Lamotrigin mylan Pro děti, pediatrická populace

• Doplňková terapie u parciálních záchvatů a generalizovaných záchvatů, včetně tonicko-
klonických záchvatů a záchvatů spojených s Lennox-Gastautovým syndromem.
• Monoterapie typických absencí.

Bipolární porucha
Dospělí ve věku 18 let a více

• Prevence depresivních epizod u pacientů s bipolární poruchou, u kterých převažují depresivní

epizody (viz bod 5.1).

Lamotrigin není určen k akutní léčbě manických nebo depresivních epizod.

4.2. Dávkování a způsob podání

Dávkování

Přípravek Lamotrigin Mylan v nižších silách než 100 mg není v České republice registrován, v případě
nutnosti použití těchto sil je nutné použít přípravky jiných držitelů rozhodnutí o registraci.
Pokud vypočtená dávka lamotriginu (například u dětí s epilepsií nebo pacientů s jaterním onemocněním)
neodpovídá přesně celým tabletám, podává se nejbližší nižší dávka odpovídající celým tabletám.

Opětovné zahájení léčby:

Zvyšování udržovací dávky by mělo být pečlivě zváženo v případě opětovného zahájení terapie u
pacientů, u kterých byla léčba lamotriginem z jakéhokoliv důvodu přerušena, protože s vysokou úvodní
dávkou nebo překročením doporučeného zvyšování dávek lamotriginu (viz.bod 4.4) je spojováno riziko
výskytu závažné kožní vyrážky. Čím delší je časový interval od poslední dávky, tím větší opatrnosti je
třeba při stupňování dávky na dávku udržovací. Je-li interval od vysazení lamotriginu delší než pět
poločasů (viz bod 5.2), lamotrigin by měl být zvyšován podle příslušných dávkovacích schémat.

Doporučuje se nezahajovat opětovně léčbu u pacientů, u kterých byla přerušena z důvodu vyrážky
způsobené předchozí léčbou lamotriginem, pokud předpokládaný přínos pro pacienta jasně nepřeváží
možná rizika.

Epilepsie
Doporučené zvyšování dávky a výše udržovací dávky u dospělých a dospívajících ve věku 13 let a více
(Tabulka 1) a u dětí a dospívající ve věku 2 až 12 let (Tabulka 2) jsou uvedeny níže. Vzhledem k riziku
rozvoje vyrážky by se neměla překračovat doporučená úvodní dávka a následné intervaly jejího
zvyšování (viz bod 4.4).

Při vysazení souběžně podávaných antiepileptik nebo při současném podání dalších
antiepileptik/léčebných přípravků je třeba zvážit možný vliv na farmakokinetiku lamotriginu (viz bod
4.5).


Tabulka 1: Doporučený léčebný postup u epilepsie u dospělých a dospívajících ve věku 13 let a více


Léčba Týdny 1+2 Týdny 3+4 Obvyklá udržovací dávka
Monoterapie 25 mg
(jednou
denně)
50 mg
(jednou denně)
100 - 200 mg (jednou denně nebo ve dvou
dílčích dávkách) K dosažení udržovací dávky lze
denní dávku postupně zvyšovat každý týden až
každé dva týdny o 50 - 100 mg až do dosažení
optimální odpovědi.

U některých pacientů může být k dosažení
dostatečné odpovědi nutné podávat 500 mg
denně
Přídavná léčba S valproátem (inhibitorem glukuronidace lamotriginu - viz bod 4.5)
Toto dávkovací schéma
má být použito pro
léčbu s valproátem bez
ohledu na další
souběžnou léčbu
12.5 mg
(podává se
25 mg obden)
25 mg
(jednou denně)
100 - 200 mg (jednou denně nebo ve dvou
dílčích dávkách).

K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
postupně zvyšovat každý týden až každé dva
týdny o 25 - 50 mg až do dosažení optimální
odpovědi.
Přídavná léčba BEZ valproátu a S induktory lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Toto dávkovací schéma
má být použito pro
léčbu bez valproátu,
ale s: fenytoinem,
karbamazepinem,
fenobarbitalem,
primidonem,
rifampicinem,
lopinavirem/ritonavir
em
50 mg
(jednou
denně)
100 mg (ve
dvou dílčích
dávkách)
200 - 400 mg (ve dvou dílčích dávkách).
K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
postupně zvyšovat každý týden až každé dva
týdny o 100 mg až do dosažení optimální
odpovědi.

U některých pacientů může být k dosažení
dostatečné odpovědi nutné podávat 700 mg
denně
Přídavná léčba BEZ valproátu a BEZ induktorů lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)

Toto dávkovací schéma
má být použito pro
léčbu jinými přípravky,
které významně
neovlivňují
lamotriginovou
glukuronidaci
25 mg
(jednou
denně)
50 mg
(jednou denně)
100 - 200 mg/den (jednou denně nebo ve dvou
dílčích dávkách).

