Nuvaring Užívání po expiraci, upozornění a varování

UPOZORNĚNÍ

Pokud jsou přítomna jakákoli onemocnění nebo rizikové faktory uvedené níže, měla by být vhodnost
přípravku NuvaRing s ženou prodiskutována.

V případě zhoršení nebo prvního výskytu jakéhokoli z těchto stavů nebo rizikových faktorů by mělo
být ženě doporučeno, aby kontaktovala svého lékaře, který stanoví, zda by měla používání přípravku
NuvaRing ukončit.

1. Oběhové poruchy

Riziko žilního tromboembolismu (VTE)

• Užívání jakékoli kombinované hormonální antikoncepce (CHC) zvyšuje riziko žilního
tromboembolismu (VTE) ve srovnání s jejím neužíváním. Přípravky, které obsahují
levonorgestrel, norgestimát nebo norethisteron jsou spojovány s nejnižším rizikem VTE.
Další přípravky, jako je přípravek NuvaRing, mohou mít až dvakrát vyšší úroveň rizika.
Rozhodnutí používat jakýkoli přípravek jiný než ten, který má nejnižší riziko VTE, by
mělo být učiněno pouze po diskusi se ženou, aby se zajistilo, že rozumí riziku VTE u
přípravku NuvaRing, rozumí, jak její současné rizikové faktory toto riziko ovlivňují a že
riziko VTE je nejvyšší v prvním roce užívání léku. Existují také některé důkazy, že riziko
je zvýšené, když je CHC opětovně zahájena po pauze v užívání trvající 4 týdny nebo déle.
• U žen, které neužívají CHC a nejsou těhotné, se asi u 2 z 10 000 vyvine VTE v průběhu jednoho
roku. U každé jednotlivé ženy však může být riziko daleko vyšší v závislosti na jejích
základních rizikových faktorech (viz níže).
• Odhaduje se, že z 10 000 žen, které používají nízkodávkovou CHC obsahující levonorgestrel se
asi u 61 vyvine VTE během jednoho roku. Byly zjištěny nekonzistentní výsledky týkající se

Střední bod rozmezí 5-7 na 10 000 WY (žen-roků) na základě relativního rizika pro CHC obsahující
levonorgestrel oproti jejímu nepoužívání přibližně 2,3 až 3,6.

rizika VTE u přípravku NuvaRing ve srovnání s CHC obsahující levonorgestrel (s odhady
relativního rizika pohybujícími se od žádného zvýšení, RR = 0,96 do téměř dvojnásobného
zvýšení RR = 1,90). To odpovídá přibližně 6 až 12 VTE za rok na 10 000 žen, které používají
přípravek NuvaRing.
• V obou případech je tento počet VTE za rok menší, než počet očekávaný u žen během
těhotenství nebo v období po porodu.
• VTE může být fatální v 1–2 % případů.

Počet příhod VTE na 10 000 žen za rok


• Extrémně vzácně byla hlášena trombóza u uživatelek CHC v dalších cévách, např. jaterních,
mezenterických, renálních nebo retinálních žilách a tepnách.

Rizikové faktory VTE
Riziko žilních tromboembolických komplikací u uživatelek CHC se může podstatně zvyšovat u ženy,
která má další rizikové faktory, zvláště pokud je přítomno více rizikových faktorů (viz tabulka).

Přípravek NuvaRing je kontraindikován, pokud má žena více rizikových faktorů, které pro ni
představují vysoké riziko žilní trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor,
je možné, že zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě by mělo být


Tabulka: Rizikové faktory VTE
Rizikový faktor Poznámka
Obezita (index tělesné hmotnosti nad
30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité je zvážit, zda jsou také přítomny další
rizikové faktory.
Prodloužená imobilizace, velký
chirurgický zákrok, jakýkoli
chirurgický zákrok na nohách a pánvi,
neurochirurgický zákrok nebo větší
trauma.

Poznámka: dočasná imobilizace, včetně
cestování letadlem> 4 hodiny může být
také rizikovým faktorem VTE, zvláště
u žen s dalšími rizikovými faktory
V těchto situacích je doporučeno ukončit
používání/užívání náplasti/pilulky/kroužku (v případě
plánovaného chirurgického výkonu minimálně 4 týdny
předem) a nezahajovat užívání/používání do dvou týdnů
po kompletní remobilizaci. Měla by se použít další
antikoncepční metoda pro zabránění nechtěnému
těhotenství.

