Biston Užívání po expiraci, upozornění a varování

Pouze po zvážení poměru rizika a prospěchu a při pravidelném sledování může být přípravek podáván
u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, při poruchách funkce jater, ledvin a při glaukomu. U
dětí do 6 let léčba karbamazepinem vyžaduje zvýšenou opatrnost. Karbamazepin se nemá podávat
pacientům s přecitlivělostí na tricyklická antidepresiva a pacientům, kteří současně užívají lithium.

K bezpečnému užívání přípravku je nutné vyšetření krevního obrazu (KO) a jaterních funkcí před
zahájením léčby a v průběhu léčby: KO - první měsíc 1 x týdně, později 1 x měsíčně, jaterní testy -
při normálním nálezu každé 3-4 měsíce, při patologickém nálezu v kratších intervalech.

Při zjištění příznaků narušené krvetvorby, při progresi klinických symptomů provázejících leukémii,
při kožních alergických reakcích a při zřetelném zhoršení jaterních funkcí je nutné karbamazepin
vysadit. Náhlé vysazení nebo převedení na jiné antiepileptikum se provádí pod clonou barbiturátů
nebo diazepamu.
Ke zvýšení bezpečnosti a nastavení nejnižší účinné dávky jsou vhodné kontroly plazmatické hladiny
karbamazepinu (lékové monitorování). Terapeutické rozmezí karbamazepinu je 4-12 mg/l, tj. 17-mikromol/l, u neuralgií je účinek dosahován při koncentraci 5-18 mg/l, tj. 21-76 mikromol/l. Pro
vznik nežádoucích účinků se předpokládá jako hraniční hodnota plazmatické koncentrace cca 8-mg/l, tj. 35-39 mikromol/l.

Při užívání karbamazepinu mohou být v laboratorních testech změněny parametry funkcí štítné
žlázy. Během užívání přípravku platí zákaz konzumace alkoholických nápojů.

V průběhu užívání přípravku je zvýšené riziko vzniku fotosenzitivní reakce na kůži, doporučuje se
proto vyhnout působení přímého slunečního záření, nosit ochranný oděv a používat lokální přípravky s
ochranným faktorem proti UVA a UVB záření. V průběhu léčby nepoužívat “horské slunce” ani
solárium.

Sebevražedné myšlení či chování

Během léčby antiepileptiky v různých indikacích byly u některých pacientů hlášeny případy
sebevražedných představ a chování. Metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných
klinických studií antiepileptik rovněž prokázala mírně zvýšené riziko sebevražedných představ a
chování. Mechanismus vzniku není znám a dostupná data nevylučují možnost zvýšeného rizika u
karbamazepinu. Proto by u pacientů měly být sledovány příznaky sebevražedných představ či
chování a zvážena vhodná léčba. Pacienti (a osoby poskytující pacientům péči) by měli být
upozorněni na to, že v případě výskytu symptomů sebevražedného myšlení či chování, by měli
vyhledat lékařskou pomoc.

Kožní nežádoucí účinky

V průběhu léčby karbamazepinem byly hlášeny závažné a někdy fatální kožní nežádoucí účinky,
včetně toxické epidermální nekrolýzy (TEN) a Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS). Frekvence
výskytu těchto nežádoucích účinků se v zemích s převahou kavkazského etnika odhaduje na 1-6 z


10 000 nových uživatelů, zatímco v některých asijských zemích se odhaduje asi 10krát vyšší riziko.
Je stále více důkazů o roli různých HLA alel v predispozici pacientů k imunitně
zprostředkovaným nežádoucím účinkům (viz bod 4.2).

Hematologické reakce
Užívání karbamazepinu by mělo být taktéž přerušeno, pokud se objeví známky útlumu kostní dřeně.

Alela HLA-B*1502- čínská (národnost Han), thajská a ostatní asijské populace

Bylo prokázáno, že přítomnost HLA-B*1502 u jedinců čínského (národnost Han) či thajského původu
léčených karbamazepinem je silně spojená s rizikem výskytu závažných kožních nežádoucích účinků
známých pod pojmem Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS). Prevalence alely HLA-B*1502 je v
čínské (národnost Han) či thajské populaci okolo 10 %. Pokud je to možné, měli by být tito jedinci
vyšetřeni na přítomnost výše uvedené alely před zahájením léčby karbamazepinem (viz bod 4.2).
Jestliže je test pozitivní, neměla by být léčba karbamazepinem započata, pokud je jiná terapeutická
možnost. Pacienti, u kterých je test na přítomnost HLA-B*1502 negativní, mají malé riziko SJS,
ačkoliv se ve velmi vzácných případech může objevit.

Existují údaje, které naznačují zvýšení rizika výskytu závažných nežádoucích účinků zahrnujících
Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) a toxickou epidermální nekrolýzu (TEN) spojených s
užíváním karbamazepinu v jiných asijských populacích. Vzhledem k prevalenci této alely u jiných
asijských populací (např. nad 15 % na Filipínách a v Malajsii) lze zvážit genetické testování na
přítomnost alely HLA-B*1502 i u jiných rizikových populací.

Prevalence alely HLA-B*1502 je zanedbatelná např. v evropské, africké, hispánské populaci a
také u Japonců a Korejců (<1 %).

Alela HLA-A*3101 evropská a japonská populace

Existují údaje, které naznačují, že přítomnost alely HLA-A*3101 je spojena se zvýšeným rizikem
karbamazepinem indukovaných kožních nežádoucích účinků, včetně Stevensova-Johnsonova
syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), léky vyvolané vyrážky s eozinofilií
(DRESS) nebo méně závažné akutní generalizované exantematózní pustulózy (AGEP) a
makulopapulózní vyrážky u Evropanů a Japonců (viz bod 4.8).