K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
postupně zvyšovat každý týden až každé dva
týdny o 50 - 100 mg až do dosažení optimální
odpovědi.
U pacientů užívajících přípravky s neznámou farmakokinetikou ve vztahu k lamotriginu (viz bod 4.5)
se doporučuje postupovat jako u léčby se současným podáváním valproátu.

Tabulka 2: Děti a dospívající ve věku od 2 do 12 let – doporučený postup léčby epilepsie (celková
denní dávka v mg/kg tělesné hmotnosti na den):

Léčba Týdny 1+2 Týdny 3+4 Obvyklá udržovací dávka
Monoterapie
typických absencí
0,3 mg/kg/den
(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)
0,6 mg/kg/den
(jednou
denně nebo ve
dvou
rozdělených
dávkách)
– 15 mg/kg/den
(jednou denně nebo ve dvou rozdělených
dávkách)

K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
zvyšovat každý týden až každé dva týdny o
maximálně 0,6 mg/kg/day až do dosažení
optimální odpovědi. Maximální udržovací dávka
je 200 mg/den.
Přídavná léčba S valproátem (inhibitorem glukuronidace lamotriginu - viz bod 4.5)
Toto dávkovací schéma
má být použito pro
léčbu s valproátem bez
ohledu na další
souběžnou léčbu
0,mg/kg/den*
(jednou
denně)
0,mg/kg/den
(jednou denně)
- 5 mg/kg/den

(jednou denně nebo ve dvou rozdělených
dávkách)

K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
zvyšovat každý týden až každé dva týdny o
maximálně 0,3 mg/kg/den až do dosažení
optimální odpovědi. Maximální dávka je mg/den.
Přídavná léčba BEZ valproátu a S induktory lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)

Toto dávkovací schéma
má být použito pro
léčbu bez valproátu,
ale s: fenytoinem,
karbamazepinem,
fenobarbitalem,
primidonem,
rifampicinem,
lopinavirem/ritonavir
em
0,mg/kg/den
(ve dvou
rozdělených
dávkách)
1,mg/kg/den
(ve dvou
rozdělených
dávkách)
- 15 mg/kg/den

(jednou denně nebo ve dvou rozdělených
dávkách)



K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
zvyšovat každý týden až každé dva týdny o
maximálně 1,2 mg/kg/den až do dosažení
optimální odpovědi. Maximální dávka je
400 mg/den.
Přídavná léčba BEZ valproátu a BEZ induktorů lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Toto dávkovací schéma
má být použito pro
léčbu jinými přípravky,
které významně
neinhibují nebo
neindukují
lamotriginovou
glukuronidaci
0,mg/kg/den
(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)
0,mg/kg/den
(jednou
denně nebo ve
dvou
rozdělených
dávkách)
- 10 mg/kg/den

(jednou denně nebo ve dvou rozdělených
dávkách)



K dosažení udržovací dávky lze denní dávku
zvyšovat každý týden až každé dva týdny o
maximálně 0,6 mg/kg/den až do dosažení
optimální odpovědi. Maximální dávka je
200 mg/den.
U pacientů užívajících přípravky s neznámou farmakokinetikou ve vztahu k lamotriginu (viz bod 4.5)
se doporučuje postupovat jako u léčby se současným podáváním valproátu.
* Pokud je vypočtená denní dávka u pacientů užívajících valproát 1 mg a více, ale méně než 2 mg, pak
lze podávat lamotrigin ve formě 2 mg dispergovatelných/žvýkacích tablet, pokud jsou na trhu k dispozici,
a to obden po dobu prvních dvou týdnů. Pokud je vypočtená denní dávka u pacientů užívajících valproát
menší než 1 mg, nemá být lamotrigin podáván.

K zajištění dodržení terapeutické dávky je nutné monitorovat hmotnost dítěte a je třeba odpovídajícím
způsobem upravovat dávkování. Je pravděpodobné, že pacienti staří 2 až 6 let budou vyžadovat
udržovací dávku na horním okraji doporučeného dávkovacího spektra.

Pokud je kontroly epilepsie dosaženo doplňkovou léčbou, je možné ostatní antiepileptika vysadit a
pokračovat pouze v monoterapii lamotriginem.

Pediatrická populace ve věku do 2 let:
O účinnosti a bezpečnosti podávání lamotriginu jako doplňkové léčby parciálních záchvatů u dětí ve
věku 1 měsíc až 2 roky existuje pouze omezené množství informací (viz bod 4.4). Pro děti do jednoho
měsíce věku nejsou dostupné žádné údaje. Podávání lamotriginu dětem do 2 let věku se tudíž
nedoporučuje. Pokud by na základě klinické potřeby přesto padlo rozhodnutí léčbu zahájit, pročtěte
body 4.4, 5.1 a 5.2.


