MIRTAZAPIN MYLAN - souhrn údajů a příbalový leták

1/12

Sp. zn. sukls
SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Mirtazapin Mylan 30 mg tablety dispergovatelné v ústech
Mirtazapin Mylan 45 mg tablety dispergovatelné v ústech

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje mirtazapinum 30 nebo 45 mg.

Pomocná látka se známým účinkem:
Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje aspartam 6 nebo 9 mg v jedné tabletě.
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta dispergovatelná v ústech

30 mg: bílá a kulatá tableta, označená kódem „37" na jedné straně a písmenem „A" na druhé straně.
45 mg: bílá a kulatá tableta, označená kódem „38" na jedné straně a písmenem „A" na druhé straně.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba depresivních epizod u dospělých.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí:
Účinná dávka se obvykle pohybuje mezi 15 mg a 45 mg; zahajovací dávka je 15 mg nebo 30 mg.
Účinek přípravku se obvykle projeví po 1-2 týdnech léčby. Léčba odpovídající dávkou by se měla
pozitivně projevit během 2-4 týdnů. Pokud není odpověď dostatečná, lze dávky zvýšit až na dávku
maximální. Pokud během 2-4 týdnů nedojde k žádné odpovědi, je třeba léčbu ukončit.

Pacienty s depresí je nutné léčit dostatečně dlouho (nejméně však 6 měsíců), aby se zajistila úplná
kontrola onemocnění.
2/12
Léčbu mirtazapinem se doporučuje ukončovat postupně, aby se předešlo příznakům z vysazení (viz
bod 4.4).

Starší pacienti:
Doporučená dávka je stejná jako dávka pro dospělé. U starších pacientů je třeba dávku zvyšovat pod
pečlivým dohledem, aby bylo dosaženo uspokojivé a bezpečné odpovědi.

Porucha funkce ledvin
Clearance mirtazapinu může být u pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin
(clearance kreatininu < 40 ml/min) snížena. Tuto skutečnost je nutné brát v úvahu při předepisování
mirtazapinu této skupině pacientů (viz bod 4.4).

Porucha funkce jater
Clearance mirtazapinu může být u pacientů s poruchou funkce jater snížena. Tuto skutečnost je nutné
brát v úvahu při předepisování mirtazapinu této skupině pacientů, zejména pak těm se závažnou
poruchou funkce jater, protože u těchto pacientů nejsou s podáváním přípravku zkušenosti (viz bod
4.4).

Pediatrická populace

Mirtazapin by neměl být používán pro léčbu dětí a dospívajících do 18 let, neboť účinnost přípravku
se ve dvou krátkodobých klinických studiích neprokázala (viz bod 5.1) a protože existují bezpečnostní
rizika (viz body 4.4, 4.8 a 5.1).

Způsob podání

Poločas eliminace mirtazapinu je 20-40 hodin a proto je vhodné užívat mirtazapin v jedné denní
dávce. Měl by být užíván přednostně v jednorázové dávce večer před spaním.
Přípravek Mirtazapin Mylan je možné také podávat ve dvou rozdělených dávkách (ráno a večer s tím,
že případná vyšší dávka se podává večer před spaním).
Tablety se užívají perorálně. Tableta se rychle rozpadá a je možné ji spolknout bez zapití vodou.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.
Užívání mirtazapinu společně s inhibitory monoaminooxidázy (MAO) (viz bod 4.5).

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pediatrická populace

Přípravek Mirtazapin Mylan by neměl být používán pro léčbu dětí a dospívajících do 18 let.
Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,
opoziční chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících
léčených antidepresivy ve srovnání s těmi, kterým bylo podáváno placebo. Jestliže je však na základě
klinické potřeby rozhodnuto o léčbě, pak by pacient měl být pečlivě monitorován pro výskyt
sebevražedných symptomů. Navíc chybí údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících
týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí.
3/12
Sebevražda/sebevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu
Deprese souvisí se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškození a sebevraždy (příhody
související se sebevraždou). Riziko přetrvává, dokud nedojde k významné remisi onemocnění. Jelikož
se zlepšení nemusí během prvních několika týdnů léčby projevit, měli by být pacienti pečlivě
sledováni, dokud se takové zlepšení stavu neprojeví. Obecná klinická zkušenost je, že riziko
sebevraždy se může v časných fázích zotavování zvýšit.

