Mirena Užívání po expiraci, upozornění a varování

Použití Mireny společně s estrogenem pro hormonální substituční terapii
V případě, že je Mirena používána společně s estrogenem pro hormonální substituční terapii, platí také
informace týkající se bezpečnosti estrogenu, které mají být dodržovány.

Trpí-li žena některým z následujících onemocnění nebo objeví-li se některé z těchto onemocnění u
ženy s již zavedenou Mirenou, je nutno postupovat velmi opatrně a konzultovat specialistu nebo zvážit
možnost vyjmutí tělíska:
• migréna, fokální migrenózní záchvaty s asymetrickou ztrátou zorného pole nebo jiné symptomy
tranzitorní mozkové ischemie
• neobvykle silná bolest hlavy
• žloutenka
• výrazné zvýšení krevního tlaku
• závažná arteriální onemocnění jako například cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu
• akutní žilní tromboembolismus

S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným onemocněním srdce nebo s chlopenním srdečním
onemocněním, kde existuje riziko infekční endokarditidy. Levonorgestrel v malých dávkách může
ovlivnit glukózovou toleranci. U diabetiček, kterým byla Mirena zavedena, je proto třeba sledovat
glykemie. Obecně však není třeba u těchto diabetiček měnit terapeutický režim.

Nepravidelné menstruační krvácení může skrývat některé známky a příznaky endometriálního
karcinomu nebo polypů. V těchto případech je nutné zvážit další diagnostická opatření.

Mirena není metodou první volby u žen, které dosud nebyly těhotné a u postmenopauzálních žen s
pokročilou atrofií dělohy.

• Lékařské vyšetření / sledování
Před zavedením je třeba pacientku informovat o účinnosti Mireny i o rizicích, včetně znaků a symptomů
těchto rizik, jak je popsáno v příbalové informaci, a nežádoucích účincích spojených s její aplikací.
Musí se provést gynekologické vyšetření, včetně vyšetření pánve a vyšetření prsů. Cervikální stěr
má být prováděn dle potřeby a hodnocení zdravotnického odborníka. Musí se vyloučit těhotenství
a choroby přenosné pohlavním stykem. Veškeré infekce pohlavního ústrojí musí být vyléčeny. K
vyloučení těhotenství je třeba načasovat zavedení (viz bod. 4.2.) Dále je třeba určit polohu dělohy a
velikost děložní dutiny. Umístění Mireny v děložním fundu je velmi důležité, protože jen tak lze zajistit
stejnoměrnou expozici endometria progestagenem, zabránit expulzi tělíska a zajistit maximální
účinnost. Je třeba proto pečlivě dodržovat pokyny pro zavedení. Protože technika zavedení je odlišná
od techniky zavádění jiných nitroděložních tělísek, je kladen zvláštní důraz na nácvik správného
zavádění.

Zavedení a odstranění tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V důsledku vazovagální reakce
může dojít k mdlobě nebo k záchvatu u epileptických pacientek.

Vyšetření pacientky je nutné za 4 až 12 týdnů po zavedení a pak vždy jednou za rok, případně častěji,
pokud je vyšetření klinicky indikováno.

Použití Mireny jako postkoitálního kontracepčního prostředku není vhodné.

Protože během prvních měsíců léčby je běžné nepravidelné krvácení nebo špinění, doporučuje se před
zavedením Mireny vyloučit endometriální patologii.

Když žena pokračuje v používání Mireny, zavedené původně jako kontracepce, je nutné znovu vyloučit
endometriální patologii, objeví-li se poruchy krvácení po zahájení estrogenové substituční terapie.

Jestliže se nepravidelnosti v krvácení objeví během dlouhodobé léčby, mají být rovněž provedena
příslušná vyšetření.

• Oligomenorea/amenorea
U žen fertilního věku se po prvním roce zavedení postupně vyvine oligomenorea asi u 57 %
případů a amenorea u 16 % případů. Do konce šestého roku používání IUS Mirena se vyvine
oligomenorea u 31 % uživatelek a amenorea u 24 % uživatelek. Pokud se menstruace nedostaví během
týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný
těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud o těhotenství nesvědčí další symptomy.

Pokud je Mirena užívána v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií, přestane se u
většiny žen objevovat krvácení během prvního roku.