Bipolární porucha
Doporučené schéma zvyšování dávky stejně jako doporučené udržovací dávky u dospělých nad 18 let
věku jsou uvedeny v následujících tabulkách. Přechodové režimy spočívají v postupném zvyšování
dávky lamotriginu až na dávku udržovací v rámci období šesti týdnů (Tabulka 3) po kterém lze léčbu
ostatními psychotropními přípravky a/nebo antiepileptiky ukončit, pokud je to z klinického pohledu
indikované (Tabulka 4). Změny dávkování po podání jiného psychotropního přípravku a/nebo
antiepileptika jsou uvedeny v Tabulce 5. Vzhledem k riziku rozvoje vyrážky se nesmí překračovat
doporučená úvodní dávka a doporučené schéma jejího zvyšování (viz bod 4.4).

Tabulka 3: Dospělí ve věku 18 let a vyšším – doporučené zvyšování dávky na stabilizační udržovací
dávku u léčby bipolární poruchy

Léčba Týdny 1+2 Týdny 3+4 Týden 5 Cílová
stabilizační
dávka (Týden 6)*
Monoterapie lamotriginem NEBO přídavná léčba BEZ valproátu a BEZ induktorů lamotriginové
glukuronidace (viz bod 4.5):
Toto dávkovací schéma
má být použito pro léčbu
jinými přípravky, které
významně neinhibují nebo
neindukují lamotriginovou
glukuronidaci
25 mg/den

(jednou denně)
50 mg/den

(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)
100 mg/den

(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)
200 mg/den –
obvyklá cílová
dávka
k dosažení
optimální
odpovědi

(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)

Dávky
v rozmezí 100 –
400 mg/den
užívané v rámci
klinických
hodnocení


Přídavná léčba S valproátem (inhibitorem glukuronidace lamotriginu - viz bod 4.5)
Toto dávkovací schéma
má být použito pro léčbu
s valproátem bez ohledu
na další souběžnou léčbu
12,5 mg/den

(podávaných
jako 25 mg
každý druhý den)
25 mg/den

(jednou denně)
50 mg/den

(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)
100 mg/den –
obvyklá cílová
dávka
k dosažení
optimální
odpovědi

(jednou denně
nebo ve dvou
rozdělených
dávkách)

V závislosti na
klinické
odpovědi lze užít
maximální dávku
200 mg/den
Přídavná léčba BEZ valproátu a S induktory lamotriginové glukuronidace (viz bod 4.5)
Toto dávkovací schéma
má být použito pro léčbu
bez valproátu, ale s:
fenytoinem,
karbamazepinem,
fenobarbitalem,
primidonem,
rifampicinem,
lopinavirem/ritonavirem
50 mg/den

(jednou denně)
100 mg/den

(ve dvou
rozdělených
dávkách)
200 mg/den

(ve dvou
rozdělených
dávkách)
300 mg/den –
v 6. týdnu. Pokud
je to nezbytné, lze
cílovou dávku
zvýšit na mg/den v týdnu 7,
aby bylo dosaženo
optimální klinické
odpovědi.

(ve dvou
rozdělených
dávkách)
U pacientů užívajících přípravky s neznámou farmakokinetikou ve vztahu k lamotriginu (viz bod 4.5)
se doporučuje postupovat jako u léčby se současným podáváním valproátu.
*Cílová stabilizační dávka se bude měnit v závislosti na klinické odpovědi


Tabulka 4: Dospělí ve věku 18 let a vyšším – stabilizační udržovací dávka po ukončení léčby současně
podávanými přípravky na léčbu bipolární poruchy

Jakmile bylo dosaženo cílové denní udržovací stabilizační dávky, je možné podle níže uvedeného
schématu ukončit léčbu ostatními léčebnými přípravky.


Léčba Současná
stabilizační dávka
lamotriginu před
ukončením léčby
Týden začátek
ukončování léčby
Týden 2 Týden 3 a dále*
Ukončení léčby valproátem (inhibitor glukuronidace lamotriginu – viz bod 4.5) v závislosti na původní
dávce lamotriginu
V případech, kdy je léčba
valproátem ukončována, je
nutné zdvojnásobit
stabilizační dávku s tím, že
ale nesmí dojít ke zvýšení
dávky o více než mg/týden
100 mg/den 200 mg/den Udržujte tuto dávku (200 mg/den)
(ve dvou rozdělených dávkách)
200 mg/den 300 mg/den 400 mg/den Udržujte tuto
dávku (mg/den)
Ukončení léčby induktory glukuronidace lamotriginu (viz bod 4.5) v závislosti na původní dávce
lamotriginu
Toto dávkovací schéma je
nutné aplikovat v
případech ukončování
léčby fenytoinem,
karbamazepinem,
fenobarbitalem,
primidonem,
rifampicinem,
lopinavirem/ritonavirem
400 mg/den 400 mg/den 300 mg/den 200 mg/den
300 mg/den 300 mg/den 225 mg/den 150 mg/den
200 mg/den 200 mg/den 150 mg/den 100 mg/den
Ukončení léčby přípravky, které významně NEOVLIVŇUJÍ glukuronidaci lamotriginu ve smyslu
indukce nebo inhibice (viz bod 4.5).
Toto dávkovací schéma je
nutné aplikovat v
případech ukončování
léčby ostatními přípravky,
které významně
neovlivňují glukuronidaci
lamotriginu ve smyslu
indukce nebo inhibice
Udržujte cílové dávky dosažené během jejich postupného zvyšování (mg/den; ve dvou rozdělených dávkách)

(dávkovací rozpětí 100 – 400 mg/den)
U pacientů užívajících přípravky s neznámou farmakokinetikou ve vztahu k lamotriginu (viz bod 4.5)
se doporučuje zpočátku ponechat současnou dávku lamotriginu a následně ji upravit podle klinické
odpovědi.