Pacienti s anamnézou příhody související se sebevraždou nebo pacienti s významným stupněm
sebevražedných představ před zahájením léčby mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo
pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě monitorováni. Metaanalýza placebem
kontrolovaných klinických studií antidepresiv u dospělých pacientů s psychiatrickými poruchami
prokázala ve srovnání s placebem zvýšené riziko sebevražedného chování u pacientů do 25 let
léčených antidepresivy.

Pacienti by měli být během léčby (obzvlášť pak v úvodních fázích léčby a po změně dávkování)
pod pečlivým dohledem, zejména pak pacienti s vysokým rizikem. Pacienti (a osoby o ně pečující) by
měli být upozorněni na nutnost sledování případného zhoršení klinického stavu, výskytu
sebevražedného chování nebo sebevražedných myšlenek a neobvyklých změn v chování a na to aby
v případě výskytu těchto symptomů okamžitě vyhledali lékařskou pomoc.

Vzhledem k riziku sebevraždy by zvláště v počátcích léčby mělo být v souladu se správným léčebným
postupem dáno pacientovi pouze nejmenší množství mirtazapinu, aby se snížilo riziko předávkování.

Útlum kostní dřeně
U pacientů užívajících mirtazapin byl pozorován útlum kostní dřeně, který se obvykle projevuje jako
granulocytopenie nebo agranulocytóza. V klinických studiích s mirtazapinem byla ve vzácných
případech hlášena reverzibilní agranulocytóza. V postmarketingovém sledování byly u mirtazapinu
ve velmi vzácných případech hlášeny případy agranulocytózy, většinou reverzibilní, ale v některých
případech smrtelné. Smrtelné případy se většinou týkaly pacientů nad 65 let. Ošetřující lékař musí
pozorně sledovat výskyt příznaků svědčících o možné infekci, jako je například horečka, bolest v
krku, stomatitida a jiné a v případě výskytu uvedených příznaků musí být léčba ukončena a musí být
vyšetřen úplný krevní obraz.

Žloutenka
Při výskytu žloutenky je třeba léčbu přerušit.

Stavy vyžadující dohled
U níže uvedených pacientů se musí přípravek podávat s opatrností a za pečlivého dohledu:
• pacienti s epilepsií a organickým mozkovým syndromem: Ačkoli podle klinických zkušeností
jsou epileptické záchvaty v průběhu léčby mirtazapinem vzácné, stejně jako jiná antidepresiva
musí být mirtazapin u pacientů se záchvaty v anamnéze nasazován opatrně. Léčba musí být
ukončena u všech pacientů, u nichž se objeví záchvaty nebo u nichž se četnost záchvatů zvýší,
• pacienti s poruchou funkce jater: Po perorálním podání 15 mg mirtazapinu byla clearance
mirtazapinu u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater snížena o
přibližně 35 % ve srovnání s osobami s normální funkcí jater. Průměrná plazmatická
koncentrace mirtazapinu se zvýšila o přibližně 55 %.
• pacienti s poruchou funkce ledvin: Po perorálním podání 15 mg mirtazapinu byla clearance
4/12
mirtazapinu u pacientů se středně závažnou (clearance kreatininu < 40 ml/min) a závažnou
(clearance kreatininu ≤ 10 ml/min) poruchou funkce ledvin snížena o přibližně 30 %
respektive 50 % ve srovnání se zdravými osobami. Průměrná plazmatická koncentrace
mirtazapinu se zvýšila o přibližně 55 % respektive 115 %. Při porovnání pacientů s mírnou
poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 80 ml/min) a normální populací nebyly
nalezeny významné rozdíly.
• pacienti s onemocněním srdce jako například poruchy vedení, angina pectoris nebo nedávný
infarkt myokardu, který vyžaduje běžná bezpečnostní opatření a opatrnost při souběžném
podávání jiných léčivých přípravků.
• pacienti s nízkým krevním tlakem.
• pacienti s cukrovkou: U pacientů s cukrovkou mohou antidepresiva ovlivnit kontrolu hladiny
cukru v krvi. Je možné, že bude nezbytné upravit dávkování inzulinu a/nebo perorálních
antidiabetik. Doporučuje se pacienta monitorovat.