Frekvence výskytu alely HLA-A*3101 se mezi etnickými populacemi značně liší. V evropské
populaci má alela HLA-A*3101 prevalenci 2-5 % a v japonské populaci kolem 10 %.

Přítomnost alely HLA-A*3101 může zvyšovat riziko karbamazepinem indukovaných kožních
nežádoucích účinků (většinou méně závažných) z 5 % v běžné populaci na 26 % u pacientů
evropského původu, zatímco její absence může riziko snížit z 5 % na 3,8 %.

K dispozici nejsou dostatečná data, která by podporovala doporučení screeningu alely HLA-A*před zahájením léčby karbamazepinem.

Pokud je o pacientech evropského nebo japonského původu známo, že jsou pozitivní na přítomnost
alely HLA-A*3101, může se použití karbamazepinu zvážit v případech, kdy benefit převažuje nad
rizikem.

Riziko Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy

- Byly hlášeny život ohrožující kožní reakce Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické
epidermální nekrolýzy (TEN) po použití karbamazepinu.



- Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně
sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je v
prvním týdnu léčby.

- Pokud se vyskytnou příznaky SJS nebo TEN (např. zhoršující se kožní vyrážka, často s puchýři
nebo slizničními lézemi), léčba karbamazepinem má být přerušena.

- Nejlepší výsledky při zvládání SJS a TEN je možné dosáhnout včasným stanovením diagnózy a
okamžitým vysazením suspektních léčivých přípravků. Časné přerušení léčby je spojeno s lepší
prognózou.

- Pokud dojde u pacienta k rozvoji SJS nebo TEN po užití karbamazepinu, karbamazepin nesmí být
u pacienta nikdy znovu nasazen.

Hypersenzitivita
Karbamazepin může vyvolat reakce z přecitlivělosti, zahrnující léky vyvolanou vyrážku s eozinofilií a
systémovými příznaky (DRESS), reaktivaci HHV6 spojenou s DRESS a opožděnou multiorgánovou
hypersenzitivní poruchou s horečkou, vyrážkou, vaskulitidou, lymfadenopatií, pseudolymfomem,
artralgií, leukopenií, eozinofilií, hepatosplenomegalií, abnormálními testy jaterních funkcí a syndromu
mizejících žlučovodů (destrukce a mizení intrahepatálních žlučových cest), které se mohou objevit
v různých kombinacích. Ostatní orgány mohou být rovněž ovlivněny (např. plíce, ledviny, pankreas,
myokard, tračník) viz bod 4.8.

Obecně platí, že pokud se objeví známky nebo příznaky reakce z přecitlivělosti, karbamazepin má být
okamžitě vysazen.
Pacienti, kteří byli vystaveni reakci z přecitlivělosti na karbamazepin, mají být informováni, že u 25 až
30 % z nich se mohou objevit reakce z přecitlivělosti na oxkarbazepin.
Zkřížená hypersenzitivita se může objevit mezi karbamazepinem a fenytoinem.

Endokrinní účinky
U žen užívajících karbamazepin spolu s hormonální antikoncepci bylo hlášeno krvácení z průniku.
Spolehlivost hormonálních kontraceptiv může být karbamazepinem nepříznivě ovlivněna a ženám ve
fertilním věku má být doporučena alternativní forma antikoncepce.
Pacientky užívající karbamazepin a vyžadující hormonální antikoncepci mají užívat přípravek
obsahující ne méně než 50 μg estrogenu, nebo má být zváženo použití alternativní nehormonální
metody antikoncepce.

Hyponatremie
U karbamazepinu je znám výskyt hyponatremie. U pacientů s již existující poruchou funkce ledvin
spojenou s nízkou hladinou sodíku nebo u pacientů léčených současně jinými sodík snižujícími léky
(např. diuretika, léčivé přípravky spojené s nepřiměřenou sekrecí ADH), má být před zahájením léčby
karbamazepinem změřena hladina sodíku v krvi. Následně by hladina sodíku v krvi měla být měřena
přibližně dva týdny a poté v měsíčních intervalech po dobu prvních tří měsíců léčby, nebo podle
klinické potřeby. Tyto rizikové faktory se mohou zvláště uplatnit u starších pacientů. Pokud je
hyponatremie zpozorována, je restrikce vody důležitým měrným faktorem, pokud je klinicky
indikována.

Anticholinergní efekt
Karbamazepin vykazuje mírnou anticholinergní aktivitu. Pacienti se zvýšeným nitroočním tlakem a
retencí moči by proto měli být v průběhu léčby pečlivě sledováni (viz bod 4.8).

Ženy ve fertilním věku


Karbamazepin může při podávání těhotné ženě způsobit poškození plodu. Prenatální expozice
karbamazepinu může zvýšit riziko závažných kongenitálních malformací a dalšího nepříznivého
ovlivnění vývoje plodu (viz bod 4.6).
Karbamazepin se může používat u žen ve fertilním věku pouze tehdy, pokud se po pečlivém zvážení
vhodných alternativních možností léčby má za to, že přínos převáží nad riziky.
Ženy ve fertilním věku musí být informovány v plném rozsahu o možných rizicích pro plod, pokud
užívají karbamazepin v těhotenství.
Před zahájením léčby karbamazepinem u ženy ve fertilním věku se musí zvážit provedení
těhotenského testu.
Ženy ve fertilním věku musí během léčby a dva týdny po ukončení léčby používat účinnou
antikoncepci. Vzhledem k indukci enzymů může karbamazepin způsobit selhání terapeutického účinku
hormonální antikoncepce, a proto ženy ve fertilním věku musí být poučeny o používání dalších
účinných metod antikoncepce (viz body