*Dávku lze podle potřeby zvýšit až na 400mg/den

Tabulka 5: Dospělí ve věku 18 let a vyšším – úprava dávkování lamotriginu po přidání jiného
přípravku na léčbu bipolární poruchy


S úpravou dávky lamotriginu po přidání dalšího léčivého přípravku nejsou žádné klinické zkušenosti.
Nicméně na základě studií interakcí s jinými léčivými přípravky, lze učinit následující doporučení:

Léčba Současná
stabilizační dávka
lamotriginu před
přidáním jiného
přípravku.
Týden (začátek doplňkové
léčby)
Týden 2 Týden 3 a dále
Zahájení doplňkové léčby valproátem (inhibitor glukuronidace lamotriginu – viz bod 4.5), v závislosti
na původní dávce lamotriginu
Toto dávkovací schéma je
nutné aplikovat v případě
přidání valproátu do léčby
bez ohledu na léčbu
jakýmikoliv dalšími
přípravky
200 mg/den 100 mg/den Pokračujte v podávání této dávky
(100 mg/den)
300 mg/den 150 mg/den Pokračujte v podávání této dávky
(150 mg/den)
400 mg/den 200 mg/den Pokračujte v podávání této dávky
(200 mg/den)
Zahájení doplňkové léčby induktory glukuronidace lamotriginu u pacientů NEUŽÍVAJÍCÍCH
valproát (viz bod 4.5) v závislosti na původní dávce lamotriginu
Toto dávkovací schéma je
nutné aplikovat v
případech, že jsou bez
valproátu do léčby
přidány následující
přípravky:
fenytoin, karbamazepin,
fenobarbital, primidon,
rifampicin,
lopinavir/ritonavir
200 mg/den 200 mg/den 300 mg/den 400 mg/den
150 mg/den 150 mg/den 225 mg/den 300 mg/den
100 mg/den 100 mg/den 150 mg/den 200 mg/den
Zahájení doplňkové léčby přípravky, které významně NEOVLIVŇUJÍ glukuronidaci lamotriginu
ve smyslu indukce nebo inhibice (viz bod 4.5)

Toto dávkovací schéma je
nutné aplikovat v
případech přídavku
ostatních přípravků, které
významně neovlivňují
glukuronidaci lamotriginu
ve smyslu indukce nebo
inhibice

Udržujte cílové dávky dosažené během jejich postupného zvyšování (mg/den; dávkovací rozpětí 100 – 400 mg/den)
U pacientů užívajících přípravky s neznámou farmakokinetikou ve vztahu k lamotriginu (viz bod 4.5)
se má postupovat jako u doporučené léčby se současným podáváním valproátu

Ukončení léčby lamotriginem u pacientů s bipolární poruchou
V klinických studiích nedošlo ve srovnání s placebem ke zvýšení incidence, závažnosti nebo typu
nežádoucích účinků po náhlém ukončení podávání lamotriginu. Pacienti proto mohou léčbu

lamotriginem ukončit i bez postupného snižování dávkování.

Pediatrická populace do 18 let věku
Nedoporučuje se podávat lamotrigin dětem a dospívajícím do 18 let věku, protože randomizovaná
vyřazovací studie neprokázala významnou účinnost a ukázala nárůst hlášení suicidality (viz bod 4.a 5.1).

Obecná doporučení pro podávání lamotriginu u zvláštních skupin pacientů

Ženy užívající hormonální antikoncepci
Užívání ethinylestradiolu/levonorgestrelu (30 μg/150 μg) v kombinaci, zvyšuje clearance lamotriginu
přibližně 2x, což vede ke snížení hladin lamotriginu. Po titraci může být nutné užívat k udržení
maximální terapeutické odpovědi vyšší dávky lamotriginu (až dvojnásobně). Během týdnu bez užívání
antikoncepce bylo pozorováno dvojnásobné zvýšení hladin lamotriginu. Nelze vyloučit výskyt
nežádoucích účinků závislých na dávce. Je tedy vhodné zvážit užívání antikoncepce, která nezahrnuje
týden bez aktivní léčby, jako antikoncepce první volby (například kontinuální antikoncepce nebo
nehormonálních metod, viz body 4.4. a 4.5.)

