Bellvalyn Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění

Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost přípravku
Bellvalyn s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být ženě
doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku Bellvalyn ukončit.

Oběhové poruchy

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního tromboembolismu
(VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel, norgestimát nebo
norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Další přípravky, jako je přípravek Bellvalyn
mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika. Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který
má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE
u přípravku Bellvalyn, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE
je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je CHC
opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku.
U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových
faktorech (viz níže).

Odhaduje se1 , že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující desogestrel, se u 9 až 12 žen vyvine VTE
během jednoho roku; v porovnání s přibližně 62 případy u žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel.

V obou případech je tento počet VTE za rok menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství nebo po
porodu.


Tyto incidence byly odhadnuty ze souhrnu dat z epidemiologických studií s použitím relativních rizik pro různé přípravky ve
srovnání s CHC obsahující levonorgestrel.
Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující levonorgestrel oproti
jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6.
VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok


Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních, mezenterických,
renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy, která
má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Bellvalyn je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení
rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko VTE.
Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE

Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)

Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.
Rizikový faktor Poznámka
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.




Poznámka: dočasná imobilizace,
včetně cestování letadlem > 4 hodiny
může být také rizikovým faktorem
VTE, zvláště u žen s dalšími
rizikovými faktory.
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů
po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další
antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému
těhotenství.

Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud
přípravek Bellvalyn nebyl předem vysazen.

Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by
být žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE
Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anémie.
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí musí být zváženo (pro informaci
o „Těhotenství a kojení “ viz bod 4.6.

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně interpretovány
jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a namodralé zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které může
přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková
příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC se
zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Bellvalyn je kontraindikován, pokud má žena jeden
závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko arteriální trombózy
(viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet
jednotlivých faktorů – v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik
považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE

Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření
Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.
Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory.
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by
být žena odeslána k odborníkovi na konzultaci před
rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
Migréna
Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem
okamžitého ukončení léčby.
Další onemocnění související s
nežádoucími cévními příhodami.
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinémie a
systémový lupus erythematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod hrudní
kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Pokud se objeví jeden nebo více z těchto příznaků, může to být důvodem pro neprodlené vysazení přípravku
Bellvalyn.

Mezi další onemocnění spojovaná s oběhovými nežádoucími účinky patří diabetes mellitus, systémový lupus
erytematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba
nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anémie.

Je třeba vzít v úvahu zvýšené riziko tromboembolie v šestinedělí (více informací viz bod 4.6 Těhotenství a
kojení).

Zvýšení četnosti výskytu nebo závažnosti migrény během užívání kombinovaných orálních kontraceptiv
(COC) (může se jednat o prodrom cerebrovaskulární příhody) může být důvodem k okamžitému ukončení
užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC).

Nádory

Některé epidemiologické studie uvádějí, že dlouhodobé užívání (> 5 let) kombinovaných orálních kontraceptiv
(COC) může zvýšeně podporovat nárůst rizika karcinomu děložního hrdla u žen s přetrvávající infekcí
lidského papilloma viru (HPV). Dosud však stále pokračují spory o tom, do jaké míry lze tuto skutečnost
vysvětlit zkreslujícími vlivy (např. rozdíly v počtu sexuálních partnerů nebo v používání bariérové
kontracepce).

Meta-analýza 54 epidemiologických studií hovoří o lehce zvýšeném relativním riziku (RR = 1,24) diagnózy
karcinomu prsu v průběhu užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC). Toto zvýšené riziko postupně
mizí během 10 let od ukončení užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC). Vzhledem k tomu, že
karcinom prsu je vzácný u žen do 40 let, zvýšení počtu diagnostikovaných případů karcinomu prsu u
současných a dřívějších uživatelek kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) je nízké ve srovnání
s celkovým rizikem výskytu karcinomu prsu. Tyto studie neposkytují důkaz kauzality. Příčinou pozorovaného
zvýšení rizika karcinomu prsu u žen užívajících kombinovaná orální kontraceptiva (COC) může být časnější
diagnóza, biologický účinek kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) nebo kombinace obojího.
Karcinom prsu diagnostikovaný u žen užívajících tato kontraceptiva je obvykle klinicky méně pokročilý než
u žen, které kombinovaná orální kontraceptiva (COC) nikdy neužívaly.

V ojedinělých případech byly u žen užívajících kombinovaná orální kontraceptiva (COC) diagnostikovány
benigní jaterní tumory, a ještě vzácněji maligní jaterní tumory. V ojedinělých případech byly tyto tumory
příčinou život ohrožujícího nitrobřišního krvácení. Objeví-li se silná bolest v nadbřišku, zvětšení jater nebo
známky nitrobřišního krvácení u ženy užívající kombinovaná orální kontraceptiva (COC), je třeba vzít
v diferenciální diagnóze v úvahu možnost hepatálního tumoru.