Stejně jako u jiných antidepresiv, je třeba vzít v úvahu následující:
• U pacientů se schizofrenií či jinými psychotickými poruchami léčenými antidepresivy může
dojít k zhoršení psychotických symptomů a rovněž se mohou zintenzivnit paranoidní
myšlenky.
• Při léčbě depresivní fáze bipolární poruchy může dojít ke změně fáze na manickou. Pacienti
s anamnézou mánie/hypománie by měli být pečlivě sledováni, mirtazapin by měl být vysazen
u všech pacientů, kteří vstupují do manické fáze.
• I když mirtazapin nezpůsobuje závislost, podle postmarketingových sledování může někdy
náhlé ukončení dlouhodobé léčby vyvolat příznaky z vysazení. Většina příznaků je mírná
a spontánně sama vymizí. Mezi různými hlášenými příznaky z vysazení byly nejčastěji
hlášeny závratě, agitovanost, úzkost, bolesti hlavy a nevolnost. Přestože byly hlášeny jako
příznaky z vysazení, mohou souviset se základním onemocněním. Jak je uvedeno v bodu 4.2,
je doporučováno snižovat dávku mirtazapinu postupně.
• Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchami močení, způsobené například hypertrofií prostaty
a u pacientů s akutním glaukomem s úzkým (uzavřeným) úhlem a zvýšeným nitroočním
tlakem (přestože je pouze malá pravděpodobnost komplikací v důsledku slabé anticholinergní
aktivity mirtazapinu).
• Akatizie/psychomotorický neklid: Používání antidepresiv bylo spojeno s rozvojem akatizie,
charakterizované subjektivním nepříjemným nebo obtěžujícím pocitem neklidu a potřeby se
často pohybovat s neschopností stát nebo sedět v klidu. K tomuto častěji dochází v prvních
týdnech léčby. U pacientů s těmito symptomy může být další zvyšování dávky škodlivé.
• Prodloužení QT intervalu: Po uvedení mirtazapinu na trh byly hlášeny případy prodlouženého
QT intervalu, torsades de pointes, ventrikulární tachykardie a náhlé smrti. Většina těchto
hlášení se objevila v souvislosti s předávkováním nebo u pacientů s dalšími rizikovými
faktory pro prodloužený QT interval, včetně současného podávání přípravků prodlužujících
QTc interval (viz body 4.5 a 4.9). Je třeba opatrnosti, pokud je mirtazapin předepsán
pacientům s diagnostikovaným kardiovaskulárním onemocněním nebo mají v rodinné
anamnéze prodloužení QT intervalu a při současném užívání jiných léčivých přípravků, o
kterých se soudí, že prodlužují QTc interval.

Hyponatrémie
Hyponatrémie, pravděpodobně v důsledku nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)
byla velmi vzácně hlášena u pacientů léčených mirtazapinem. U rizikových pacientů, tj zejména
5/13
u starších pacientů a pacientů léčených přípravky snižujícími hladinu sodíku, je třeba dbát opatrnosti.

Serotoninový syndrom
Interakce se serotonergními látkami: serotoninový syndrom se může rozvinout, pokud jsou
selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) podávány spolu s jinými
serotonergními látkami (viz bod 4.5). Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat
hypertermii, rigiditu, myoklonus, autonomní nestabilitu, s možnými rychlými změnami vitálních
parametrů, změny psychického stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost
vedoucí až k deliriu či komatu. Opatrnost a pozornější klinické sledování jsou zapotřebí, pokud
jsou tyto účinné látky používány v kombinaci s mirtazapinem. Pokud dojde k uvedeným
příznakům, je nutné léčbu mirtazapinem ukončit a zahájit podpůrnou symptomatickou léčbu. Z
postmarketingových sledování vyplývá, že serotoninový syndrom se u pacientů léčených
výlučně mirtazapinem objevuje jen velmi vzácně (viz bod 4.8).

