Bleomycin accord Pro děti, pediatrická populace

Není dostatek zkušeností v souvislosti s podáním bleomycinu u pediatrických pacientů. Dokud nejsou
další informace k dispozici, má být bleomycin podáván u dětí pouze ve výjimečných případech a ve
speciálních zařízeních. Jestliže je podání indikováno jako součást kombinované léčby, dávka se obvykle
vypočítává na základě plochy povrchu těla a je upravena tak, aby splňovala individuální požadavky
každého pacienta. Současné specializované protokoly a pokyny pro příslušné léčebné režimy mají být
konzultovány.

Porucha funkce ledvin
V případě selhání ledvin, zejména je-li clearance kreatininu <35 ml/min, je eliminace bleomycinu
zpožděna. Neexistují žádné zvláštní pokyny pro úpravu dávkování u těchto pacientů, ale doporučuje se,
aby pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (GFR 10-50 ml/min) dostali 75 % obvyklé dávky
podané v obvyklých dávkovacích intervalech a pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR nižší
než 10 ml/min), mají dostávat 50 % obvyklé dávky při normálním dávkovacím intervalu. Žádná úprava
dávky není potřeba při dávkování u pacientů s GFR větší než 50 ml/min.

Kombinovaná terapie
Dávka může vyžadovat úpravu, pokud je bleomycin použit v kombinované terapii.
Dávka bleomycinu má být snížena v kombinaci s radioterapií, protože riziko poškození sliznice se
zvyšuje. Rovněž může být nutná úprava dávky, pokud je bleomycin používán v kombinované
chemoterapii. Podrobnosti týkající se použitých léčebných režimů pro určité indikace lze nalézt v
současné literatuře.

Způsob podání a příprava injekčního roztoku:
Způsob podání a příprava injekčního/infuzního roztoku (viz také bod 6.6).
Pozn.: celý obsah injekční lahvičky (15 000 IU), se rekonstituuje v odpovídajícím množství rozpouštědla
pro přípravu roztoku. Množství jednotek potřebných pro léčbu se potom vyjme z tohoto roztoku.

Intramuskulární injekce
Obsah lahvičky se rekonstituuje v 1-5 ml fyziologického roztoku chloridu sodného. Vzhledem k tomu,
že opakované i.m. injekce na stejném místě mohou způsobit lokální diskomfort, je doporučeno měnit
místo vpichu pravidelně. V případě nadměrného lokálního diskomfortu, může být do injekčního roztoku
přidáno lokální anestetikum , např. 1,5-2 ml 1% lidokain-hydrochloridu.

Intravenózní injekce
Obsah lahvičky se rekonstituuje v 5-10 ml fyziologického roztoku chloridu sodného a injikuje pomalu
po dobu 5-10 minut. Je třeba se vyhnout rychlé bolus injekci, protože ty vedou k velmi vysokým
plazmatickým koncentracím uvnitř plic, čímž se zvyšuje riziko poškození plic.

Intravenózní infuze
Obsah lahvičky se rekonstituuje v 200-1000 ml fyziologického roztoku chloridu sodného.

Intraarteriální injekce
Obsah lahvičky se rekonstituuje v nejméně 5 ml fyziologického roztoku a aplikuje po dobu 5-10 minut.

Intraarteriální infuze
Bleomycin rekonstituujte v 200-1000 ml fyziologického roztoku chloridu sodného. Infuze může být
podávána po dobu několika hodin až několika dnů. Heparin může být přidán k prevenci trombózy v
místě injekce, a to zejména v případě, že je infuze podávána po delší dobu. Injekce nebo infuze do arterie
zásobující nádor má tendenci vykazovat vyšší účinnost než jiné systémové způsoby podávání. Toxické
účinky jsou stejné jako u intravenózní injekce nebo infuze.


Stránka 4 z
Subkutánní injekce
Obsah lahvičky se rekonstituuje v maximálně 5 ml fyziologického roztoku chloridu sodného. Absorpce
po podání subkutánní injekce je zpožděna a může připomínat pomalou i.v. infuzi. Tato forma podání se
používá zřídka. Je třeba dbát, aby se zabránilo intradermální injekci.

Intratumorální injekce
Bleomycin se rekonstituuje ve fyziologickém roztoku chloridu sodného tak, aby vznikl roztok o
koncentraci 1-3x103 IU/ml. Tento roztok se potom vstřikuje do nádoru a okolní tkáně.

