Combogesic Užívání po expiraci, upozornění a varování

Tento přípravek je pro krátkodobé užití a nedoporučuje se užívání delší než 3 dny.
Porucha funkce jater
Užívání paracetamolu ve vyšších, než doporučených dávkách může vést k hepatotoxicitě, a dokonce
k selhání jater až smrti. U pacientů s poruchou funkce jater nebo jaterním onemocněním v anamnéze,
nebo u pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni ibuprofenem nebo paracetamolem, má být pravidelně
monitorována funkce jater, v případě ibuprofenu byly hlášeny mírné a přechodné účinky na jaterní
enzymy.
Při léčbě ibuprofenem, stejně jako u jiných NSAID, byly vzácně hlášeny závažné jaterní reakce, včetně
žloutenky a případů fatální hepatitidy. Pokud abnormální jaterní testy přetrvávají nebo se zhoršují,
případně pokud se objeví klinické známky a příznaky odpovídající rozvoji jaterního onemocnění, nebo
v případě výskytu systémových příznaků (např. eozinofilie, vyrážka a jiné), má být léčba ibuprofenem
přerušena. U obou léčivých látek byly hlášeny případy hepatotoxicity, a dokonce i selhání jater, zejména
při užití paracetamolu.
Pacienti, kteří pravidelně konzumují alkohol ve větších než doporučených dávkách, nemají tento
přípravek užívat.
U pacientů vykazujících známky zhoršení jaterních funkcí se doporučuje redukce dávky. U pacientů,
u nichž se rozvine závažná porucha funkce jater, se má léčba ukončit (viz bod 4.3).
Porucha funkce ledvin
Pro užití paracetamolu u pacientů s chronickým onemocněním ledvin není nutná úprava dávkování.
Riziko toxicity paracetamolu u pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin je
minimální. Nicméně v případě ibuprofenu je třeba opatrnosti při zahájení léčby u pacientů s dehydratací.
Dva hlavní metabolity ibuprofenu jsou vylučovány výhradně močí a v případě poruchy funkce ledvin

může docházet k jejich hromadění. Význam této skutečnosti není znám. U NSAID byly hlášeny případy
nefrotoxicity v různých formách: intersticiální nefritida, nefritický syndrom a selhání ledvin. Porucha
funkce ledvin v důsledku užívání ibuprofenu je obvykle reverzibilní. U pacientů s poruchou funkce
ledvin, srdce nebo závažnou poruchou funkce jater, u pacientů užívajících diuretika, ACE inhibitory
a u starších pacientů je nutná opatrnost, protože užití nesteroidních protizánětlivých léků může vést ke
zhoršení funkce ledvin. Dávka má být co nejnižší a u těchto pacientů je třeba monitorovat renální funkce.
U pacientů, u nichž se rozvine závažná porucha funkce ledvin, se má léčba ukončit (viz bod 4.3).
Současné použití inhibitorů ACE nebo antagonistů receptoru pro angiotenzin, protizánětlivých léků
a thiazidových diuretik
Současné použití léků inhibujících ACE (ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru pro angiotenzin),
protizánětlivých léků (NSAID nebo inhibitorů COX-2) a thiazidových diuretik zvyšuje riziko renálního
poškození. To se týká i použití fixní kombinace látek obsahující více než jednu skupinu léčiv. Při
současném použití těchto přípravků je třeba monitorovat hladinu sérového kreatininu, zejména při
použití v kombinaci. Kombinace léků z těchto tří skupin musí být používána s opatrností zvláště
u starších pacientů nebo pacientů s již existující poruchou funkce ledvin.
Starší pacienti
Pro užití paracetamolu u starších pacientů není nutná žádná zvláštní úprava dávkování. Pacienti
vyžadující léčbu po dobu delší než 10 dnů mají léčbu konzultovat se svým lékařem, který bude
monitorovat jejich stav; není však nutné snížení doporučené dávky.