• Infekční onemocnění v oblasti pánve
Zaváděcí trubička chrání Mirenu před kontaminací mikroorganismy během zavádění. Aplikátor byl
navržen tak, aby minimalizoval riziko infekce. U žen, u nichž bylo aplikováno IUD uvolňující měď,
se nejvyšší procento infekcí v oblasti pánve objevuje během prvního měsíce po zavedení a později
se snižuje. Některé studie ukazují, že četnost výskytu těchto infekčních onemocnění je menší u žen,
kterým byla zavedena do dělohy Mirena, než u žen, u nichž bylo aplikováno IUD uvolňující měď.
Mezi známé rizikové faktory u zánětlivého onemocnění pánve patří sexuální promiskuita. Zánětlivá
onemocnění pánve mohou mít závažné důsledky, mohou poškodit fertilitu a zvýšit riziko vzniku
mimoděložního těhotenství.

Stejně jako u jiných gynekologických nebo chirurgických zákroků může po zavedení IUD dojít k
závažným infekcím nebo sepsím (včetně sepse způsobené streptokoky skupiny A), i když k tomu
dochází velice vzácně.

Pokud pacientka trpí opakující se endometritidou či infekcemi v oblasti pánve nebo pokud je akutní
infekce závažná nebo se nedostaví v průběhu několika dní reakce na léčbu, musí se Mirena odstranit.

Již při mírných příznacích infekce se doporučuje bakteriologické vyšetření a další sledování
pacientky.

• Expulze tělíska
V klinických studiích s Mirenou v indikaci antikoncepce byl výskyt expulze nízký
(<4 % zavedení) a ve stejném rozsahu, jaký byl hlášen u jiných intrauterinních inzertů a intrauterinních
systémů. K příznakům částečné nebo úplné expulze Mireny patří krvácení nebo bolest. Systém však
může být z děložní dutiny vypuzen, aniž by si toho žena všimla, což vede ke ztrátě kontracepční
ochrany. Jelikož Mirena snižuje intenzitu menstruačního krvácení, zesílené krvácení může svědčit o
expulzi.

Riziko expulze se zvyšuje u
- žen s anamnézou silného menstruačního krvácení (včetně žen, které používají Mirenu k léčbě silného
menstruačního krvácení)
- žen s vyšším než normálním BMI v době zavedení; toto riziko se zvyšuje postupně se zvyšujícím se
BMI

Žena má být poučena o možných známkách expulze a o tom, jak kontrolovat vlákna Mireny, a že je
třeba kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, pokud vlákna nenahmatá. Dokud nebude potvrzena poloha
Mireny, má být používána bariérová antikoncepce (například kondom).
I částečná expulze systému může snížit účinnost Mireny.
Částečně vypuzená Mirena musí být odstraněna. Nový systém může být zaveden v okamžiku vyjmutí,
jakmile je vyloučeno těhotenství.

• Perforace
Může dojít k perforaci nebo penetraci děložního těla nebo hrdla nitroděložním systémem, nejčastěji
během zavádění, přestože to někdy může být detekováno později, a účinnost Mireny může být snížena.
Systém se v takovém případě musí odstranit; může být zapotřebí chirurgický zákrok.

V rozsáhlé prospektivní srovnávací neintervenční kohortové studii provedené u uživatelek IUD (n
= 61 448 žen) s dobou sledování 1 rok, byla incidence perforace 1,3 (95% CI: 1,1 –
1,6) na 1 000 zavedení v celé studijní kohortě; 1,4 (95% CI: 1,1 – 1,8) na 1 000 zavedení v kohortě
s Mirenou a 1,1 (95% CI: 0,7 – 1,6) na 1 000 zavedení v kohortě s IUD uvolňujícím měď.
Studie prokázala, že jak kojení v době zavedení, tak zavedení do 36 týdnů po porodu byly spojené
se zvýšeným rizikem perforace (viz tabulka 1). Oba rizikové faktory jsou nezávislé na typu zavedeného
IUD.