Intrapleurální instilace
Po drenáži pleurální dutiny se bleomycin, rekonstituovaný ve 100 ml fyziologického roztoku chloridu
sodného, instiluje kanylou nebo katétrem. Kanyla nebo katetr se pak odstraní. Aby se zajistilo
rovnoměrné rozdělení bleomycinu v dutině, má být změněna poloha pacienta každých 5 minut po dobu
20 minut. Přibližně se absorbuje 45 % bleomycinu; to musí být považováno za celkovou dávku (povrch
těla, funkce ledvin, funkce plic).

Perivaskulární podání bleomycinu obvykle nevyžaduje žádná zvláštní opatření. V případě pochybností
(vysoce koncentrovaného roztoku, sklerotické tkáně, atd.) je možné provádět perfuzi s fyziologickým
roztokem.

4.3 Kontraindikace
• Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1
• Ataxie-telangiektázie
• Plicní infekce, závažné snížení funkce plic nebo poškození plic způsobené bleomycinem
v anamnéze
• Kojení (viz bod 4.6)

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pacienti dostávající chemoterapii bleomycinem musí být pečlivě sledováni zkušenými onkology.

Velmi přísné posouzení rizika/přínosu má být provedeno po transplantaci plic nebo mediastinální
radioterapii. Bleomycin má být používán pouze se zvýšenou opatrností a sníženou dávkou v případě
poruchy funkce ledvin. Vzhledem k možným mutagenním účinkům bleomycinu na mužské a ženské
zárodečné buňky, musí být zajištěna spolehlivá antikoncepce během léčby a po dobu až 6 měsíců od
jejího konce.

Plicní reakce
U pacientů léčených bleomycinem je nutno provádět pravidelnou kontrolu funkce plic během léčby
bleomycinem.

Plicní reakce jsou nejzávažnější nežádoucí účinky, vyskytující se u zhruba 10 % pacientů v průběhu
nebo po skončení léčby. Nejběžnější forma je intersticiální pneumonie. Není-li tato podmínka
skutečnost rozpoznána a vhodně léčena, může se rozvinout do plicní fibrózy. Přibližně 1% léčených
pacientů zemřelo na následky plicní fibrózy.

Pacienti podstupující léčbu bleomycinem mají mít rentgenová vyšetření jednou týdně. Ta mají být i
nadále prováděna až po dobu 4 týdnů po ukončení léčby a pacienti mají být pod klinickou kontrolou po
dobu asi 2 měsíců. Pokud se provádí současně i radiační terapie v oblasti hrudníku, studie nebo
rentgenová vyšetření hrudníku mají být provedeny častěji.

Funkční plicní testy se 100% kyslíkem nemají být prováděny u pacientů, kteří byli léčeni bleomycinem.
Plicní testy používající méně než 21% kyslík jsou doporučeny jako alternativa. Mohou být plánovány
měsíční analýzy plicní difuzní kapacity pro oxid uhelnatý. Vyšetření funkce plic, zejména měření difuze
oxidu uhelnatého a vitální kapacity, funguje často jako včasná diagnóza toxicity plic.

Stránka 5 z

Plicní toxicita souvisí jak s dávkou, tak s věkem, a vyskytovala se častěji u osob ve věku nad 70 let a u
pacientů, kteří obdrželi celkovou dávku více než 400 jednotek. Významně zvýší ozářením hrudníku a
hyperoxií při chirurgické anestezii. a.

Plicní toxicita byla také pozorována příležitostně u mladých pacientů, kteří dostávali nízké dávky.

Cévní změny se vyskytují v plicích, což vede k částečné destrukci pružnosti cévní stěny. Nejčasnějším
symptomem plicního poškození způsobeného bleomycinem dyspnoe. Prvotními symptomy jsou chropy
. Pokud jsou pozorovány plicní změny, má být léčba bleomycinem přerušena, dokud se nezjistí, že je to
způsobené bleomycinem. Pacienti mají být léčeni širokospektrými antibiotiky a kortikosteroidy.