Zahájení podávání hormonální antikoncepce u pacientů již léčených udržovacími dávkami lamotriginu,
kteří NEUŽÍVAJÍ induktory glukuronidace lamotriginu

Udržovací dávku lamotriginu bude třeba ve většině případů zvýšit až dvojnásobně (viz body 4.4. a
4.5.). Od okamžiku zahájení podávání hormonální antikoncepce se doporučuje zvýšit každý týden
udržovací dávku lamotriginu o 50 až 100 mg/den podle individuální klinické odpovědi. Rychlost
zvyšování dávky by neměla být vyšší, pokud klinická odpověď neospravedlňuje rychlejší zvyšování
dávky. Je možné zvážit monitorování hladin lamotriginu před a po zahájení podávání hormonální
antikoncepce, jako způsob ověření udržování základní koncentrace lamotriginu. Pokud je to nutné, je
třeba dávku změnit. U žen užívajících antikoncepci, která zahrnuje týdenní fázi inaktivní léčby (týden s
vysazením antikoncepce), by se mělo během třetího týdne aktivní hormonální léčby (tj 15. až 21. den
cyklu podávání hormonální antikoncepce) zahájit monitorování hladin lamotriginu. Z toho důvodu je
vhodné zvážit použití antikoncepce, která nezahrnuje týden bez aktivní léčby jako antikoncepce první
volby (například kontinuální antikoncepce nebo nehormonálních metod, viz body 4.4. a 4.5.)

Ukončení podávání hormonální antikoncepce u pacientů již léčených udržovacími dávkami lamotriginu,
kteří NEUŽÍVAJÍ induktory glukuronidace lamotriginu

Udržovací dávku lamotriginu bude třeba ve většině případů snížit až na 50% (viz body 4.4. a 4.5.).
Doporučuje se snížit denní dávku lamotriginu každý týden o 50 až 100 mg (rychlost snížení by neměla
přesáhnout 25% celkové denní dávky týdně) po dobu 3 týdnů, pokud si klinická odpověď nevyžaduje
jinak. Je možné zvážit monitorování hladin lamotriginu před a po ukončení podávání hormonální
antikoncepce, jako způsob ověření udržování základní koncentrace lamotriginu. U žen užívajících
antikoncepci, která zahrnuje týdenní fázi inaktivní léčby (týden s vysazením antikoncepce), které si přejí
podávání antikoncepce ukončit, by se mělo monitorování hladin lamotriginu zahájit během třetího týdne
aktivní hormonální léčby (tj 15. až 21. den cyklu podávání hormonální antikoncepce). Po trvalém
ukončení podávání hormonální antikoncepce by se vzorky pro hodnocení hladin lamotriginu neměly
odebírat v prvním týdnu po ukončení podávání antikoncepce.

Zahájení léčby lamotriginem u pacientů již užívajících hormonální antikoncepci

Zvyšování dávky by se mělo řídit normálním dávkovacím schématem uvedeným v tabulkách.


Zahájení a ukončení podávání hormonální antikoncepce u pacientů již léčených udržovacími dávkami
lamotriginu, kteří UŽÍVAJÍ induktory glukuronidace lamotriginu
Je možné, že nebude nutné upravovat doporučenou udržovací dávku.

Použití s atazanavirem/ritonavirem
Žádné úpravy doporučeného schématu zvyšování dávek lamotriginu by neměly být nutné, pokud se
lamotrigin přidává k existující terapii atazanavirem/ritonavirem.

U pacientů, kteří již užívají udržovací dávky lamotriginu ale neužívají induktory glukuronidace může
být nutné zvýšit dávku lamotriginu, pokud je přídána léčba atazanavirem/ritonavirem, nebo snížit, pokud
je léčba atazanavirem/ritonavirem ukončena. Monitorování plazmatických hladin lamotriginu je třeba
provádět před a po dobu 2 týdnů od zahájení nebo ukončení léčby atazanavirem/ritonavirem s cílem
zjistit, zda je úprava dávkování lamotriginu nutná (viz bod 4.5).

Použití s lopinavirem/ritonavirem
Žádné úpravy doporučeného schématu zvyšování dávek lamotriginu by neměly být nutné, pokud se
lamotrigin přidává k existující terapii lopinavirem/ritonavirem.

U pacientů, kteří již užívají udržovací dávky lamotriginu ale neužívají induktory glukuronidace může
být nutné zvýšit dávku lamotriginu, pokud je přidána léčba lopinavirem/ritonavirem, nebo snížit, pokud
je léčba lopinavirem/ritonavirem ukončena. Monitorování plazmatických hladin lamotriginu je třeba
provádět před a po dobu 2 týdnů od zahájení nebo ukončení léčby lopinavirem/ritonavirem s cílem zjistit,
zda je úprava dávkování lamotriginu nutná (viz bod 4.5).

Starší pacienti (nad 65 let):
Těmto pacientům není zapotřebí upravovat doporučené dávkování. Farmakokinetika lamotriginu není
v této věkové skupině významně odlišná od farmakokinetiky mladších dospělých (viz 5.2).

Porucha funkce ledvin:

Pacientům s nedostatečnou funkcí ledvin by měl být lamotrigin podáván s opatrností. U pacientů s
konečným stupněm renálního selhání by mělo být úvodní dávkování lamotriginu stanoveno na základě
průvodní medikace; u pacientů se závažným postižením ledvin mohou být účinné i snížené dávky (viz
body 4.4 a 5.2).

Porucha funkce jater:

Obecně mají být úvodní, postupně zvyšované i udržovací dávky sníženy u pacientů se středně těžkou
jaterní dysfunkcí (stupně B podle Child-Pughovy klasifikace) přibližně o 50 %, u pacientů s těžkou
jaterní dysfunkcí (stupně C podle Child-Pughovy klasifikace) o 75 %. Zvyšované a udržovací dávky
mají být upraveny podle klinické odpovědi na léčbu (viz bod 5.2).

Způsob podání
Perorální podání
Tablety přípravku Lamotrigin se mají polykat celé a nemají se žvýkat nebo drtit.


4.3. Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Kožní vyrážka
Byly hlášeny nežádoucí kožní reakce, jež se obvykle vyskytly v průběhu prvních osmi týdnů po zahájení
terapie lamotriginem. Ve většině případů šlo o mírné a samovolně odeznívající exantémy, byly však
hlášeny také závažné formy vyrážky vyžadující hospitalizaci a ukončení podávání lamotriginu. Tyto
reakce zahrnují potenciálně život ohrožující vyrážky, jako jsou Stevens-Johnsonův syndrom (SJS),
toxická epidermální nekrolýza (TEN) a léková reakce s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS),
také známá jako syndrom přecitlivělosti (HSS) (viz bod 4.8).


Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně sledováni
s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je v prvních týdnech
léčby.

Pokud se vyskytnou příznaky SJS nebo TEN (např. zhoršující se kožní vyrážka, často s puchýři nebo
slizničními lézemi), léčba lamotriginem má být přerušena.

Nejlepší výsledky při zvládání SJS a TEN je možné dosáhnout včasným stanovením diagnózy a
okamžitým vysazením suspektních léčivých přípravků. Časné přerušení léčby je spojeno s lepší
prognózou.

Pokud dojde u pacienta k rozvoji SJS nebo TEN po užití lamotriginu, lamotrigin nesmí být u pacienta
nikdy znovu nasazen.

U dospělých pacientů s epilepsií účastnících se studií, ve kterých byl podáván lamotriginu v dávkách
odpovídajících současným doporučením, byla incidence závažných kožních reakcí přibližně 1 : 500.
Přibližně polovina těchto případů byla hlášena jako Stevensův-Johnsonův syndrom (1:1000).
U pacientů s bipolární poruchou byl výskyt závažných kožních reakcí přibližně 1 : 1000.

Riziko závažných kožních reakcí je u dětí vyšší než u dospělých. Podle dostupných údajů z řady studií
je incidence vyrážek u hospitalizovaných dětí mezi 1:300 a 1:100 případů.

Výskyt exantému u dětí může být zpočátku mylně interpretován jako exantém infekčního původu, a
proto je zapotřebí, aby u dětí, u kterých se během prvních osmi týdnů terapie lamotriginem vyvinou
kožní erupce s horečkou, lékaři pomýšleli na možnost nežádoucí reakce na léčivo.

Dále se zdá, že celkové riziko exantému silně souvisí:

• s vysokými iniciálními dávkami lamotriginu a s překročením doporučené eskalace jeho
dávkování (viz bod 4.2);
• se současnou aplikací valproátu (viz bod 4.2).


Opatrnosti je dále potřeba při léčbě pacientů s anamnézou alergie nebo vyrážky v reakci na jiná
antiepileptika, jelikož výskyt nezávažných kožních projevů po podání lamotriginu byl přibližně 3x vyšší
u pacientů s touto anamnézou v porovnání s pacienty bez této předchozí anamnézy.

Všechny pacienty (dospělé a děti), u kterých se vyvine exantém, je nutno bez průtahů vyšetřit a okamžitě
u nich zastavit aplikaci lamotriginu, dokud není zcela jasné, že exantém nesouvisí s tímto léčivem. U
pacientů, u nichž byla léčba lamotriginem přerušena v důsledku kožních rekcí se nedoporučuje léčbu
opětovně zahajovat s výjimkou případů, kdy možný přínos jasně převyšuje hrozící riziko. Pokud se u
pacienta během podávání lamotriginu vyvinul SJS, TEN nebo DRESS, nesmí být u tohoto pacienta léčba
lamotriginem nikdy v budoucnu znovu zahájena.

Byl hlášen také exantém jako součást DRESS; rovněž známým jako syndrom přecitlivělosti. Tento stav
je charakterizován proměnlivým obrazem systémových příznaků zahrnujících horečku, lymfadenopatii,
otok obličeje, abnormality krve, jater, ledvin a aseptickou meningitidu (viz bod 4.8). Tento syndrom
může nabýt nejrůznějších stupňů klinické závažnosti a vzácně může vést k diseminované intravaskulární
koagulaci a multiorgánovému selhání. Je důležité upozornit na to, že časná manifestace přecitlivělosti
(např. horečka, lymfadenopatie) může být přítomna i bez zjevného exantému. Pokud se takové příznaky
objeví, měl by být pacient okamžitě vyšetřen a podávání lamotriginu by mělo být přerušeno, pokud
nebude stanovena alternativní příčina.