Nicméně je třeba opatrnosti při použití ibuprofenu, protože ibuprofen nemají užívat dospělí pacienti
starší 65 let bez ohledu na komorbiditu a současně podávané léky, protože existuje zvýšené riziko
nežádoucích účinků, zejména srdečního selhání, gastrointestinální ulcerace a poruchy ledvin.
Hematologické účinky
Vzácně byly hlášeny případy krevní dyskrazie. Pacienti dlouhodobě léčeni ibuprofenem mají být
pravidelně hematologicky monitorováni.
Koagulační defekty
Stejně jako jiná NSAID může ibuprofen inhibovat agregaci krevních destiček. Bylo prokázáno, že
ibuprofen prodlužuje dobu krvácivosti (ale v běžném rozmezí) u zdravých jedinců. Přípravky obsahující
ibuprofen je třeba používat s opatrností u pacientů s vrozenou poruchou koagulace a na antikoagulační
léčbě, protože u pacientů s hemostatickými poruchami může být vliv na prodloužení krvácivosti
zesílený.
Gastrointestinální příhody
V souvislosti s NSAID byly popsány vředy v horní části gastrointestinálního traktu, perforace a zjevné
krvácení. Riziko stoupá s dávkou a délkou trvání léčby a je častější u pacientů starších 65 let.
U některých pacientů se objeví dyspepsie, pyróza, nevolnost, bolesti žaludku nebo průjem. Tato rizika
jsou minimální, pokud je přípravek užíván v předepsané dávce po dobu několika dnů.
Přípravky obsahující ibuprofen mají být používány s opatrností a v nejnižší účinné dávce po co nejkratší
dobu u pacientů s anamnézou gastrointestinálního krvácení nebo vředů, protože se jejich stav může
zhoršit.
Vzhledem k ibuprofenové složce přípravku má být přípravek podáván s opatrností u pacientů
s gastrointestinálním onemocněním (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc) v anamnéze, stejně tak
u pacientů s porfyrií a varicellou.
V případě zjevného intestinálního krvácení musí být tento přípravek vysazen.
Současné podávání kyseliny acetylsalicylové a NSAID také zvyšuje riziko závažných
gastrointestinálních nežádoucích účinků.
Trombotické kardiovaskulární příhody

Klinické studie poukazují na to, že podávání ibuprofenu, obzvláště ve vysokých dávkách (2400 mg/den),
může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu
nebo cévní mozkové příhody). Epidemiologické studie nepoukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod při podávání nízkých dávek ibuprofenu (např. ≤ 1200 mg/den).
Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním (NYHA II-III), prokázanou
ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním
onemocněním smí být léčeni ibuprofenem pouze po důkladném zvážení a je třeba se vyhnout podávání
vysokých dávek (2400 mg/den).
Obdobně je třeba zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární
choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření), zejména pokud je nutné podávat
vysoké dávky ibuprofenu (2400 mg/den).
Vyššímu riziku mohou být vystaveni pacienti s kardiovaskulárním onemocněním nebo
s kardiovaskulárními rizikovými faktory. Aby se minimalizovala rizika nežádoucích kardiovaskulárních
příhod u pacientů užívajících NSAID, je třeba používat nejnižší účinnou dávku po co nejkratší možnou
dobu.
V souvislosti s užitím NSAID neexistují konzistentní důkazy, že současné podávání kyseliny
acetylsalicylové snižuje možné zvýšené riziko závažných kardiovaskulárních trombotických příhod.
Hypertenze
NSAID mohou vést ke vzniku nové hypertenze nebo ke zhoršení preexistující hypertenze a u pacientů
užívajících antihypertenziva spolu s NSAID může dojít ke zhoršení odpovědi na antihypertenziva.
Opatrnost se doporučuje při předepisování NSAID u pacientů s hypertenzí. Při zahájení léčby NSAID
a poté v pravidelných intervalech je třeba pečlivě sledovat krevní tlak.