Antitrombotická léčba by měla být zvážena, pokud
přípravek NuvaRing nebyl předem vysazen.
Pozitivní rodinná anamnéza (žilní
tromboembolismus kdykoli u
sourozence nebo rodiče, zvláště v
relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být
žena před rozhodnutím o používání jakékoli CHC
odeslána k odborníkovi na konzultaci.
Další onemocnění související s VTE Zhoubné onemocnění, systémový lupus erythematodes,
hemolyticko-uremický syndrom, chronické zánětlivé
onemocnění střev (Crohnova choroba nebo ulcerózní
kolitida) a srpkovitá anemie
Vyšší věk Zvláště nad 35 let

• Není žádná shoda o možné roli varixů a povrchové tromboflebitidy v nástupu nebo progresi
žilní trombózy.
• Zvýšené riziko tromboembolismu v těhotenství, a zvláště během šestinedělí musí být zváženo
(pro informaci o „Těhotenství a kojení“ viz bod 4.6).

Příznaky VTE (hluboká žilní trombóza a plicní embolie)
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc a
informovala lékaře, že užívá CHC.

Příznaky hluboké žilní trombózy (DVT) mohou zahrnovat:
- jednostranný otok nohy a/nebo chodidla nebo podél žíly v noze;
- bolest nebo citlivost v noze, která může být pociťována pouze vstoje nebo při chůzi;
- zvýšenou teplotu postižené nohy, zarudnutí nebo změnu barvy kůže nohy.

Příznaky plicní embolie (PE) mohou zahrnovat:
- náhlý nástup nevysvětlitelné dušnosti nebo rychlého dýchání;
- náhlý kašel, který může být spojený s hemoptýzou;


- ostrou bolest na hrudi;
- těžké točení hlavy nebo závrať;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

Některé z těchto příznaků (např. „dušnost“, „kašel“) nejsou specifické a mohou být nesprávně
interpretovány jako častější nebo méně závažné příhody (např. infekce dýchacího traktu).
Dalšími známkami cévní okluze mohou být: náhlá bolest, otok a světle modré zbarvení končetin.
Pokud nastane okluze v oku, mohou se příznaky pohybovat od nebolestivého rozmazaného vidění,
které může přejít do ztráty zraku. Někdy může nastat ztráta zraku téměř okamžitě.

Riziko arteriálního tromboembolismu (ATE)

Epidemiologické studie spojovaly používání CHC se zvýšeným rizikem arteriálního
tromboembolismu (infarkt myokardu) nebo cerebrovaskulární příhody (např. tranzitorní ischemická
ataka, cévní mozková příhoda). Arteriální tromboembolické příhody mohou být fatální.

Rizikové faktory ATE
Riziko arteriálních tromboembolických komplikací nebo cerebrovaskulární příhody u uživatelek CHC
se zvyšuje u žen s rizikovými faktory (viz tabulka). Přípravek NuvaRing je kontraindikován, pokud
má žena jeden závažný rizikový faktor nebo více rizikových faktorů ATE, které pro ni představují
riziko arteriální trombózy (viz bod 4.3). Pokud má žena více než jeden rizikový faktor, je možné, že
zvýšení rizika je vyšší než součet jednotlivých faktorů – v tomto případě by mělo být zváženo její
celkové riziko. Pokud je poměr přínosů a rizik považován za negativní, nemá být CHC předepisována
(viz bod 4.3).

Tabulka: Rizikové faktory ATE
Rizikový faktor Poznámka
Vyšší věk Zvláště nad 35 let
Kouření Ženě by mělo být doporučeno, aby nekouřila, pokud
chce používat CHC. Ženám ve věku nad 35 let, které
dále kouří, by mělo být důrazně doporučeno, aby
používaly jinou metodu antikoncepce.
Hypertenze
Obezita (index tělesné hmotnosti
nad 30 kg/m²)
Při zvýšení BMI se značně zvyšuje riziko.

Zvláště důležité u žen s dalšími rizikovými faktory
Pozitivní rodinná anamnéza (arteriální
tromboembolismus kdykoli
u sourozence nebo rodiče, zvláště
v relativně nízkém věku např. do 50 let
věku).
Pokud je suspektní hereditární predispozice, měla by být
žena odeslána k odborníkovi na konzultaci
před rozhodnutím o používání jakékoli CHC.
10
Migréna Zvýšení frekvence nebo závažnosti migrény během
používání CHC (což může být prodromální známka
cévní mozkové příhody) může být důvodem okamžitého
ukončení léčby.
Další onemocnění související
s nežádoucími cévními příhodami
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemie, chlopenní
srdeční vada a fibrilace síní, dyslipoproteinemie a
systémový lupus erythematodes.

Příznaky ATE
V případě příznaků by mělo být ženě doporučeno, aby vyhledala okamžitou lékařskou pomoc a
informovala lékaře, že užívá CHC.
Příznaky cévní mozkové příhody mohou zahrnovat:
- náhlou necitlivost nebo slabost obličeje, paže nebo nohy, zvláště na jedné straně těla;
- náhlé potíže s chůzí, závratě, ztrátu rovnováhy nebo koordinace;
- náhlou zmatenost, problémy s řečí nebo porozuměním;
- náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích;
- náhlou, závažnou nebo prodlouženou bolest hlavy neznámé příčiny;
- ztrátu vědomí nebo omdlení s nebo bez záchvatu.

Dočasné příznaky naznačují, že se jedná o tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Příznaky infarktu myokardu (IM) mohou zahrnovat:
- bolest, nepříjemný pocit, tlak, těžkost, pocit stlačení nebo plnosti na hrudi, v paži nebo pod
hrudní kostí;
- nepříjemný pocit vyzařující do zad, čelisti, hrdla, paže, žaludku;
- pocit plnosti, poruchu trávení nebo dušení;
- pocení, nauzeu, zvracení nebo závratě;
- extrémní slabost, úzkost nebo dušnost;
- rychlý nebo nepravidelný srdeční tep.

• V případě suspektní nebo potvrzené VTE nebo ATE se CHC nemá dále používat. Měla by být
používána adekvátní antikoncepční metoda z důvodu teratogenity antikoagulační léčby
(kumariny).

2. Nádory

• Epidemiologické studie ukazují na zvýšené riziko vzniku rakoviny děložního hrdla u žen
dlouhodobě užívajících COC a infikovaných lidským papilomavirem (HPV). Stále však není
jisté, do jaké míry je toto zjištění zkresleno dalšími vlivy (např. rozdíl v počtu sexuálních
partnerů nebo v používání bariérových kontraceptiv). Nejsou dostupné žádné epidemiologické
údaje o riziku vzniku rakoviny děložního čípku u uživatelek přípravku NuvaRing (viz „lékařské
vyšetření/konzultace“).

• V metaanalýze 54 epidemiolologických studií bylo uvedeno, že relativní riziko vzniku rakoviny
prsu je u žen, které momentálně užívají COC, lehce zvýšeno (RR = 1,24). Toto zvýšené riziko
v průběhu 10 let po skončení užívání COC postupně vymizí. Protože rakovina prsu je vzácná
u žen mladších než 40 let, je zvýšený počet diagnóz rakoviny prsu u žen v současnosti a nově
užívajících COC malý, v poměru k celkovému riziku jejího vzniku. Rakovina prsu
diagnostikovaná u dlouhodobých uživatelek COC je často méně pokročilá než ta, která byla
diagnostikována u žen nikdy neužívajících COC. Toto zvýšené riziko může být způsobeno
časnější diagnózou rakoviny u žen užívajících COC, biologickým působením COC nebo
kombinací obou možností.

• U uživatelek COC byly ve vzácných případech popsány benigní nádory jater a zcela výjimečně i
maligní jaterní nádory. V ojedinělých případech vedly tyto nádory k život ohrožujícímu
11
nitrobřišnímu krvácení. Proto, pokud dojde u žen používajících NuvaRing k silné epigastrické
bolesti, ke zvětšení jater nebo ke známkám intraabdominálního krvácení, je třeba při
diferenciální diagnóze myslet na nádor jater.

3. Zvýšení hladiny ALT

• V průběhu klinických studií u pacientek léčenými pro virovou hepatitidu C (HCV) léčivými
přípravky obsahujícími ombitasvir/paritaprevir/ritonavir a dasabuvir s nebo bez ribavirinu, se
vyskytlo signifikantně častěji zvýšení aminotransferázy (ALT) na více než pětinásobek horní
hranice normálních hodnot (ULN) u žen, které užívají léčivé přípravky obsahující
ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC). Zvýšení
aminotransferázy (ALT) bylo navíc také pozorováno u pacientek léčených
glekaprevirem/pibrentasvirem, a to zejména u žen, které užívaly léčivé přípravky obsahující
ethinylestradiol, jako jsou kombinovaná hormonální kontraceptiva (CHC) (viz body 4.3 a 4.5).