Aseptická meningitida byla po vysazení léku ve většině případů reverzibilní, ale v řadě případů se po
opakované expozici lamotriginu opakovala. Re-expozice vedla k rychlému návratu symptomů, které
byly často mnohem závažnější. Lamotrigin nemá být znovu podáván u pacientů, kteří přerušili léčbu
kvůli aseptické meningitidě spojené s předchozí léčbou lamotriginem.

Rovněž byly hlášeny fotosenzitivní reakce spojené s užíváním lamotriginu (viz bod 4.8). V několika
případech k této reakci došlo při vysoké dávce (400 mg či vyšší), po zvýšení dávky nebo rychlé titraci
směrem nahoru. Pokud je podezření na fotosenzitivitu spojenou s lamotriginem u pacienta
vykazujícího známky fotosenzitivity (jako je nadměrné spálení od slunce), je třeba zvážit přerušení
léčby. Jestliže se pokračování v léčbě lamotriginem považuje za klinicky odůvodněné, má být
pacientovi doporučeno, aby se nevystavoval slunečnímu záření a umělému UV záření a přijal ochranná
opatření (např. aby používal ochranný oděv a opalovací krém)

Klinické zhoršení a riziko sebevraždy
U pacientů léčených antiepileptiky v několika indikacích byl hlášen výskyt sebevražedných představ a
chování. Metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií antiepileptik prokázala mírné
zvýšení rizika sebevražedných představ a chování. Mechanismus tohoto rizika není známý a dostupná
data nevylučují možnost zvýšeného rizika i u lamotriginu.

U pacientů je proto třeba sledovat výskyt sebevražedných představ a chování a případně zvážit
odpovídající léčbu. Pacienti (nebo jejich opatrovníci) by měli být poučeni, aby vyhledali lékařskou
pomoc v případě příznaků rozvoje sebevražedných představ nebo chování.

U pacientů s bipolární poruchou může dojít ke zhoršení projevů deprese a/nebo rozvoji suicidality bez
ohledu na to, zda jsou nebo nejsou léčeni přípravky na bipolární poruchu, včetně lamotriginu. Proto by
měli být pacienti léčení lamotriginem pro bipolární poruchu pečlivě monitorováni pro případ zhoršení
klinického stavu (včetně rozvoje nových symptomů) a výskytu sebevražedného chování, zejména na
počátku léčby nebo v případě změny dávkování. Někteří pacienti, jako například pacienti s anamnézou

výskytu sebevražedných představ nebo chování, mladí dospělí a pacienti s významnými projevy
suicidálních představ před zahájením léčby mohou být vystaveni zvýšenému riziku sebevražedných
myšlenek i pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě monitorováni.

U pacientů, u kterých dojde ke klinickému zhoršení (včetně rozvoje nových příznaků) a/nebo rozvoji
sebevražedných představ nebo chování, je vhodné, zejména v případě závažných projevů, nebo při
náhlém projevu či rozvoji příznaků které nebyly součástí prvotních projevů, zvážit změnu léčebného
režimu, včetně případného přerušení podávání přípravku.

EKG typu Brugada
U pacientů léčených lamotriginem byly hlášeny arytmogenní abnormality úseku ST-T a typickým EKG
typu Brugada. U pacientů se syndromem Brugadových se má použítí lamotriginu pečlivě zvážit.

Hemofagocytující lymfohistiocytóza (HLH)
U pacientů užívajících lamotrigin byla hlášena HLH (viz bod 4.8). HLH je charakterizována známkami
a příznaky jako jsou horečka, vyrážka, neurologické příznaky, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie,
cytopenie, vysoká hladina feritinu v séru, hypertriglyceridemie a abnormality funkce jater a
koagulace.Obecně se symptomy vyskytují během 4 týdnů od zahájení léčby, HLH může být život
ohrožující.

Při léčbě lamotriginem mají být pacienti informování o příznacích spojených s HLH a mají být poučeni,
že v případě výskytu těchto příznaků, mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.

Pacienti, u nichž se tyto známky a příznaky vyvinuly, musí být okamžitě vyšetřeni a zvážena diagnóza
HLH. Podávání lamotriginu má být okamžitě přerušeno, pokud nebude možné stanovit jinou příčinu.

Hormonální antikoncepce

Vliv hormonální antikoncepce na účinnost lamotriginu
Užívání ethinylestradiolu/levonorgestrelu (30 μg/150 μg) v kombinaci, zvyšuje clearance lamotriginu
přibližně 2x, což vede ke snížení hladin lamotriginu (viz bod 4.5). Pokles hladin lamotriginu byl spojen
se ztrátou kontroly epileptických záchvatů. Po titraci může být u většiny pacientek nutné užívat k udržení
maximální terapeutické odpovědi vyšší dávky lamotriginu (až dvojnásobně). Při ukončování léčby
hormonálními kontraceptivy může dojít ke snížení clearance lamotriginu na polovinu. Vzestup hladiny
lamotriginu může být spojen s rozvojem nežádoucích účinků závislých na dávce. Pacientky je proto s
tímto ohledem třeba monitorovat.

