Lamotrigin mylan Užívání po expiraci, upozornění a varování

Kožní vyrážka
Byly hlášeny nežádoucí kožní reakce, jež se obvykle vyskytly v průběhu prvních osmi týdnů po zahájení
terapie lamotriginem. Ve většině případů šlo o mírné a samovolně odeznívající exantémy, byly však
hlášeny také závažné formy vyrážky vyžadující hospitalizaci a ukončení podávání lamotriginu. Tyto
reakce zahrnují potenciálně život ohrožující vyrážky, jako jsou Stevens-Johnsonův syndrom (SJS),
toxická epidermální nekrolýza (TEN) a léková reakce s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS),
také známá jako syndrom přecitlivělosti (HSS) (viz bod 4.8).


Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně sledováni
s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je v prvních týdnech
léčby.

Pokud se vyskytnou příznaky SJS nebo TEN (např. zhoršující se kožní vyrážka, často s puchýři nebo
slizničními lézemi), léčba lamotriginem má být přerušena.

Nejlepší výsledky při zvládání SJS a TEN je možné dosáhnout včasným stanovením diagnózy a
okamžitým vysazením suspektních léčivých přípravků. Časné přerušení léčby je spojeno s lepší
prognózou.

Pokud dojde u pacienta k rozvoji SJS nebo TEN po užití lamotriginu, lamotrigin nesmí být u pacienta
nikdy znovu nasazen.

U dospělých pacientů s epilepsií účastnících se studií, ve kterých byl podáván lamotriginu v dávkách
odpovídajících současným doporučením, byla incidence závažných kožních reakcí přibližně 1 : 500.
Přibližně polovina těchto případů byla hlášena jako Stevensův-Johnsonův syndrom (1:1000).
U pacientů s bipolární poruchou byl výskyt závažných kožních reakcí přibližně 1 : 1000.

Riziko závažných kožních reakcí je u dětí vyšší než u dospělých. Podle dostupných údajů z řady studií
je incidence vyrážek u hospitalizovaných dětí mezi 1:300 a 1:100 případů.

Výskyt exantému u dětí může být zpočátku mylně interpretován jako exantém infekčního původu, a
proto je zapotřebí, aby u dětí, u kterých se během prvních osmi týdnů terapie lamotriginem vyvinou
kožní erupce s horečkou, lékaři pomýšleli na možnost nežádoucí reakce na léčivo.

Dále se zdá, že celkové riziko exantému silně souvisí:

• s vysokými iniciálními dávkami lamotriginu a s překročením doporučené eskalace jeho
dávkování (viz bod 4.2);
• se současnou aplikací valproátu (viz bod 4.2).


Opatrnosti je dále potřeba při léčbě pacientů s anamnézou alergie nebo vyrážky v reakci na jiná
antiepileptika, jelikož výskyt nezávažných kožních projevů po podání lamotriginu byl přibližně 3x vyšší
u pacientů s touto anamnézou v porovnání s pacienty bez této předchozí anamnézy.

Všechny pacienty (dospělé a děti), u kterých se vyvine exantém, je nutno bez průtahů vyšetřit a okamžitě
u nich zastavit aplikaci lamotriginu, dokud není zcela jasné, že exantém nesouvisí s tímto léčivem. U
pacientů, u nichž byla léčba lamotriginem přerušena v důsledku kožních rekcí se nedoporučuje léčbu
opětovně zahajovat s výjimkou případů, kdy možný přínos jasně převyšuje hrozící riziko. Pokud se u
pacienta během podávání lamotriginu vyvinul SJS, TEN nebo DRESS, nesmí být u tohoto pacienta léčba
lamotriginem nikdy v budoucnu znovu zahájena.

Byl hlášen také exantém jako součást DRESS; rovněž známým jako syndrom přecitlivělosti. Tento stav
je charakterizován proměnlivým obrazem systémových příznaků zahrnujících horečku, lymfadenopatii,
otok obličeje, abnormality krve, jater, ledvin a aseptickou meningitidu (viz bod 4.8). Tento syndrom
může nabýt nejrůznějších stupňů klinické závažnosti a vzácně může vést k diseminované intravaskulární
koagulaci a multiorgánovému selhání. Je důležité upozornit na to, že časná manifestace přecitlivělosti
(např. horečka, lymfadenopatie) může být přítomna i bez zjevného exantému. Pokud se takové příznaky
objeví, měl by být pacient okamžitě vyšetřen a podávání lamotriginu by mělo být přerušeno, pokud
nebude stanovena alternativní příčina.

Aseptická meningitida byla po vysazení léku ve většině případů reverzibilní, ale v řadě případů se po
opakované expozici lamotriginu opakovala. Re-expozice vedla k rychlému návratu symptomů, které
byly často mnohem závažnější. Lamotrigin nemá být znovu podáván u pacientů, kteří přerušili léčbu
kvůli aseptické meningitidě spojené s předchozí léčbou lamotriginem.

Rovněž byly hlášeny fotosenzitivní reakce spojené s užíváním lamotriginu (viz bod 4.8). V několika
případech k této reakci došlo při vysoké dávce (400 mg či vyšší), po zvýšení dávky nebo rychlé titraci
směrem nahoru. Pokud je podezření na fotosenzitivitu spojenou s lamotriginem u pacienta
vykazujícího známky fotosenzitivity (jako je nadměrné spálení od slunce), je třeba zvážit přerušení
léčby. Jestliže se pokračování v léčbě lamotriginem považuje za klinicky odůvodněné, má být
pacientovi doporučeno, aby se nevystavoval slunečnímu záření a umělému UV záření a přijal ochranná
opatření (např. aby používal ochranný oděv a opalovací krém)

Klinické zhoršení a riziko sebevraždy
U pacientů léčených antiepileptiky v několika indikacích byl hlášen výskyt sebevražedných představ a
chování. Metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií antiepileptik prokázala mírné
zvýšení rizika sebevražedných představ a chování. Mechanismus tohoto rizika není známý a dostupná
data nevylučují možnost zvýšeného rizika i u lamotriginu.

U pacientů je proto třeba sledovat výskyt sebevražedných představ a chování a případně zvážit
odpovídající léčbu. Pacienti (nebo jejich opatrovníci) by měli být poučeni, aby vyhledali lékařskou
pomoc v případě příznaků rozvoje sebevražedných představ nebo chování.

U pacientů s bipolární poruchou může dojít ke zhoršení projevů deprese a/nebo rozvoji suicidality bez
ohledu na to, zda jsou nebo nejsou léčeni přípravky na bipolární poruchu, včetně lamotriginu. Proto by
měli být pacienti léčení lamotriginem pro bipolární poruchu pečlivě monitorováni pro případ zhoršení
klinického stavu (včetně rozvoje nových symptomů) a výskytu sebevražedného chování, zejména na
počátku léčby nebo v případě změny dávkování. Někteří pacienti, jako například pacienti s anamnézou

výskytu sebevražedných představ nebo chování, mladí dospělí a pacienti s významnými projevy
suicidálních představ před zahájením léčby mohou být vystaveni zvýšenému riziku sebevražedných
myšlenek i pokusů o sebevraždu a měli by být během léčby pečlivě monitorováni.

U pacientů, u kterých dojde ke klinickému zhoršení (včetně rozvoje nových příznaků) a/nebo rozvoji
sebevražedných představ nebo chování, je vhodné, zejména v případě závažných projevů, nebo při
náhlém projevu či rozvoji příznaků které nebyly součástí prvotních projevů, zvážit změnu léčebného
režimu, včetně případného přerušení podávání přípravku.

EKG typu Brugada
U pacientů léčených lamotriginem byly hlášeny arytmogenní abnormality úseku ST-T a typickým EKG
typu Brugada. U pacientů se syndromem Brugadových se má použítí lamotriginu pečlivě zvážit.

Hemofagocytující lymfohistiocytóza (HLH)
U pacientů užívajících lamotrigin byla hlášena HLH (viz bod 4.8). HLH je charakterizována známkami
a příznaky jako jsou horečka, vyrážka, neurologické příznaky, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie,
cytopenie, vysoká hladina feritinu v séru, hypertriglyceridemie a abnormality funkce jater a
koagulace.Obecně se symptomy vyskytují během 4 týdnů od zahájení léčby, HLH může být život
ohrožující.

Při léčbě lamotriginem mají být pacienti informování o příznacích spojených s HLH a mají být poučeni,
že v případě výskytu těchto příznaků, mají ihned vyhledat lékařskou pomoc.

Pacienti, u nichž se tyto známky a příznaky vyvinuly, musí být okamžitě vyšetřeni a zvážena diagnóza
HLH. Podávání lamotriginu má být okamžitě přerušeno, pokud nebude možné stanovit jinou příčinu.

Hormonální antikoncepce

Vliv hormonální antikoncepce na účinnost lamotriginu
Užívání ethinylestradiolu/levonorgestrelu (30 μg/150 μg) v kombinaci, zvyšuje clearance lamotriginu
přibližně 2x, což vede ke snížení hladin lamotriginu (viz bod 4.5). Pokles hladin lamotriginu byl spojen
se ztrátou kontroly epileptických záchvatů. Po titraci může být u většiny pacientek nutné užívat k udržení
maximální terapeutické odpovědi vyšší dávky lamotriginu (až dvojnásobně). Při ukončování léčby
hormonálními kontraceptivy může dojít ke snížení clearance lamotriginu na polovinu. Vzestup hladiny
lamotriginu může být spojen s rozvojem nežádoucích účinků závislých na dávce. Pacientky je proto s
tímto ohledem třeba monitorovat.

Ženy, které ještě neužívají induktor glukuronidace lamotriginu a užívají hormonální antikoncepci ve
schématu s jedním týdnem bez aktivní látky (například antikoncepci s týdenní pauzou), může dojít
během tohoto týdne bez podávání antikoncepce k pozvolnému vzestupu hladin lamotriginu (viz
bod 4.2). Změny v hladině lamotriginu mohou být tak výrazné, že mohou být spojeny s rozvojem
nežádoucích účinků. Z toho důvodu je vhodné zvážit použití antikoncepce, která nezahrnuje týden bez
aktivní léčby jako antikoncepce první volby (například kontinuální antikoncepce nebo nehormonálních
metod).

Interakce mezi perorální hormonální antikoncepcí nebo hormonální substituční terapií a lamotriginem
nebyly studovány, nicméně je možné, že podobně ovlivňují jeho farmakokinetické vlastnosti.


Vliv lamotriginu na účinnost hormonální antikoncepce
Studie interakcí na 16 zdravých dobrovolnicích prokázala, že pokud jsou lamotrigin a hormonální
kontraceptiva (kombinace ethinylestradiolu/levonorgestrelu) podávána současně, dochází k mírnému
vzestupu clearance levonorgestrelu a změnám v plazmatických hladinách FSH a LH (viz bod 4.5).
Dopad těchto změn na ovulační aktivitu vaječníku není znám, nelze nicméně vyloučit možný vliv těchto
změn na sníženou antikoncepční účinnost u některých pacientek užívajících hormonální antikoncepci v
kombinaci s lamotriginem. Pacientky by proto měly neprodleně nahlásit jakékoliv změny v pravidelnosti
své menstruace, například vznik nečekaného výrazného krvácení.

Dihydrofolát reduktáza
Lamotrigin je slabým inhibitorem dihydrofolátreduktázy, proto existuje možnost interference s
metabolismem folátu během dlouhodobé léčby (viz bod 4.6). Nicméně během dlouhodobé aplikace po
dobu až 1 roku lamotrigin u lidí nevyvolal významné změny koncentrace hemoglobinu, průměrného
objemu erytrocytů (MCV) ani koncentrace folátů v séru ani v erytrocytech pokud jde o koncentrace
folátů v erytrocytech nevyvolal lamotrigin ani během pětileté aplikace.

Selhání ledvin
Ve studiích s jednorázovými dávkami lamotriginu subjektům s terminálním renálním selháním nebyly
zjištěny významně odlišné plasmatické koncentrace lamotriginu. U pacientů s renálním selháním je však
nutné očekávat kumulaci glukuronidovaných metabolitů lamotriginu, a proto je při léčbě těchto
nemocných potřebná zvláštní opatrnost.

Podávání s jinými přípravky obsahujícími lamotrigin
Přípravky obsahující lamotrigin by se neměly vzájemně kombinovat bez konzultace s lékařem.

Vývoj u dětí
Neexistují data o vlivu lamotriginu na růst, sexuální zrání a kognitivní, emocionální vývoj a vývoj
chování u dětí.

Upozornění ve vztahu k epilepsii
Stejně jako u jiných antiepileptik může náhlé vysazení lamotriginu vést k návratu epileptických
záchvatů. Pokud není nutné přípravek vysadit z důvodů bezpečnosti (například vyrážky), měla by se
dávka lamotriginu snižovat postupně v období 2 týdnů.

V literatuře existují hlášení, že závažné konvulzivní křeče včetně epileptického stavu mohou vést k
rabdomyolýze, multiorgánové dysfunkci a diseminované intravaskulární koagulaci, někdy s fatálními
následky. Podobné případy byly zaznamenány i ve spojení s lamotriginem.

Může být pozorováno klinicky významné zhoršení výskytu křečí namísto zlepšení. U pacientů s více
než jedním typem křečí je třeba zvážit přínos v léčbě jednoho typu křečí a možné zhoršení jiného typu
křečí.

Lamotrigin může zhoršovat myoklonické záchvaty.

Data naznačují, že odpověď v kombinaci s jinými enzymovými induktory je nižší než v kombinaci s
antiepileptiky neindukujícícmi enzymy. Důvod není jasný.
U dětí užívajících lamotrigin na léčbu typických absencí nemusí účinnost přetrvávat u všech pacientů.
Upozornění ve vztahu k bipolární poruše


Pediatrická populace pod 18 let
U dětí a dospívajících s depresivní poruchou a jinými psychiatrickými poruchami je léčba antidepresivy
spojená se zvýšeným rizikem sebevražedného myšlení a chování.

Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.