4. Jiné stavy

• Pokud má žena hypertriglyceridemii nebo pokud se toto onemocnění vyskytlo v její rodině, pak
je u ní zvýšené riziko vzniku pankreatitidy, jestliže užívá hormonální antikoncepci.

• I když byl malý vzestup krevního tlaku pozorován u mnoha žen užívajících hormonální
antikoncepci, klinicky významný vzestup tlaku je vzácný. Jasný vztah mezi užíváním
hormonální antikoncepce a klinickou hypertenzí nebyl stanoven. Nicméně pokud by se vyvinula
v průběhu používání přípravku NuvaRing dlouhodobá, klinicky závažná hypertenze, pak je
rozumné, aby lékař přerušil aplikaci kroužku a léčil hypertenzi. Jestliže to pak uzná za vhodné,
může znovu zavést přípravek NuvaRing, jakmile bylo antihypertenzní léčbou dosaženo
normální hodnoty krevního tlaku.

• Bylo hlášeno, že následující stavy mohou vzniknout nebo se zhoršit jak v průběhu těhotenství,
tak při užívání hormonální antikoncepce, i když jejich vzájemný vztah není průkazný: žloutenka
a/nebo pruritus související s cholestázou; tvorba žlučových kamenů; porfyrie; systémový lupus
erythematodes; hemolyticko-uremický syndrom; Sydenhamova chorea; herpes gestationis;
ztráta sluchu způsobená otosklerózou.

• Exogenní estrogeny mohou vyvolat nebo zhoršit příznaky dědičného a získaného angioedému.

• Akutní nebo chronické poruchy jaterní funkce mohou vyžadovat přestávku v používání
přípravku NuvaRing do té doby, než se ukazatelé jaterních funkcí vrátí k normálu. Recidiva
cholestatické žloutenky a/nebo svědění souvisejícího s cholestázou, které poprvé vznikly v
průběhu těhotenství nebo předchozího užívání pohlavních steroidů, jsou důvodem k ukončení
aplikace kroužku.

• Ačkoliv estrogeny a gestageny mohou mít vliv na periferní inzulinovou rezistenci a glukózovou
toleranci, nic nenasvědčuje tomu, že by u diabetiček užívajících hormonální kontraceptiva bylo
třeba změnit léčebný režim. Diabetičky by nicméně měly být v průběhu používání přípravku
NuvaRing pečlivě sledovány, zvláště v prvních měsících používání.

• Během užívání hormonálních kontraceptiv bylo hlášeno nové vzplanutí nebo zhoršení
Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy, ale důkaz o souvislosti s jejich užíváním je neprůkazný.

• Příležitostně se může objevit chloasma, zvláště u těch žen, které chloasma měly v těhotenství.
Ženy s takovouto anamnézou by se neměly v období používání přípravku NuvaRing vystavovat
slunci nebo ultrafialovému záření.

12
• Pokud má žena některou z následujících potíží, pak se jí možná nepodaří zavést NuvaRing
správně nebo jí kroužek může vypadnout: prolaps děložního čípku, cystokéla a/nebo rektokéla,
těžká nebo chronická zácpa.
Velmi vzácně bylo u přípravku NuvaRing hlášeno neúmyslné zavedení do močové trubice
s možností skončení v močovém měchýři. Proto by nesprávné umístění mělo být zváženo
při diferenciální diagnostice v případě příznaků cystitidy.

• V průběhu používání přípravku NuvaRing může občas dojít k zánětu pochvy. Nic nesvědčí
tomu, že by byla účinnost přípravku NuvaRing ovlivněna léčbou kolpitidy, ani že by jeho
používání ovlivnilo její léčbu (viz bod 4.5).

• Velmi vzácně bylo hlášeno přilnutí kroužku k vaginální sliznici, které vyžadovalo jeho vyjmutí
zdravotnickým pracovníkem. V některých případech, kdy tkáň přerostla přes kroužek, bylo
odstranění dosaženo rozříznutím kroužku, aniž by došlo k odřezání překrývající vaginální tkáně.

• Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální
antikoncepce (viz bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem
sebevražedného chování a sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a
příznaků deprese obrátily na svého lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ/KONZULTACE

Před zahájením nebo opětovným zahájením používání přípravku NuvaRing by měla být získána
kompletní anamnéza (včetně rodinné anamnézy) a musí být vyloučeno těhotenství. Měl by se změřit
krevní tlak a mělo by být provedeno tělesné vyšetření při zvážení kontraindikací (viz bod 4.3) a
upozornění (viz bod 4.4). Je důležité, aby byla žena upozorněna na informace o žilní a arteriální
trombóze, včetně rizika přípravku NuvaRing v porovnání s dalšími typy CHC, na příznaky VTE a
ATE, známé rizikové faktory a co by měla dělat v případě suspektní trombózy.

Žena by také měla být informována, aby si pečlivě přečetla příbalovou informaci pro uživatele a aby
dodržovala uvedené instrukce. Frekvence a povaha vyšetření by měly být založeny na stanovených
postupech a upraveny podle individuálních potřeb ženy.

Ženy by měly být informovány, že hormonální antikoncepce nechrání před HIV infekcí (AIDS) a
dalšími sexuálně přenosnými chorobami.

SNÍŽENÁ ÚČINNOST

Účinnost přípravku NuvaRing může být snížena v případě nesprávného používání (bod 4.2) nebo
při současné léčbě přípravky snižujícími koncentraci ethinylestradiolu a/nebo etonogestrelu v plazmě.
(bod 4.5).

SNÍŽENÁ KONTROLA CYKLU

V průběhu používání přípravku NuvaRing může dojít k nepravidelnému krvácení (špinění nebo
krvácení z průniku). Jestliže se nepravidelné krvácení objeví po pravidelných cyklech a při používání
přípravku NuvaRing v souladu s doporučeným režimem, pak je třeba uvážit možné nehormonální
příčiny a provést adekvátní diagnostická vyšetření, která jsou indikována k vyloučení malignity nebo
těhotenství. Mezi ně může patřit i kyretáž.

U některých žen nemusí dojít v období bez kroužku ke krvácení z vysazení. Jestliže byl přípravek
NuvaRing používán podle instrukcí popsaných v bodě 4.2, je nepravděpodobné, že by žena byla
těhotná. Nicméně pokud by před prvním vynechaným krvácením z vysazení byl používán nesprávně,
nebo jestliže nedošlo ke krvácení z vysazení dvakrát po sobě, pak je třeba vyloučit těhotenství dříve,
než bude přípravek NuvaRing opět zaveden.

13
VYSTAVENÍ MUŽE VLIVU ETHINYLESTRADIOLU A ETONOGESTRELU

Rozsah a možné farmakologické důsledky vystavení mužského sexuálního partnera působení
ethinylestradiolu a etonogestrelu přes penis nebyly sledovány.

ZLOMENÝ KROUŽEK
Velmi zřídka bylo hlášeno, že byl přípravek NuvaRing zlomen během použití (viz bod 4.5).
V souvislosti se zlomením kroužku bylo hlášeno vaginální poranění. Žena odstraní zlomený kroužek,
a co nejdříve zavede nový kroužek a používá bariérovou antikoncepci jako např. mužský kondom po
dobu 7 dní. Je třeba zvážit možnost těhotenství a žena by se měla poradit se svým lékařem.

VYPUZENÍ

Bylo hlášeno vypuzení přípravku NuvaRing, např. pokud kroužek nebyl pečlivě zaveden, byl
odstraněn s tamponem, během pohlavního styku nebo při závažné nebo chronické zácpě.
Dlouhotrvající vypuzení může vést ke snížení antikoncepčního účinku a/nebo ke krvácení z průniku.
Proto k zajištění účinnosti by žena měla přítomnost přípravku NuvaRing pravidelně kontrolovat
(například před a po pohlavním styku).

Je-li přípravek náhodně vypuzen a je mimo pochvu méně než 3 hodiny, antikoncepční účinek není
snížen. Žena by měla vypuzený kroužek opláchnout studenou nebo vlažnou vodou (ne horkou) a
zavést si ho znovu co nejrychleji, ale nejpozději do 3 hodin.

Pokud přípravek NuvaRing byl, nebo se domníváte, že mohl být, mimo pochvu déle než 3 hodiny,
antikoncepční účinek může být snížen. V tomto případě je nutné postupovat, jak je uvedeno v bodě 4.„Co dělat, když byl kroužek po nějakou dobu mimo pochvu“.