Závažné kožní nežádoucí účinky
V souvislosti s léčbou mirtazapinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce s
eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme, které
mohou být život ohrožující či fatální.

Pokud se objeví známky a příznaky naznačující tyto reakce, je třeba mirtazapin okamžitě vysadit.

Pokud se u pacienta v souvislosti s užíváním mirtazapinu vyskytne některý z těchto nežádoucích
účinků, nesmí být léčba mirtazapinem u tohoto pacienta již nikdy znovu zahájena.

Starší pacienti
Starší pacienti jsou často citlivější, zvláště k nežádoucím účinkům antidepresiv. V průběhu
klinických studií s mirtazapinem nebylo hlášení nežádoucí účinků u starších pacientů častější než
u jiných věkových skupin.

Aspartam
Tablety přípravku Mirtazapin Mylan obsahují aspartam, který je zdrojem fenylalaninu. Jedna
tableta s 30 mg nebo 45 mg mirtazapinu obsahuje 3,36 mg nebo 5,04 mg fenylalaninu.
Aspartam je při perorálním podání hydrolyzován v gastrointestinálním traktu. Jedním z hlavních
produktů hydrolýzy je fenylalanin. Může být škodlivý pro pacienty s fenylketonurií.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Farmakodynamické interakce
• Mirtazapin nesmí být podáván současně s inhibitory monoaminooxidázy (MAO) nebo
během dvou týdnů po ukončení léčby inhibitory MAO. Stejně tak musí uplynout alespoň
týdny od vysazení mirtazapinu než mohou být pacienti léčení inhibitory MAO (viz bod
4.3).
Navíc, stejně jako u SSRI, může současné podávání serotonergních látek (L-tryptofan,
triptany, tramadol, linezolid, methylenová modř, SSRI, venlafaxin, lithium a přípravky s
obsahem třezalky tečkované – Hypericum perforatum) vést k výskytu serotoninergních
příznaků (serotoninovému syndromu, viz bod 4.4). Pokud se tyto látky kombinují s
mirtazapinem, je třeba dbát opatrnosti a pacienta blíže klinicky sledovat.
• Mirtazapin může zvyšovat sedativní vlastnosti benzodiazepinů a jiných sedativních
6/13
léčivých látek (zejména antipsychotik, antihistaminik typu antagonistů H1, opiátů). Při
předepisování těchto léků s mirtazapinem je nutná opatrnost.
• Mirtazapin může způsobit zesílení tlumivých nežádoucích účinků alkoholu na centrální
nervovou soustavu. Pacientům by mělo být doporučeno, aby během léčby mirtazapinem
nepožívali alkoholické nápoje.
• Mirtazapin v dávce 30 mg jednou denně způsoboval malý, avšak statisticky významný
nárůst INR u pacientů léčených warfarinem. Při vyšších dávkách mirtazapinu nelze
vyloučit výraznější účinek. V případě souběžné léčby warfarinem a mirtazapinem je
vhodné pravidelně sledovat INR.
• Při současném užívání léčivých přípravků, které prodlužují QTc interval (např. některá
antipsychotika nebo antibiotika), může být zvýšené riziko prodlouženého QT intervalu
a/nebo ventrikulárních arytmií (např. torsades de pointes).

