejsou zkušenosti.

Psoriáza
Imidapril má být, stejně jako jiné ACE inhibitory, podáván s opatrností pacientům s psoriázou.

Hypotenze
Imidapril, stejně jako jiné ACE inhibitory, může způsobit vážný pokles krevního tlaku, a to zejména po
první podané dávce. U nekomplikované hypertenze je symptomatická hypotenze vzácná. Je více
pravděpodobné, že hypotenze se vyvine u pacientů, kteří mají snížený objem tělních tekutin způsobený
diuretickou léčbou, dietním omezením solí, dialýzou, průjmem nebo zvracením.


Hypotenze byla zaznamenána převážně u pacientů s těžkým srdečním selháním s nebo bez renální
insuficience. Je více pravděpodobná také u pacientů užívajících vysoké dávky kličkových diuretik, u
pacientů s hyponatremií nebo poruchou funkce ledvin. U těchto pacientů se léčba zahajuje dávkou
2,5 mg pod velmi přísným lékařským dohledem, přednostně v nemocnici. Přechod na vyšší dávky musí
být pečlivě titrován. Pokud je to možné, měla by být diuretická léčba přechodně přerušena. Stejná
opatření se také vztahují na pacienty s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárním
onemocněním, při nichž může mít těžká hypotenze za následek infarkt myokardu nebo cévní mozkovou
příhodu.

Při vzniku hypotenze by měl být pacient položen na znak. Může být požadováno doplnění objemu tekutin
intravenózně podáním fyziologického roztoku. Výskyt hypotenze po první dávce nevylučuje pozdější
pečlivou titraci imidaprilu k dosažení účinné kontroly krevního tlaku.

Pacienti s renovaskulární hypertenzí
Údaje o použití imidaprilu u pacientů s renovaskulární hypertenzí nejsou dostupné. Léčba těchto
pacientů je proto kontraindikována (viz bod 4.3). V případě podání imidaprilu pacientovi
s renovaskulární hypertenzí a již existující bilaterální stenózou renálních arterií nebo se stenózou artérie
zásobující solitární ledvinu existuje zvýšené riziko vzniku těžké hypotenze a renálního selhání. Ke
zhoršení stavu může navíc přispět i léčba diuretiky. Pokles renálních funkcí, provázený jen malými
změnami sérového kreatininu, může vzniknout dokonce i u pacientů s jednostrannou stenózou renální
artérie.

Pacienti s renální insuficiencí
U citlivých pacientů je možné očekávat změny renálních funkcí způsobené inhibicí systému renin –
angiotenzin – aldosteron. Proto má být imidapril u pacientů s renální insuficiencí používán se stejnou
opatrností jako ostatní ACE inhibitory. U pacientů s clearance kreatininu 30-80 ml/min je požadována
redukce dávky (viz bod 4.2).
Vzhledem k omezeným zkušenostem nemá být imidapril podáván pacientům s clearance kreatininu nižší
než 30 ml/min (viz bod 4.2 a bod 5.2).
Pokud je to nutné, mělo by být během léčby prováděno pečlivé monitorování renálních funkcí.

V souvislosti s ACE inhibitory bylo hlášeno renální selhání, které se vyskytlo převážně u pacientů
s těžkým srdečním selháním nebo se základním renálním onemocněním, včetně stenózy renální artérie.
Pokud jsou současně podávána diuretika, může se u některých pacientů, kteří doposud neměli zjevné již
existující onemocnění ledvin, objevit zvýšení hladiny kreatininu a urey v krvi. V tomto případě může
být nutné snížit dávku ACE inhibitorů nebo přerušit podávání diuretik. Během prvních týdnů léčby je
doporučeno renální funkce monitorovat.

Hemodialyzovaní pacienti
Použití imidaprilu u hemodialyzovaných pacientů je v současné době, vzhledem k nedostatku
zkušeností, kontraindikováno (viz bod 4.3). V případě, že je u pacientů již léčených imidaprilem
hemodialýza nutná, měli bychom se vzhledem k riziku anafylaktoidní reakce provázené otokem obličeje,
zčervenáním, hypotenzí a dyspnoí vyhnout vysoce-permeabilní polyakrylonitrilové membráně. Příznaky
se obvykle objeví během několika minut po zahájení hemodialýzy. Proto je doporučeno použít buď jinou
membránu, nebo přípravky patřící do jiné skupiny antihypertenziv.

Pacienti s LDL lipidovou aferézou
Pacienti, kteří užívají ACE inhibitory a jsou zároveň léčeni LDL lipidovou aferézou sulfátem dextranu,
mohou prodělat podobnou anafylaktoidní reakci jako pacienti hemodialyzovaní vysoce-permeabilní
membránou (viz výše). U těchto pacientů je doporučeno použít antihypertenzivum z jiné skupiny.