10
Při použití kombinované perorální antikoncepce ve vyšších dávkách (50 μg ethinylestradiolu) je riziko
endometriálního a ovariálního karcinomu snížené. Zda se toto týká také kombinované nízkodávkové perorální
antikoncepce, musí být potvrzeno.



Ostatní stavy

U žen, které trpí hypertriglyceridémií, nebo mají toto onemocnění v rodinné anamnéze, může být v průběhu
užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) zvýšené riziko výskytu pankreatitidy.

Přestože bylo u mnoha žen užívajících kombinovaná orální kontraceptiva (COC) zaznamenáno mírné zvýšení
krevního tlaku, klinicky významný vzestup je vzácný. Vztah mezi užíváním kombinovaných orálních
kontraceptiv (COC) a klinickou hypertenzí nebyl stanoven. Pokud se však v průběhu užívání kombinovaných
orálních kontraceptiv (COC) rozvine klinicky signifikantní hypertenze, je lépe, když v rámci opatrnosti lékař
kombinované orální kontraceptivum (COC) vysadí a léčí hypertenzi. Uzná-li to lékař za vhodné, lze
kombinované orální kontraceptivum (COC) opět nasadit po dosažení normálních hodnot krevního tlaku
antihypertenzní terapií.

V průběhu těhotenství nebo v průběhu užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) bylo
zaznamenáno zhoršení nebo první projev následujících stavů, ale důkaz jejich souvislosti s užíváním
kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) je nepřesvědčivý: žloutenka nebo svědění související
s cholestázou; tvorba žlučových kamenů; porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický
syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

Přerušení užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) může být nezbytné při akutních a chronických
poruchách jaterních funkcí na dobu, než se markery jaterních funkcí vrátí k normálním hodnotám. Přerušení
užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) rovněž vyžaduje recidiva cholestatické žloutenky, která
se poprvé objevila v těhotenství nebo během dřívějšího užívání pohlavních steroidů.

Přestože kombinovaná orální kontraceptiva (COC) mohou mít vliv na periferní rezistenci na inzulín a na
glukózovou toleranci, neexistuje důkaz, že by bylo u žen s diabetem užívajících nízké dávky kombinovaných
orálních kontraceptiv (COC) nutné změnit terapeutický režim pro diabetes (obsahující <0,05 mg
ethinylestradiolu). V každém případě však musí být ženy s diabetem, které užívají kombinovaná orální
kontraceptiva (COC), pečlivě sledovány.

Během použití kombinované perorální antikoncepce bylo hlášeno zhoršení endogenní deprese, epilepsie,
Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy.

Někdy se může objevit chloasma, a to zvláště u žen s chloasma gravidarum v anamnéze. Ženy s dispozicí ke
vzniku chloasma se mají během užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) vyhnout slunění a
expozici ultrafialového záření.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz bod
4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a sebevražd. Ženám
je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně
období krátce po zahájení léčby.

Při poskytování poradenství ohledně volby kontracepční metody je třeba vzít v úvahu veškeré výše uvedené
informace.
11

Lékařské vyšetření/konzultace

Před dalším zahájením léčby přípravkem Bellvalyn by měla být získána kompletní anamnéza (včetně rodinné
anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné
vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena
upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně rizika přípravku Bellvalyn v porovnání s dalšími
typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených postupech
a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a dalšími
sexuálně přenosnými chorobami.

Snížení účinnosti

Účinnost kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) může být snížena v důsledku např. vynechání tablet
(bod 4.2), gastrointestinálních potíží (bod 4.2) nebo současného užívání jiných léků (bod 4.5).

Během užívání přípravku Bellvalyn nesmí být užívány rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou
(Hypericum perforatum) z důvodu rizika snížení plazmatických koncentrací a sníženého klinického účinku
přípravku Bellvalyn (viz bod 4.5).

Nedostatečná kontrola menstruačního cyklu

Při užívání kteréhokoliv kombinovaného orálního kontraceptiva (COC) se může objevit nepravidelné krvácení
(špinění nebo krvácení z průniku), a to zvláště během prvních měsíců užívání. Z toho důvodu má hledání
příčiny nepravidelného krvácení smysl až po adaptačním intervalu přibližně tří cyklů.

Pokud nepravidelné krvácení přetrvává nebo se objeví až po určitém období s pravidelnými cykly, je třeba
zvážit možnost nehormonální příčiny a provést odpovídající diagnostické kroky k vyloučení malignity nebo
těhotenství. Mohou zahrnovat i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít ke krvácení z vysazení během období placebo tablet. Je-li kombinované orální
kontraceptivum (COC) užíváno podle pokynů popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že je žena těhotná.
Pokud však kombinované orální kontraceptivum (COC) nebylo užíváno před prvním vynechaným krvácením
pravidelně nebo pokud se neobjevilo krvácení z vysazení dvakrát po sobě, je třeba před dalším užíváním
kombinovaného orálního kontraceptiva (COC) vyloučit těhotenství.

Bellvalyn obsahuje laktózu
Pacientky se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo
malabsorbcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat.