Monopril Užívání po expiraci, upozornění a varování

Hypersenzitivita/angioedém
Souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného
rizika angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce
sodné soli fosinoprilu. Léčbu sodnou solí fosinoprilu nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední
dávce sakubitrilu/valsartanu (viz body 4.3 a 4.5).

Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus,
temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest
nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání) (viz bod 4.5). U pacientů, kteří již
užívají ACE inhibitor, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů (např.
sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinu.

Angioedém krku a jazyka
Angioedém postihující končetiny, obličej, rty, sliznice, jazyk, glottis nebo hrtan byl zaznamenán u
pacientů léčených ACE inhibitory včetně fosinoprilu. Při edému jazyka, glottis nebo laryngu může
nastat i fatální obstrukce dýchacích cest. Okamžitě by měla být zahájena léčba zahrnující subkutánní
podání adrenalinu1:1000. Otoky jiných partií – obličeje, sliznic úst, rtů a končetin - obvykle mizí bez
další terapie po vysazení fosinoprilu, některé případy vyžadují léčbu.

Intestinální angioedém
Intestinální angioedém byl výjimečně zaznamenán u pacientů léčených ACE inhibitory. U těchto
pacientů byla přítomna abdominální bolest (s anebo bez nauzey či zvracení); v některých případech
nebyl v anamnéze angioedém obličeje a hodnoty C-1 esterázy byly v normálu. Angioedém byl
diagnostikován za použití CT břicha nebo ultrazvuku nebo při chirurgickém zákroku. Příznaky
vymizely po vysazení ACE inhibitoru. Intestinální angioedém by měl být zahrnut do diferenciální
diagnózy u pacientů léčených ACE inhibitory, pokud se u nich objeví abdominální bolest.

Anafylaktoidní reakce v průběhu desenzitizace
Dva pacienti s hymenoptera venom, kteří podstoupili desenzitizaci při souběžném léčení jiným ACE
inhibitorem, enalaprilem, prodělali život ohrožující anafylaktické reakce. K těmto reakcím u stejných
pacientů nedošlo, když byl ACE inhibitor dočasně vysazen, ale opět se objevily po jeho náhodném
požití. Proto by ACE inhibitory měly být používány s opatrností u pacientů v průběhu desenzitizace.

Anafylaktoidní reakce při hemodialýze/lipoproteinové aferéze
Byly hlášeny anafylaktoidní reakce u pacientů léčených ACE inhibitory, kteří byli hemodialyzováni.
Anafylaktoidní reakce byly také hlášeny u pacientů podstupujících LDL aferézu. U těchto pacientů by
se mělo zvážit použití jiných typů membrán anebo jiného druhu léčby.

Neutropenie a agranulocytóza
Při léčbě ACE inhibitory byla výjimečně zaznamenána agranulocytóza a deprese kostní dřeně; tyto se
častěji vyskytly u pacientů s renálním poškozením, zejména pokud trpěli také kolagenózou
(systémový lupus erythematodes nebo sklerodermie). U těchto pacientů je třeba monitorovat složky
bílé krevní řady.

Hypotenze
U nekomplikovaných hypertoniků je vzácná. Hypotenze bývá spojena se solnou nebo objemovou
deplecí, proto je častější u pacientů masivně léčených diuretiky, s restrikcí soli nebo u pacientů na
hemodialýze. Před zahájením léčby fosinoprilem je nutná úprava nedostatku soli a/nebo tekutin.
Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací k dalším dávkám, které mohou být podávány po
doplnění solí a/nebo vody.

U pacientů se srdečním selháním s nebo bez renální nedostatečnosti může léčba ACE inhibitory
vyvolat masivní hypotenzi spojenou s oligurií nebo azotemií a vzácně s akutním selháním ledvin, které
může skončit fatálně. U těchto pacientů by léčba přípravkem MONOPRIL měla být zahájena pod
pečlivým lékařským dohledem; pacienti by měli být pozorně sledováni během prvních 2 týdnů léčby a
také vždy, když je dávka fosinoprilu anebo diuretika zvýšena. U pacientů s normálním nebo nízkým
krevním tlakem, kteří byli masivně léčeni diuretiky nebo mají hyponatremii, lze zvážit redukci dávky
diuretika.

Hypotenze sama o sobě není důvodem k vysazení fosinoprilu. Jistý pokles systémového krevního
tlaku je častý a žádoucí při zahájení léčby přípravkem MONOPRIL u srdečního selhání. Stupeň
poklesu je největší na počátku léčby, tento účinek se stabilizuje během 1- 2 týdnů a obecně se vrací
k hodnotám před léčbou bez snížení terapeutické účinnosti.

