Clormetin Užívání po expiraci, upozornění a varování

Upozornění
Kouření zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárních nežádoucích účinků kombinované perorální
antikoncepce (COC). Riziko se zvyšuje u těžkých kuřáků a s věkem, zvláště u žen nad 35 let. Ženy nad
35 let by měly používat jiné antikoncepční metody.

Užívání COC je spojeno se zvýšeným rizikem různých závažných onemocnění jako je infarkt myokardu,
tromboembolizmus, mozková příhoda nebo jaterní nádory. Ostatní rizikové faktory jako je hypertenze,
hyperlipidemie, obezita a diabetes významně zvyšují riziko morbidity a mortality.

Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost
přípravku Clormetin s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo být
ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla užívání přípravku
Clormetin ukončit.

Tromboembolizmus a jiná vaskulární onemocnění
• Výsledky epidemiologických studií ukazují, že existuje vztah mezi užíváním perorální
antikoncepce a zvýšeným rizikem venózních nebo arteriálních tromboembolických onemocnění
jako je infarkt myokardu, mozková mrtvice, hluboká žilní trombóza a plicní embolie. Tyto
příhody jsou vzácné.

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)
Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují levonorgestrel,
norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE. Není zatím známo, jaká
5/17
jsou rizika přípravku Clormetin v porovnání s těmito přípravky s nižším rizikem. Rozhodnutí
používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by mělo být učiněno po
diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u přípravků kombinované hormonální
antikoncepce, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že riziko VTE je
nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko je zvýšené, když je
CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.

U žen, které nepoužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho roku.
U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích základních rizikových
faktorech (viz níže).

Epidemiologické studie u žen, které používají nízkou dávku kombinované perorální antikoncepce
(<50 μg ethinylestradiolu) ukázaly, že z 10 000 žen se přibližně u 6 až 12 vyvine VTE během jednoho
roku.

Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají CHC obsahující levonorgestrel se asi u 61 vyvine VTE
během jednoho roku.

Tento počet VTE za rok u nízkodávkové CHC je menší, než počet očekávaný u žen během těhotenství
nebo v období po porodu. VTE může být fatální v 1-2 % případů.

Není zatím známo, jaké je riziko CHC obsahující chlormadinon ve srovnání s rizikem u CHC obsahující
levonorgestrel.

Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE

Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek Clormetin je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni představují
vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její
celkové riziko VTE. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC
předepisována (viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2) Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také
přítomny další rizikové faktory.

Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC
obsahující levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6
6/17
Prodloužená imobilizace, velký chirurgický
zákrok, jakýkoli chirurgický zákrok na nohách a
pánvi, neurochirurgický zákrok nebo větší trauma.







Poznámka: dočasná imobilizace, včetně cestování
letadlem > 4 hodiny může být také rizikovým
faktorem VTE, zvláště u žen s dalšími rizikovými
faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v
případě plánovaného chirurgického výkonu
minimálně 4 týdny předem) a nezahajovat
užívání/používání do dvou týdnů po kompletní
remobilizaci. Měla by se použít další
antikoncepční metoda pro zabránění
nechtěnému těhotenství.

Antitrombotická léčba by měla být zvážena,
pokud přípravek Clormetin nebyl předem
vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice,
měla by být žena před rozhodnutím
o používání jakékoli CHC odeslána
k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický
syndrom, chronické zánětlivé onemocnění
střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anémie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi žilní
trombózy.

Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí, musí být zváženo (pro
informaci o „Fertilitě, těhotenství a kojení “ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;
- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).

Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.

Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění, které
může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

7/17
Riziko arteriální tromboembolismu (ATE)
Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního tromboembolismu
(infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková
příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek Clormetin je kontraindikován, pokud má
žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují riziko
arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že zvýšení
rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů - v tomto případě by mělo být zváženo její celkové riziko.
Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, neměla by být CHC předepisována (viz bod
4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila,
pokud chce používat CHC. Ženám ve věku nad
35 let, které dále kouří, by mělo být důrazně
doporučeno, aby používaly jinou metodu
antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2) Při zvýšení BMI se významně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými
faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli u sourozence nebo
rodiče, zvláště v relativně nízkém věku např. do let věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice,
měla by být žena odeslána k odborníkovi na
konzultaci před rozhodnutím o používání
jakékoli CHC.
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény
během používání CHC (což může být
prodromální známka cévní mozkové příhody)
může být důvodem okamžitého ukončení
léčby.
Další onemocnění související s nežádoucími
cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie,
chlopenní srdeční vada a fibrilace síní,
dyslipoproteinémie a systémový lupus
erythematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala naléhavou lékařskou péči a informovala
lékaře, že užívá CHC.

Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

8/17
Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Přítomnost jednoho závažného rizikového faktoru nebo více rizikových faktorů pro žilní nebo arteriální
trombózu může rovněž představovat kontraindikaci. Měla by být rovněž zvážena možnost
antikoagulační léčby. Pacientky užívající COC by měly být zvláště upozorněny, aby kontaktovaly svého
lékaře v případě možných příznaků trombózy. V případě podezření nebo potvrzené trombózy by měla
být léčba COC přerušena. Měla by být zahájena odpovídající alternativní antikoncepce vzhledem
k teratogenicitě antikoagulační léčby (kumariny).

- Další onemocnění, která ovlivňují krevní oběh, jsou diabetes mellitus, systémový lupus
erythematodes, hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé onemocnění střev
(Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) a srpkovitá anemie.
- Při zvažování poměru přínosu/riziko je třeba vzít v úvahu, že přiměřená léčba výše zmíněných
onemocnění může snížit riziko trombózy.
- Zvýšení četnosti nebo závažnosti migrény v průběhu užívání kombinovaných perorálních
antikoncepcí (což mohou být časné známky kardiovaskulární příhody) může být důvodem
k okamžitému přerušení užívání kombinovaných perorálních antikoncepcí.

Nádory
Některé epidemiologické studie ukazují, že dlouhodobé užívání oralní antikoncepce je rizikový faktor
pro rozvoj karcinomu děložního hrdla u žen, které jsou infikovány lidským papiloma virem (HPV). Ale
vede se polemika, do jaké míry jsou tyto nálezy ovlivněny dalšími možnými faktory (např. rozdíly
v počtu sexuálních partnerů nebo používání mechanických prostředků antikoncepce) (viz také
„Lékařské vyšetření/Konzultace).

Meta-analýza 54 epidemiologických studií ukázala, že užívání perorální antikoncepce lehce zvyšovalo
riziko karcinomu prsu (RR=1,24). Zvýšené riziko je přechodné a snižuje se postupně v průběhu 10 let
od ukončení užívání. Tyto studie neuvádějí žádné údaje o příčinách. Protože karcinom prsu se vyskytuje
vzácně u žen do 40 let, velký počet diagnóz karcinomu prsu u současných uživatelek a těch, které užívaly
COC v nedávné době je malý ve vztahu k celkovému riziku karcinomu prsu.

V průběhu užívání perorální antikoncepce byly zaznamenány vzácné případy vzniku benigních, a ještě
vzácněji maligních, jaterních tumorů. V ojedinělých případech tyto tumory vedly k život ohrožujícímu
nitrobřišnímu krvácení. V případě silných bolestí břicha, které spontánně neodeznějí, hepatomegalie
nebo při známkách nitrobřišního krvácení by měla být zvážena možnost jaterního tumoru a užívání
přípravku Clormetin přerušeno.

Meningeom:
Výskyt meningeomů (solitárních a mnohočetných) byl hlášen v souvislosti s užíváním chlormadinon-
acetátu zejména ve vysokých dávkách a při dlouhodobém užívání (několik měsíců až let). Pacientky
mají být v souladu s klinickou praxí sledovány s ohledem na známky a příznaky meningeomů. Pokud
je u pacientky diagnostikován meningeom, jakákoli léčba obsahující chlormadinon-acetát musí být
preventivně ukončena.
Existují určité důkazy, že riziko meningeomu se může snížit po ukončení léčby chlormadinon-acetátem.

Ostatní onemocnění
• U mnoha žen, které užívají perorální antikoncepci, bylo zjištěno lehké zvýšení krevního tlaku,
ale klinicky signifikantní zvýšení je vzácné. Souvislost mezi užíváním perorální antikoncepce a
klinicky manifestní hypertenzí nebylo dosud potvrzeno. Objeví-li se klinicky signifikantní
zvýšení krevního tlaku během užívání přípravku Clormetin, lékař by měl jeho užívání přerušit
9/17
a hypertenzi léčit. Užívání přípravku Clormetin může pokračovat, jakmile se po antihypertenzní
léčbě vrátí hodnoty krevního tlaku k normálu.

• U žen s herpes gestationis v anamnéze může dojít v průběhu užívání COC k jeho opětovnému
výskytu.

• Ženy s hypertriglyceridémií v osobní nebo rodinné anamnéze mají v průběhu užívání COC
zvýšené riziko pankreatitídy. V případě akutních nebo chronických poruch jaterních funkcí
může být nutné přerušit užívání COC do doby, než se hodnoty jaterních testů vrátí k normálním
hodnotám. Opětovný výskyt cholestatické žloutenky, která se poprvé objevila v průběhu
těhotenství nebo před užíváním pohlavních hormonů, vyžaduje přerušení podávání COC.

• COC může ovlivňovat periferní inzulinovou rezistenci nebo toleranci glukosy. Proto by
diabetičky měly být po dobu užívání perorální antikoncepce pečlivě sledovány.