Farmakokinetické interakce
• Karbamazepin a fenytoin, induktory enzymu CYP3A4, zvyšují clearance mirtazapinu
přibližně dvojnásobně, což má za následek pokles plazmatických koncentrací
mirtazapinu o 60 % respektive 45 %. Po přidání karbamazepinu nebo některého jiného
induktoru jaterního metabolismu (jako je například rifampicin) k léčbě mirtazapinem
může být nezbytné zvýšit dávku mirtazapinu. Po vysazení léčby takovým léčivým
přípravkem může být nutné dávku mirtazapinu snížit.
• Současné podávání silného inhibitoru CYP3A4 ketokonazolu zvyšovalo maximální
plazmatické koncentrace mirtazapinu přibližně o 40 % a plochu pod křivkou AUC
přibližně o 50 %.
• Při současném podávání cimetidinu (slabého inhibitoru CYP1A2, CYP2D6 a CYP3A4)
se může plazmatická koncentrace mirtazapinu zvýšit o více než 50 %. Jestliže je
mirtazapin podáván současně se silným inhibitorem CYP3A4, inhibitory HIV proteázy,
azolovými antimykotiky, erythromycinem, cimetidinem nebo nefazodonem, je třeba dbát
opatrnosti a případně snížit dávku mirtazapinu.
• V interakčních studiích mirtazapin neovlivňoval farmakokinetiku paroxetinu,
amitriptylinu, risperidonu nebo lithia.

Pediatrická populace

Studie interakcí byly provedeny pouze u dospělých.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství
Omezené údaje o podávání mirtazapinu těhotným ženám neprokázaly zvýšené riziko vrozených
vad. Studie na zvířatech neprokázaly jakékoliv teratogenní účinky, které by měly klinický
význam, byly nicméně pozorovány příznaky toxického vlivu na vývoj plodu (viz bod 5.3).

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním
stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Ačkoliv
nebyly provedeny studie zkoumající souvislost mezi léčbou mirtazapinem a rizikem vzniku
PPHN, nelze vzhledem k podobnému mechanizmu účinku (zvýšení koncentrace serotoninu)
riziko vzniku PPHN vyloučit.

Při předepisování těhotným ženám je třeba dbát opatrnosti. Pokud je mirtazapin podáván až do
7/13
narození nebo těsně před narozením, doporučuje se novorozence monitorovat pro případ
rozvoje příznaků z vysazení.

Kojení
Studie na zvířatech a omezené údaje o použití u lidí prokázaly vylučování mirtazapinu do
mateřského mléka pouze ve velmi malých množstvích. Při rozhodování, zda
pokračovat/přerušit kojení nebo pokračovat/přerušit léčbu mirtazapinem by měl být zvážen
přínos kojení pro dítě versus přínos léčby mirtazapinem pro matku.

Fertilita
Neklinické studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly žádný vliv na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Mirtazapin má malý nebo mírný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Mirtazapin
může zhoršit koncentraci a bdělost (zejména na počátku léčby). Pokud k tomu dojde, měli
by se pacienti vyvarovat potencionálně nebezpečných činností vyžadujících bdělost a dobrou
koncentraci, jako například řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů.

4.8 Nežádoucí účinky

Pacienti trpící depresí vykazují řadu příznaků spojených se samotným onemocněním. Je
proto někdy obtížné zjistit, které příznaky jsou důsledkem samotného onemocnění a které
důsledkem léčby mirtazapinem.

Souhrn bezpečnostního profilu
Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky, vyskytující se u více než 5 % pacientů léčených
mirtazapinem v randomizovaných, placebem-kontrolovaných studiích (viz níže) zahrnovaly
somnolenci, sedaci, sucho v ústech, zvýšení tělesné hmotnosti, zvýšení chuti k jídlu, závratě a
únavu.

V souvislosti s léčbou mirtazapinem byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky, včetně
Stevensova-Johnsonova syndromu (SJS), toxické epidermální nekrolýzy (TEN), lékové reakce
s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), bulózní dermatitidy a erythema multiforme
(viz bod 4.4).

Tabulkový seznam nežádoucích účinků
Všechny randomizované, placebem-kontrolované studie na pacientech (včetně indikací
jiných než depresivní porucha), byly vyhodnoceny na nežádoucí účinky mirtazapinu.
Metaanalýza zahrnovala 20 studií s plánovanou dobou léčby až 12 týdnů, zahrnujících
celkem 1501 pacientů (134 pacientoroků), kteří dostávali mirtazapin v dávce až 60 mg
a 850 pacientů (79 pacientoroků), kteří dostávali placebo. Rozšíření fází těchto studií bylo
vyloučeno pro zachování srovnatelnosti s léčbou placebem.

Tabulka 1 ukazuje kategorizovaný výskyt nežádoucích účinků, které se v klinických studiích
vyskytly statisticky významně častěji během léčby mirtazapinem, než při podávání placeba
a zahrnuje i spontánní hlášení nežádoucích účinků. Frekvence výskytu nežádoucích účinků
ze spontánních hlášení jsou založeny na počtu hlášení těchto příhod během klinických
studií. Četnost nežádoucích účinků ze spontánních hlášení, které se ale nevyskytly v
8/13
žádné randomizované, placebem- kontrolované studii byla klasifikována jako „není známo".

Tabulka 1: Nežádoucí účinky mirtazapinu
Třída
orgánového
systému
Velmi
časté
(≥ 1/10)
Časté
(≥ 1/100 až
< 1/10)
Méně časté
(≥ 1/1 000 až
< 1/100)
Vzácné
(≥ 1/10 000 až
< 1/1 000)
Není známo
(z dostupných
údajů nelze určit)
Poruchy krve
a lymfatického
systému
Útlum kostní dřeně
(granulocytopenie,
agranulocytóza,
aplastická anémie,
trombocytopenie)
Eozinofilie
Endokrinní
poruchy
Nepřiměřená
sekrece
antidiuretického
hormonu
Hyperprolaktinémie
(a související
příznaky galaktorea
a gynekomastie)
Poruchy
metabolismu a
výživy
Zvýšení
tělesné
hmotnostiZvýšení chuti
k jídlu Hyponatremie
Psychiatrické
poruchy
Abnormální
sny
Zmatenost
Úzkost2,Nespavost3,Noční můryMánie
AgitovanostHalucinace
Psychomotorický
neklid (včetně
akatizie,
hyperkineze)
Agrese Sebevražedné
myšlenkySebevražedné
chováníSomnambulismus
Poruchy
nervového
systému
Somnolence1,
Sedace1,Bolest hlavyLetargieZávratě
Třes
AmnézieParestezieSyndrom
neklidných nohou
Synkopa
Myoklonus Křeče (poranění)
Serotoninový
syndrom
Orální parestezie
Dysartrie
Cévní poruchy Ortostatická
hypotenze
Hypotenze2
Gastrointestináln
í poruchy
Sucho v
ústech
NevolnostPrůjemZvraceníZácpaHypestezie úst Pankreatitida Otok úst
Zvýšené slinění
Poruchy jater a
žlučových cest
Zvýšení hladin
jaterních
transamináz

Poruchy kůže a
podkožní tkáně
Exantém2 Stevens-
Johnsonův
syndrom
9/13
Bulózní
dermatitida
Erythema
multiforme
Toxická
epidermální
nekrolýza
Léková reakce s
eozinofilií a
systémovými
příznaky
(DRESS)
Poruchy svalové
a kosterní
soustavy a
pojivové tkáně
Artralgie
Myalgie
Bolest zad Rhabdomyolýza
Poruchy ledvin a
močových cest
Retence moči
Poruchy
reprodukčního
systému a prsu
Priapismus
Celkové poruchy
a reakce v místě
aplikace
Periferní
otok1
Únava
Generalizovaný
edém
Lokalizovaný
edém
Vyšetření Zvýšení
kreatinkinázy
V klinických studiích k těmto událostem došlo statisticky významně častěji během léčby
mirtazapinem než ve skupině s placebem.
V klinických studiích k těmto událostem došlo během léčby placebem častěji než ve skupině
s mirtazapinem, nikoliv však statisticky významně častěji.
V klinických studiích k těmto událostem došlo statisticky významně častěji při léčbě placebem,
než ve skupině s mirtazapinem.
Poznámka: snížení dávky obvykle nevede k nižší míře somnolence/sedace, ale může ohrozit
antidepresivní účinek.
Při léčbě antidepresivy obecně, může dojít k rozvoji nebo zhoršení úzkosti a nespavosti (což
mohou být příznaky deprese). V rámci léčby mirtazapinem byl hlášen rozvoj či zhoršení úzkosti a
nespavosti.
Případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování byly hlášeny během
léčby
mirtazapinem nebo krátce po jeho vysazení (viz bod 4.4)
Ve většině případů se pacienti zotavili po vysazení léčivého přípravku.