Ženy, které ještě neužívají induktor glukuronidace lamotriginu a užívají hormonální antikoncepci ve
schématu s jedním týdnem bez aktivní látky (například antikoncepci s týdenní pauzou), může dojít
během tohoto týdne bez podávání antikoncepce k pozvolnému vzestupu hladin lamotriginu (viz
bod 4.2). Změny v hladině lamotriginu mohou být tak výrazné, že mohou být spojeny s rozvojem
nežádoucích účinků. Z toho důvodu je vhodné zvážit použití antikoncepce, která nezahrnuje týden bez
aktivní léčby jako antikoncepce první volby (například kontinuální antikoncepce nebo nehormonálních
metod).

Interakce mezi perorální hormonální antikoncepcí nebo hormonální substituční terapií a lamotriginem
nebyly studovány, nicméně je možné, že podobně ovlivňují jeho farmakokinetické vlastnosti.


Vliv lamotriginu na účinnost hormonální antikoncepce
Studie interakcí na 16 zdravých dobrovolnicích prokázala, že pokud jsou lamotrigin a hormonální
kontraceptiva (kombinace ethinylestradiolu/levonorgestrelu) podávána současně, dochází k mírnému
vzestupu clearance levonorgestrelu a změnám v plazmatických hladinách FSH a LH (viz bod 4.5).
Dopad těchto změn na ovulační aktivitu vaječníku není znám, nelze nicméně vyloučit možný vliv těchto
změn na sníženou antikoncepční účinnost u některých pacientek užívajících hormonální antikoncepci v
kombinaci s lamotriginem. Pacientky by proto měly neprodleně nahlásit jakékoliv změny v pravidelnosti
své menstruace, například vznik nečekaného výrazného krvácení.

Dihydrofolát reduktáza
Lamotrigin je slabým inhibitorem dihydrofolátreduktázy, proto existuje možnost interference s
metabolismem folátu během dlouhodobé léčby (viz bod 4.6). Nicméně během dlouhodobé aplikace po
dobu až 1 roku lamotrigin u lidí nevyvolal významné změny koncentrace hemoglobinu, průměrného
objemu erytrocytů (MCV) ani koncentrace folátů v séru ani v erytrocytech pokud jde o koncentrace
folátů v erytrocytech nevyvolal lamotrigin ani během pětileté aplikace.

Selhání ledvin
Ve studiích s jednorázovými dávkami lamotriginu subjektům s terminálním renálním selháním nebyly
zjištěny významně odlišné plasmatické koncentrace lamotriginu. U pacientů s renálním selháním je však
nutné očekávat kumulaci glukuronidovaných metabolitů lamotriginu, a proto je při léčbě těchto
nemocných potřebná zvláštní opatrnost.

Podávání s jinými přípravky obsahujícími lamotrigin
Přípravky obsahující lamotrigin by se neměly vzájemně kombinovat bez konzultace s lékařem.

Vývoj u dětí
Neexistují data o vlivu lamotriginu na růst, sexuální zrání a kognitivní, emocionální vývoj a vývoj
chování u dětí.

Upozornění ve vztahu k epilepsii
Stejně jako u jiných antiepileptik může náhlé vysazení lamotriginu vést k návratu epileptických
záchvatů. Pokud není nutné přípravek vysadit z důvodů bezpečnosti (například vyrážky), měla by se
dávka lamotriginu snižovat postupně v období 2 týdnů.

V literatuře existují hlášení, že závažné konvulzivní křeče včetně epileptického stavu mohou vést k
rabdomyolýze, multiorgánové dysfunkci a diseminované intravaskulární koagulaci, někdy s fatálními
následky. Podobné případy byly zaznamenány i ve spojení s lamotriginem.

Může být pozorováno klinicky významné zhoršení výskytu křečí namísto zlepšení. U pacientů s více
než jedním typem křečí je třeba zvážit přínos v léčbě jednoho typu křečí a možné zhoršení jiného typu
křečí.

Lamotrigin může zhoršovat myoklonické záchvaty.

Data naznačují, že odpověď v kombinaci s jinými enzymovými induktory je nižší než v kombinaci s
antiepileptiky neindukujícícmi enzymy. Důvod není jasný.
U dětí užívajících lamotrigin na léčbu typických absencí nemusí účinnost přetrvávat u všech pacientů.
Upozornění ve vztahu k bipolární poruše


Pediatrická populace pod 18 let
U dětí a dospívajících s depresivní poruchou a jinými psychiatrickými poruchami je léčba antidepresivy
spojená se zvýšeným rizikem sebevražedného myšlení a chování.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.