• Méně často se může objevit chloasma, obzvláště u žen s chloasma gravidarum v anamnéze.
Ženy se sklonem k rozvoji chloasma by se během užívání perorální antikoncepce neměly
vystavovat slunci nebo ultrafialovému záření.

• Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

• Během užívání COC bylo zaznamenáno zhoršení endogenní deprese, epilepsie, Crohnovy
choroby a ulcerózní kolitidy.

• Následující stavy se objevily nebo zhoršily jak v těhotenství, tak při užívání COC, ale důkaz o
souvislosti s užíváním COC je neprůkazný: žloutenka a/nebo pruritus související s cholestázou;
žlučové kameny; porfyrie; systémový lupus erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom;
Sydenhamova chorea; herpes gestationis; ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

• Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Pacientky se vzácnými dědičnými
problémy s intolerancí galaktosy, Lappovým nedostatkem laktasy nebo malabsorpcí glukosy a
galaktosy by tento přípravek neměly užívat.

Zvláštní opatření
Podávání estrogenů nebo kombinace estrogen/progesteron může mít negativní účinky na určitá
onemocnění/potíže. Zvláštní lékařský dohled je nutný v následujících případech:
• epilepsie
• roztroušená skleróza
• tetanie
• migréna (viz také bod 4.3)
• astma
• kardiální nebo renální insuficience
• Sydenhamova chorea (tanec sv. Víta)
• diabetes mellitus (viz také bod 4.3)
• jaterní onemocnění (viz také bod 4.3)
• dyslipoproteinemie (viz také bod 4.3)
• autoimunitní choroby (včetně lupus erythematodes)
• obezita
• hypertenze (viz také bod 4.3)
• endometrióza
• varikózní žíly
• flebitida (viz také bod 4.3)
• poruchy srážlivosti krve (viz také bod 4.3)
• mastopatie
• děložní myomy
• herpes gestationis
• deprese (viz také bod 4.3)
10/17
• chronické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida; viz také bod 4.8)

Lékařské vyšetření/konzultace
Před prvním zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Clormetin by měla být získána
kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit
krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a varování
(viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální trombóze, včetně
rizika přípravku Clormetin v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a ATE, známé rizikové
faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Lékařské vyšetření by mělo zahrnovat měření krevního tlaku, vyšetření prsů, břicha, vnitřních i zevních
pohlavních orgánů, cervikální stěr a příslušné laboratorní testy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a
dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého
lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

Oslabená účinnost
Vynechání tablety (viz „Nepravidelné užívání tablet“), zvracení nebo poruchy střevní včetně průjmu,
dlouhodobé současné užívání určitých léčivých přípravků (viz bod 4.5) nebo, ve velmi vzácných
případech, metabolické poruchy mohou ovlivnit antikoncepční účinnost.

Dopad na kontrolu cyklu

Krvácení z průniku a špinění
Každý z přípravků perorální antikoncepce může vyvolat nepravidelné vaginální krvácení (krvácení
z průniku a špinění) zejména v několika prvních cyklech užívání. Proto lékařské vyhodnocení
nepravidelnosti cyklů by mělo být provedeno až po období přizpůsobení, což jsou přibližně tři cykly.
Jestliže během užívání přípravku Clormetin krvácení mezi cykly přetrvává nebo se objeví po předešlých
pravidelných cyklech, mělo by být provedeno důkladné vyšetření k vyloučení těhotenství nebo
organické poruchy. Po vyloučení těhotenství nebo organické poruchy, je možno pokračovat v podávání
přípravku Clormetin nebo převést ženu na jiný přípravek.

Intermenstruační krvácení může být známkou selhání antikoncepční účinnosti (viz „Nepravidelné
užívání tablet“, „Doporučení v případě zvracení“ a bod 4.5).

Absence krvácení z vysazení
Krvácení z vysazení se obvykle objeví po 21 dnech užívání. Příležitostně, zejména během několika
prvních měsíců užívání, může krvácení z vysazení chybět. Není to nezbytně ukazatelem snížení
antikoncepčního účinku. Neobjeví-li se krvácení po jednom cyklu užívání, kdy nebylo užití potahované
tablety vynecháno, úsek sedmi dnů bez tablet nebyl prodloužen, nebyly užívány současně žádné jiné
léky a nedostavilo se zvracení ani průjem, otěhotnění je nepravděpodobné a je možno pokračovat v
užívání přípravku Clormetin. Jestliže se přípravek Clormetin před první absencí krvácení z vysazení
neužíval podle návodu nebo krvácení z vysazení se neobjeví ve dvou po sobě jdoucích cyklech, je nutné
před dalším užíváním vyloučit těhotenství.

Rostlinné léčivé přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) by neměly být
užívány současně s přípravkem Clormetin (viz bod 4.5).

11/17