V případě dušnosti, kašle, bazální krepitace nebo plicní infiltrace, pokud nelze jednoznačně připsat
novotvaru nebo současnému plicnímu onemocnění, je nutné podání bleomycinu okamžitě přerušit a
pacient má být léčen kortikosteroidy a širokospektrými antibiotiky. Vysoké koncentrace kyslíku mají
být používány s opatrností. V případě poškození plic v důsledku bleomycinu, nemá být bleomycin již
nikdy podáván (viz bod 4.3).

I když se zdá, že plicní toxicita bleomycinu souvisí s dávkou při překročení 400 jednotek (odpovídá cca
225 jednotek/m2 BSA), může být pozorována při nižších dávkách, a to zejména u starších pacientů, u
pacientů s poruchou funkce ledvin, u pacientů s již existujícím plicním onemocněním, u pacientů s
anamnézou nebo souběžně podstupujícími radioterapii hrudníku a u pacientů vyžadujících podávání
kyslíku. Tito pacienti mají být pečlivě sledováni a na základě klinického pozorování pacienta má být
dávka dávka bleomycinu snížena nebo má být prodloužen interval mezi dávkami. Bleomycin má být
používán s extrémní opatrností u pacientů s karcinomem plic, protože tito pacienti vykazují zvýšený
výskyt plicní toxicity.

Jelikož jsou 2/3 podané dávky bleomycinu vylučovány močí v nezměněné formě, má funkce ledvin
významný vliv na rychlost vylučování. Koncentrace v plazmě je zvýšena, pokud jsou obvyklé dávky
podávány pacientům s poruchou funkce ledvin.

Jiné klinické stavy vyžadující opatrnost zahrnují pacienty s těžkým srdečním onemocněním nebo
poruchou funkce jater, kdy může být zvýšena toxicita, a která se může objevit u pacientů s varicelou
jako fatální systematická dysfunkce.

Idiosynkratické reakce/hypersenzitivita
Idiosynkratické reakce, klinicky podobná anafylaxi, byly hlášeny přibližně u 1 % pacientů s lymfomem
léčených bleomycinem. Reakce se může objevit okamžitě nebo s několikahodinovým zpožděním a
většinou se objevuje po první nebo druhé dávce. Zahrnuje hypotenzi, zmatenost, horečku, zimnici,
dušnost a stridor. Léčba je symptomatická a zahrnuje expanzní objem, vazopresory, antihistaminika a
kortikosteroidy.

Vzhledem k možnosti anafylaktická reakce (u 1 % pacientů s lymfomem, podle literatury), pacienti mají
nejprve dostat testovací dávku 1-2 jednotky. Neobjeví-li se akutní reakce, může být podána plná dávka.

Různé
Byly zaznamenány případy vaskulární toxicity po podání bleomycinu, zejména v kombinaci s jinými
cytostatickými látkami. Tyto události jsou klinicky heterogenní a zahrnují infarkt myokardu,
cerebrovaskulární poškození, trombotickou mikroangiopatii, např. hemolyticko-uremický syndrom a
cerebrální arteritidu.
U dospělých a dospívajících, kteří jsou v produktivním věku, je třeba zvážit účinky na fertilitu.

Stejně jako jiné cytotoxické léčivé látky, bleomycin může vyvolat syndrom nádorového rozpadu u
pacientů s rychle rostoucími nádory. Podpůrnou léčbu a farmakologické opatření by mohlo zabránit
nebo zmírnit takové komplikace.

Stránka 6 z
Pacienti s hodnotami clearance kreatininu méně než 50 ml/min mají být léčeni s opatrností a jejich
renální funkce mají být pečlivě monitorovány během podávání bleomycinu. U těchto pacientů může být
zapotřebí podat nižší dávky bleomycinu, než u pacientů s normální funkcí ledvin (viz bod 4.2).

Intravenózní podání
Může objevit se vaskulární bolest, a proto je třeba věnovat patřičnou pozornost koncentraci vpichu a
rychlosti podávání. Podávejte intravenózně tak pomalu, jak je to možné.

Intramuskulární podání
Vyhněte se opakované injekci do stejného místa a inervovaných míst, a to zejména v případě podávání
dětským pacientům. V případě, že při vpichu injekční jehlou je vyvolána intenzivní bolest nebo pokud
krev proudí zpět do injekční stříkačky, okamžitě jehlu vytáhněte a aplikujte na jiném místě.

Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, t.j. v podstatě " bez sodíku".