Hypersenzitivita na hmyzí toxiny a bodnutí hmyzem
U pacientů, kteří jsou hypersenzitivní na hmyzí toxiny a podstupují desenzibilizační léčbu, je při léčbě
ACE inhibitory zvýšené riziko vzniku těžké anafylaktoidní reakce. Před zahájením desenzibilizace by

měla být ukončena léčba imidaprilem. Podobné reakce mohou vzniknout po bodnutí hmyzem i u
pacientů bez známé hypersenzitivity na hmyzí toxiny.

Angioneurotický edém
U pacientů léčených imidaprilem se může vyvinout angioneurotický edém obličeje, končetin, rtů, sliznic,
jazyka, hlasivky nebo hrtanu. Příznaky obvykle vznikají během prvních týdnů léčby. Ojediněle se však
případy těžkého angioneurotického edému mohou vyvinout i po dlouhodobé léčbě imidaprilem. Léčba
má být ihned přerušena a nahrazena přípravky z jiné skupiny.

Angioneurotický edém jazyka, hlasivky nebo hrtanu může být fatální. Neodkladná léčba by měla
zahrnovat okamžité s.c. podání roztoku adrenalinu (epinefrin) 1:1000 (0,3-0,5 ml) nebo pomalé i.v.
podání 1 mg/ml adrenalinu (dodržuj návod k ředění) s kontrolou krevního tlaku a EKG. Pacient by měl
být hospitalizován a sledován nejméně 12 až 24 hodin a neměl by být propuštěn, dokud jsou některé ze
symptomů přítomné.
Pacienti, u kterých se dříve objevil angioneurotický edém nesouvisející s podáním ACE inhibitorů,
mohou mít po podání ACE inhibitorů zvýšené riziko rozvoje angioneurotického edému.
U pacientů černé pleti léčených ACE inhibitory byla hlášena vyšší incidence angioedému ve srovnání
s pacienty jiné barvy pleti.

Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
imidapril-hydrochloridu. Léčbu imidapril-hydrochloridem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední
dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest
nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již
užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např.
sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Kašel
Během léčby imidaprilem může vzniknout suchý a neproduktivní kašel, který po přerušení léčby mizí.

Starší pacienti
Někteří, zvláště velmi staří pacienti, mohou být více citliví na imidapril než ti mladší. Pro pacienty starší
než 65 let je doporučena iniciační dávka 2,5 mg denně. Na začátku léčby je doporučeno zkontrolovat
renální funkce.

Pediatrická populace
Dokud nebude stanovena účinnost a bezpečnost, imidapril se dětem nesmí podávat.

Sérové kalium
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalemii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů
s normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo u
pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim / sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu
nebo blokátory receptorů angiotensinu se ale hyperkalemie může objevit. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a
má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).

Chirurgie / Anestézie
Údaje o použití imidaprilu při chirurgickém zákroku nebo během celkové anestézie nejsou dostupné.
Nicméně imidapril může, stejně jako jiné ACE inhibitory, u pacientů během velkého chirurgického
zákroku nebo během anestézie způsobit hypotenzi nebo dokonce hypotenzní šok. Tato reakce je

vyvolána zvýšením ostatních hypotenzních potenciálů. Pokud není možné přerušit podávání imidaprilu,
měla by být věnována zvýšená pozornost udržování stavu hydratace pacientů.

Stenóza aorty / Hypertofická kardiomyopatie
Imidapril by měl být užíván s opatrností u pacientů s obstrukcí výtokové části levé komory.

Neutropenie / Agranulocytóza
Při léčbě imidaprilem byla zřídka pozorována neutropenie. Údaje o jiných ACE inhibitorech naznačují,
že neutropenie může vzniknout u pacientů s určitým stupněm renálního selhání, zvláště pokud je spojeno
s onemocněním vaskulárního kolagenu, např. systémovým lupus erythematodes, sklerodermií a léčbou
imunosupresivními látkami. Po přerušení léčby ACE inhibitory je stav reverzibilní.

Proteinurie
Při léčbě imidaprilem byla zřídka pozorována proteinurie. Může vzniknout zvláště u pacientů s již
existující poruchou renálních funkcí, ale byla také pozorována při poměrně vysokých dávkách jiných
ACE inhibitorů.

Etnické rozdíly
ACE inhibitory jsou méně efektivní ve snižování krevního tlaku u pacientů černé pleti ve srovnání
s pacienty bílé pleti.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro
angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body