Srdeční selhání
Retence tekutin a edém byly pozorovány u některých pacientů užívajících NSAID. Opatrnosti je proto
zapotřebí u pacientů s retencí tekutin nebo srdečním selháním.
Závažné kožní nežádoucí účinky
NSAID mohou velmi vzácně způsobit závažné kožní nežádoucí účinky, jako jsou exfoliativní
dermatitida, toxická epidermální nekrolýza (TEN) nebo Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS), které
mohou být fatální a mohou se objevit bez předchozích varovných příznaků. Tyto závažné nežádoucí
účinky jsou idiosynkratické a nezávislé na dávce nebo délce léčby. V souvislosti s přípravky
obsahujícími ibuprofen byl hlášen výskyt akutní generalizované exantematózní pustulózy. Pacienti mají
být informováni o symptomech a příznacích závažných kožních reakcí a mají se poradit s lékařem při
prvním výskytu vyrážky nebo jakýchkoliv jiných hypersenzitivních příznaků.
Preexistující astma
Přípravky obsahující ibuprofen se nemají podávat pacientům s astmatem vyvolaným kyselinou
acetylsalicylovou a mají být používány s opatrností u pacientů s preexistujícím astmatem.
Oftalmologické účinky
V souvislosti s užitím NSAID byly hlášeny nežádoucí oftalmologické účinky, pacienti, u nichž dojde
během léčby přípravkem obsahujícím ibuprofen k poruše vidění, mají být ihned vyšetřeni
oftalmologem.
Aseptická meningitida
Vzácně byl během léčby ibuprofenem pozorován výskyt symptomů aseptické meningitidy, zpravidla,
ale ne výhradně, u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) nebo jinými poruchami pojivové
tkáně.
Potenciální interference s laboratorními testy


Při použití současných analytických systémů nezpůsobuje paracetamol interferenci s laboratorními
testy. Nicméně existují určité metody, kde možnost interferencí s laboratorními testy existuje, viz níže:
Testy moči
Paracetamol v terapeutických dávkách může ovlivnit stanovení 5-hydroxyindoloctové kyseliny
(5HIAA), což může způsobit falešné pozitivní výsledky. Falešné výsledky mohou být odstraněny
vyloučením užití paracetamolu několik hodin před a během odběru vzorku moči.
Maskování symptomů základního infekčního onemocnění
Combogesic může maskovat symptomy infekčního onemocnění, což může vést k opožděnému zahájení
vhodné léčby a tím ke zhoršení průběhu infekce. Tato skutečnost byla pozorována u bakteriální
komunitní pneumonie a bakteriálních komplikací varicelly. Když se Combogesic podává ke zmírnění
horečky nebo bolesti související s infekčním onemocněním, doporučuje se sledovat průběh infekce.
V prostředí mimo nemocnici se má pacient poradit s lékařem, jestliže symptomy onemocnění přetrvávají
nebo se zhoršují.
Flukloxacilin
Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke
zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u pacientů
s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu (např.
chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu.
Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.
Zvláštní upozornění
Aby se předešlo zhoršení onemocnění nebo nedostatečnosti nadledvinek u pacientů, kteří byli
dlouhodobě léčeni kortikosteroidy, je třeba, v případě, kdy jsou přípravky obsahující ibuprofen přidány
do léčebného programu, dávky kortikoidů postupně snižovat a nikoliv léčbu náhle přerušit.
Existuje důkaz o tom, že léky, které inhibují cyklooxygenázu/syntézu prostaglandinů mohou poškodit
fertilitu u žen působením na ovulaci. Tyto případy jsou reverzibilní a odezní po ukončení léčby.
Combogesic obsahuje monohydrát laktosy
Jedna potahovaná tableta obsahuje 3,81 mg monohydrátu laktosy, což je 22,86 mg monohydrátu laktosy
v maximální doporučené denní dávce. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí
galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek
užívat.
Tento přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce, je tedy v podstatě „bez
sodíku“.