Během klinických hodnocení byly pozorovány dočasné vzestupy hodnot
transamináz a gamaglutamyltransferázy (související nežádoucí účinky ale nebyly ve srovnání s
placebem při léčbě mirtazapinem statisticky významně častější).

Pediatrická populace

10/13
Následující nežádoucí účinky se vyskytly v klinických studiích u dětí s frekvencí časté:
zvýšení tělesné hmotnosti, kopřivka a hypertriglyceridémie (viz také bod 5.1).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje
to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické
pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:
Státní ústav pro kontrolu
léčiv Šrobárova 100 41 Praha Webové stránky: www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek

4.9 Předávkování

Současné zkušenosti s předávkováním samotným mirtazapinem nasvědčují, že příznaky
předávkování jsou obvykle mírné. Byl hlášen útlum centrální nervové soustavy s dezorientací a
dlouhodobou sedací spolu s tachykardií a mírnou hypertenzí nebo hypotenzí. Existuje však
možnost závažnějších následků (včetně smrtelných příhod) při dávkách mnohem vyšších, než
je terapeutická dávka, zejména při předávkování kombinací několika přípravků. V těchto
případech bylo také hlášeno prodloužení QT intervalu a torsades de pointes.

Předávkování se léčí podporou základních životních funkcí a symptomaticky. Mělo by být
provedeno EKG vyšetření. Je třeba zvážit také podání aktivního uhlí nebo výplach žaludku.

Pediatrická populace

V případě předávkování u pediatrické populace by měla být dodržena stejná opatření jako v
případě předávkování dospělých.


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Jiná antidepresiva, ATC kód N06AXMechanismus účinku/farmakodynamické účinky
Mirtazapin je presynaptický antagonista receptorů alfa2, který zvyšuje noradrenergní a
serotoninergní
neurotransmisi v centrální nervové soustavě. Zvýšení serotoninergní neurotransmise je
výsledkem specifického účinku na receptory 5-HT1, protože mirtazapin blokuje receptory 5-HTa 5-HT3. Oba enantiomery mirtazapinu přispívají k antidepresivní aktivitě. Enantiomer S(+)
blokuje receptory alfa2 a 5-HT2, zatímco enantiomer R(-) blokuje receptory 5-HT3.

Klinická účinnost a bezpečnost
Antagonistický účinek na histaminové receptory H1 se považuje za příčinu sedativního
působení mirtazapinu. Nevykazuje prakticky žádné anticholinergní účinky a v terapeutických
dávkách má pouze omezené účinky na kardiovaskulární systém (např. ortostatická hypotenze).

11/13
Účinek mirtazapinu na QTc interval byl hodnocen v randomizované klinické studii kontrolované
placebem a moxifloxacinem zahrnující 54 zdravých dobrovolníků při použití pravidelné dávky mg a supra-terapeutické dávky 75 mg. Lineární modelace e-max předpokládá, že prodloužení QTc
intervalů je pod prahem pro klinicky významné prodloužení (viz bod 4.4).

