Serkep Bezpečnost (v těhotenství)

salmeterolu-FP však nejsou dostatečné pro stanovení poměru přínosů a rizik salmeterolu-FP u dětí
mladších 4 let.

Medikace obsahující flutikason-propionát podávaná při astmatu během těhotenství
Observační retrospektivní epidemiologická kohortová studie využívající elektronické zdravotní záznamy
z Velké Británie byla provedena za účelem vyhodnocení rizika MCM (riziko výskytu závažných
vrozených malformací) po prvním trimestru u žen vystavených samotnému inhalačnímu FP a salmeterolu-
FP ve srovnání s IKS neobsahujícím FP. V této studii nebylo zahrnuto placebo pro srovnání.

Ve skupině s astmatem u 5362 těhotných žen vystavených IKS v prvním trimestru bylo diagnostikováno
131 MCM; 1612 (30 %) bylo vystaveno FP nebo salmeterolu-FP, z nichž bylo u 42 diagnostikováno
MCM. Upravený poměr šancí byl pro MCM diagnostikované do 1 roku 1,1 (95 % CI: 0,5 – 2,3) u žen
vystavených FP oproti ženám s mírným astmatem, které nebyly vystaveny IKS FP a 1,2 (95 % CI: 0,7 –
2,0) u žen se středně až závažnou formou astmatu. Nebyl identifikován žádný rozdíl rizika výskytu MCM
po prvním trimestru u žen vystavených samotnému FP proti salmeterolu-FP. Absolutní rizika MCM
napříč stupni závažnosti astmatu se pohybovala v rozmezí od 2,0 do 2,9 na 100 těhotenství vystavených
FP, což je srovnatelné s výsledky studie se 15 840 těhotenství, která byla vystavena léčbě astmatu v rámci
General Practice Research Database (2,8 MCM příhod na 100 těhotenství).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika salmeterolu a flutikason-propionátu byla při kombinovaném podávání inhalační cestou
podobná té, která byla pozorována při odděleném podávání obou látek. Pro účely farmakokinetiky lze
proto obě složky hodnotit odděleně.

Salmeterol
Salmeterol působí místně v plicích, a proto jeho léčebné účinky nelze posuzovat podle plazmatických
hladin. Údaje o farmakokinetice salmeterolu jsou jen omezené, neboť jeho stanovení v plazmě je
technicky obtížné, protože plazmatické koncentrace dosahované po inhalačním podání terapeutických
dávek jsou velmi nízké (přibližně 200 pikogramů/ml nebo méně).

Flutikason-propionát
Absolutní biologická dostupnost jedné dávky inhalačního flutikason-propionátu u zdravých jedinců kolísá
v závislosti na typu použitého inhalačního prostředku zdravotnické techniky přibližně mezi 5 až 11 %
17
nominální dávky. U pacientů s bronchiálním astmatem byl při inhalaci flutikason-propionátu sledován
nižší stupeň systémové expozice.

Absorpce flutikason-propionátu do systémové cirkulace probíhá hlavně v plicích, a to zpočátku rychle a
potom pomaleji. Zbytek inhalační dávky může být spolknut, avšak jeho příspěvek k systémové expozici
je minimální, protože perorální biologická dostupnost je z důvodu nízké rozpustnosti ve vodě a
presystémové metabolizace menší než 1 %. Systémová expozice se zvyšuje lineárně se stoupající
inhalační dávkou.

Flutikason-propionát je charakterizován vysokou plazmatickou clearance (1 150 ml/min), velkým
distribučním objemem v ustáleném stavu (přibližně 300 l) a terminálním poločasem přibližně 8 hodin.

Vazba na plazmatické proteiny činí 91 %.

Flutikason-propionát je ze systémové cirkulace odstraňován velmi rychle. Hlavně cestou biotransformací
na neúčinný metabolit kyselinu karboxylovou, a to prostřednictvím CYP3A4 (izoenzymu cytochromu
P450). Další neidentifikované metabolity byly rovněž nalezeny ve stolici.

Renální clearance flutikason-propionátu je zanedbatelná. Méně než 5 % dávky je vylučováno močí, hlavně
jako metabolity. Hlavní část dávky je vylučována stolicí v podobě metabolitů a nezměněného přípravku.

Pediatrická populace
Účinek 21denní léčby salmeterol/flutikason-propionátem 25/50 mikrogramů inhalátorem (2 inhalace
dvakrát denně s nebo bez spaceru), nebo salmeterol/flutikason-propionátu Diskus 50/100 mikrogramů (inhalace dvakrát denně) byl hodnocen u 31 dětí ve věku 4 až 11 let s lehkou formou bronchiálního astmatu.
Systémová expozice flutikason-propionátu byla stejná u podání salmeterol/flutikason-propionátu
inhalátorem se spacerem (107 pg h/ml [95 % CI: 45,7, 252,2]) a salmeterol/flutikason-propionátu Diskus
(138 pg h/ml [95 % CI: 69,3, 273,2]), ale nižší u salmeterol/flutikason-propionátu inhalátoru. Systémová
expozice salmeterolu byla podobná při podání salmeterol/flutikason-propionátu inhalátorem, inhalátorem
se spacerem a u salmeterol/flutikason-propionátu Diskus (126 pg h/ml [95 % CI: 70, 225], 103 pg h/ml
[95 % CI: 54, 200] a 110 pg h/ml [95% CI:55, 219]).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku

Jediné obavy týkající se bezpečnosti pro použití u člověka vyplývající ze studií odděleného podání
salmeterolu a flutikason-propionátu u zvířat, byly účinky spojené s nadměrným farmakologickým
působením.

V reprodukčních studiích na zvířatech bylo prokázáno, že glukokortikoidy vyvolávají malformace
(rozštěp patra, malformace skeletu). Nezdá se však, že by tyto výsledky studií na zvířatech byly relevantní
pro aplikaci doporučených dávek u člověka. U salmeterolu byla ve studiích na zvířatech prokázána
embryofetální toxicita pouze při expozici vysokým hladinám. Při současném podávání obou léčivých
látek v dávkách, o nichž je známo, že vyvolávají abnormality indukované glukokortikoidy, byl u potkanů
zjištěn zvýšený výskyt transponované umbilikální arterie a inkompletní osifikace okcipitální kosti. Ani
salmeterol-xinafoát, ani flutikason-propionát nevykázaly žádný potenciál pro genetickou toxicitu.

Norfluran (propelent HFA 134a, neobsahující chlorované fluoralkany) ve studiích provedených u řady
druhů zvířat exponovaných každodenně po dobu dvou let nevykázal toxické efekty ani ve velmi vysokých
koncentracích svých par, výrazně převyšujících koncentrace, kterým pravděpodobně budou vystaveni
pacienti.


18