Těhotenství
Podávání ACE inhibitorů by nemělo být zahájeno během těhotenství. S výjimkou pacientek, pro které
je dlouhodobá léčba ACE inhibitory nezbytná, by všechny ostatní pacientky měly být v případě
plánovaného těhotenství převedeny na jinou antihypertenzní léčbu s lépe ověřenou bezpečností pro
těhotenství a plod. Pokud došlo k otěhotnění, je třeba ihned ukončit podávání ACE inhibitorů a
v případě nutnosti další léčby zahájit jinou léčbu (viz bod 4.3, 4.6).

Morbidita a mortalita u plodů/novorozenců
Pokud se užívají ACE inhibitory v těhotenství, mohou způsobit poškození nebo dokonce smrt
vyvíjejícího se plodu. Je-li zjištěno těhotenství, je nutno ihned ukončit podávání přípravku
MONOPRIL.

Selhání jaterních funkcí
Vzácně byly ACE inhibitory spojeny se syndromem, jehož prvním projevem byla cholestatická
žloutenka a který progredoval do fulminantní hepatální nekrózy, někdy smrtelné. Mechanizmus tohoto
syndromu není znám. Pacienti léčeni ACE inhibitory, u kterých dojde ke žloutence nebo k značnému
zvýšení jaterních enzymů, by měli přerušit léčbu ACE inhibitory a měli by být adekvátně sledováni.

Porucha funkce ledvin
U hypertenzních pacientů s jednostrannou nebo oboustrannou stenózou renální artérie během léčby
ACE inhibitory může dojít ke zvýšení hodnot dusíkatých látek v krvi a kreatininu v séru. Tato zvýšení
jsou obvykle po vysazení terapie reverzibilní. U těchto pacientů by se během prvních několika týdnů
terapie měly monitorovat renální funkce.

U některých pacientů s hypertenzí bez zjevných známek pre-existující renální vaskulární choroby
dochází při souběžném podávání fosinoprilu a diuretika ke zvýšení hodnot dusíkatých látek v krvi a
sérového kreatininu, obvykle mírnému a přechodnému. Tento efekt se pravděpodobněji objeví u
pacientů s pre-existujícím renálním poškozením. Může být potřeba snížit dávku přípravku
MONOPRIL.

U pacientů s těžkým kongestivním srdečním selháním, jejichž renální funkce mohou záviset na
aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron, může být léčba ACE inhibitory spojena s oligurií nebo
progresivní azotemii a vzácně s akutním renálním selháním nebo smrtí.

Porucha funkce jater
U pacientů s poruchou funkce jater může dojít ke zvýšení plazmatických hladin fosinoprilu. Ve studii
u pacientů s alkoholovou nebo biliární cirhózou byla snížena celková tělesná clearance fosinoprilátu a
hodnoty AUC v plazmě byly zhruba dvojnásobné.

Sérové kalium
ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii, protože brání uvolňování aldosteronu. U pacientů s
normální funkcí ledvin není účinek obvykle významný. U pacientů s poruchou funkce ledvin a/nebo u
pacientů užívajících doplňky stravy obsahující kalium (včetně náhražek soli), kalium šetřící diuretika,
trimethoprim nebo kotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), a zejména antagonisty aldosteronu
nebo blokátory receptorů angiotensinu se ale hyperkalémie může objevit. U pacientů užívajících ACE
inhibitory mají být proto diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být
kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin (viz bod 4.5).

Kašel
Výskyt kašle byl hlášen při použití ACE inhibitorů včetně fosinoprilu. Charakteristicky jde o
neproduktivní, persistující kašel, který odezní po vysazení terapie. Kašel indukovaný ACE inhibitory
by se měl zvažovat jako součást diferenciální diagnostiky kašle.

Chirurgie/anestezie
U pacientů podstupujících chirurgickou operaci nebo anestezii s látkami vyvolávajícími hypotenzi
může fosinopril zvýšit hypotenzní odpověď.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost nebyly u pediatrické populace stanoveny

Starší pacienti
U pacientů, kteří dostávali fosinopril v klinických studiích, nebyl celkově rozdíl mezi staršími (přes let) a mladšími pacienty, avšak starší pacienti mohou někdy reagovat o něco citlivěji.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo
aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání
ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů
pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body