Pediatrická populace

Dvě randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie u dětí ve věku mezi 7 a lety s depresivní poruchou (n = 259) s použitím flexibilního dávkování po dobu prvních 4 týdnů
(15-45 mg mirtazapinu) následované fixní dávkou (15, 30 nebo 45 mg mirtazapinu) po dobu
dalších 4 týdnů neprokázaly významné rozdíly mezi placebem a mirtazapinem, pokud jde o
primární a všechny sekundární sledované parametry. Významné zvýšení tělesné hmotnosti (≥ %) bylo pozorováno u 48,8 % pacientů léčených mirtazapinem ve srovnání s 5,7 % ve skupině s
placebem. Kopřivka (11,8 % vs 6,8 %) a hypertriglyceridémie (2,9 % vs 0 %) byly další časté
nežádoucí účinky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce
Po perorálním podání tablet mirtazapinu je léčivá látka, mirtazapin, rychle a účinně
absorbována (biologická dostupnost přípravku je přibližně 50 %) a maximální plazmatické
hladiny je dosaženo za přibližně 2 hodiny.
Příjem potravy nemá žádný vliv na farmakokinetiku mirtazapinu.
Distribuce
Mirtazapin se váže na plazmatické proteiny z cca 85 %.

Biotransformace
Hlavními cestami biotransformace jsou demethylace a oxidace, po nichž následuje konjugace.
Studie in vitro na mikrozomech lidských jater ukázaly, že enzymy cytochromu P450 CYP2D6 a
CYP1A2 se účastní tvorby 8-hydroxy metabolitu mirtazapinu, zatímco o enzymu CYP3A4 se
předpokládá, že zodpovídá za tvorbu N-demethyl a N-oxid metabolitů. Demethyl metabolit je
farmakologicky aktivní a jeho farmakokinetický profil je stejný jako profil nemetabolizovaného
léku.

Eliminace
Mirtazapin je téměř kompletně metabolizován a eliminován prostřednictvím moči a stolice
během
několika dnů.

Střední poločas eliminace je 20 až 40 hodin; příležitostně byly pozorovány delší poločasy až hodin, u mladých mužů byly pozorovány kratší poločasy. Eliminační poločas je dostatečný k
tomu, aby umožnil dávkování jedenkrát denně. Ustáleného stavu je dosaženo po 3-4 dnech a
přípravek se dále neakumuluje.

Linearita/nelinearita
Mirtazapin má v doporučeném dávkovacím rozmezí lineární farmakokinetiku.

12/13
Speciální populace
Clearance mirtazapinu může být snížena u pacientů s poruchou funkce ledvin či jater.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje, založené na běžných farmakologických studiích bezpečnosti, toxicity po
opakované dávce, karcinogenity, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a
reprodukční a vývojové toxicity, neprokazují žádné zvláštní riziko u lidí.

Ve studiích reprodukční toxicity na potkanech a králících nebyly pozorovány žádné teratogenní
účinky. Při expozici dávkám 2x vyšším než je expozice člověka při maximálním doporučeném
dávkování došlo k nárůstu postimplantačních ztrát, poklesu porodní hmotnosti mláďat a
sníženému přežívání mláďat během prvních tří dní laktace.

Mirtazapin nejevil známky genotoxicity v sérii testů na genové mutace a poškození
chromozomů a DNA. Nádory štítné žlázy, pozorované ve studiích karcinogenity u potkanů a
hepatocelulární novotvary, pozorované ve studiích karcinogenity u myší, jsou považovány za
druhově specifickou negenotoxickou odpověď na dlouhodobou léčbu vysokými dávkami
induktorů jaterních enzymů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Krospovidon
Mannitol
Mikrokrystalická celulóza
Aspartam (E951)
Jahodo-guaranové aroma v
prášku Aroma máty peprné v
prášku Koloidní bezvodý oxid
křemičitý Magnesium stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se

6.3 Doba použitelnosti
roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

PVC/polyamid/Al/polyester blistr
13/13

K dispozici jsou následující velikosti balení
6, 12, 18, 30, 48, 60, 90, 96 a 100 tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení

6.6 Zvláštní upozornění pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Mylan Ireland Limited
Unit 35/36 Grange Parade
Baldoyle Industrial Estate
Dublin Irsko


8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/REGISTRAČNÍ ČÍSLA

Mirtazapin Mylan 30 mg: 30/331/07-C
Mirtazapin Mylan 45 mg: 30/332/07-C


9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 6. 6. Datum posledního prodloužení registrace: 24. 8.

10. DATUM REVIZE TEXTU

15. 11.