Tabulka 1: Incidence perforace na 1 000 zavedení pro celou studijní kohortu sledovanou po dobu roku, stratifikovaná podle kojení a doby od porodu v době zavedení (rodící ženy)

Kojení v době zavedení Nekojení v době zavedení
Zavedení ≤ 36 týdnů po
porodu
5,6 (95% CI 3,9-7,9; n=6047 zavedení) 1,7 (95% CI 0,8-3,1; n=5927 zavedení)
Zavedení > 36 týdnů po
porodu
1,6 (95% CI 0,0-9,1; n=608 zavedení) 0,7 (95% CI 0,5-1,1; n=41910 zavedení)

Během prodloužené doby sledování na 5 let v podskupině této studie (n = 39 009 žen, které měly
zavedenou Mirenu nebo IUD obsahující měď, kdy za dobu pěti let sledování byly k dispozici
údaje od 73 % těchto žen) byla incidence perforace zjištěná kdykoli v průběhu celého pětiletého
období 2,0 (95% CI: 1,6 - 2,5) na 1000 inzercí. Kojení v době zavedení a zavedení do 36 týdnů po
porodu byly potvrzeny jako rizikové faktory i v podskupině sledované po dobu 5 let.

Riziko perforace může být zvýšené u žen s dělohou fixovanou v retroverzi.

Opětovné vyšetření po zavedení se má řídit pokyny uvedenými výše v oddíle "Lékařské
vyšetření/sledování", které mohou být u žen s rizikovými faktory pro perforaci v případě klinické
indikace upraveny.

• Karcinom prsu
Meta-analýza z 54 epidemiologických studií ukázala, že u žen užívajících kombinovanou perorální
antikoncepci (COCs), zejména estrogen progestagenové přípravky, existuje mírně zvýšené relativní
riziko (RR = 1,24) diagnózy karcinomu prsu. Toto zvýšené riziko postupně klesá v průběhu 10 let po
ukončení užívání kombinované perorální antikoncepce. Vzhledem k tomu, že karcinom prsu je
vzácný u žen mladších 40 let, zvýšení počtu případů diagnostikovaného karcinomu prsu u
současných a dřívějších uživatelek kombinované perorální antikoncepce je malý ve srovnání s
celkovým rizikem karcinomu prsu. Riziko karcinomu prsu u uživatelek pouze progesteronové perorální
antikoncepce je pravděpodobně stejného rozsahu jako riziko spojené s kombinovanou perorální
antikoncepcí. Pro přípravky obsahující pouze progestagen je důkaz založen na mnohem menší
populaci uživatelek a je proto méně přesvědčivý než pro kombinovanou perorální antikoncepci.

Riziko u postmenopauzálních žen
Riziko vzniku karcinomu prsu je zvýšené u postmenopauzálních žen užívajících systémovou (tj.
perorální nebo transdermální) hormonální substituční terapii (HRT). Toto riziko je vyšší u kombinované
estrogen-progestagenové hormonální substituční terapie než u pouze estrogenové hormonální
substituční terapie. Informace o estrogenové složce přípravku má být rovněž konzultována.
Dostupné údaje ukazují, že Mirena nezvyšuje riziko rakoviny prsu u pre-menopausálních žen do let věku. Kvůli omezené expozici v klinických studiích s Mirenou při indikaci ochrana endometria
před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny nejsou dostatečné údaje pro potvrzení
nebo vyvrácení rizika rakoviny prsu při použití Mireny v této indikaci.

• Mimoděložní těhotenství
U žen s mimoděložním těhotenstvím v anamnéze, po chirurgickém zákroku na vejcovodech nebo po
prodělaném zánětlivém onemocnění pánve je vyšší riziko mimoděložního těhotenství. Jestliže se
vyskytne bolest v podbřišku, má se vzít v úvahu možnost mimoděložního těhotenství, zvláště pokud
se nedostaví menstruace nebo pokud žena s amenoreou začne krvácet. Absolutní riziko mimoděložního
těhotenství u žen používajících Mirenu je nízké v důsledku celkově snížené pravděpodobnosti
otěhotnění u žen používajících Mirenu v porovnání s ženami, které žádnou kontracepci neužívají. V
rozsáhlé prospektivní srovnávací neintervenční kohortové studii se sledovacím obdobím 1 rok byla
četnost ektopického těhotenství u Mireny 0,02 %. V klinických studiích byla absolutní četnost
mimoděložního těhotenství u Mireny přibližně 0,1 % za rok, ve srovnání s 0,3-0,5 % za rok u žen,
které žádnou kontracepci neužívají. Nicméně pokud žena otěhotní se zavedenou Mirenou,
pravděpodobnost, že toto těhotenství je mimoděložní, se zvyšuje.

• Ztracená vlákna
Jestliže při kontrolních vyšetřeních nejsou na děložním hrdle viditelná vlákna, je třeba vyloučit
možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu a mohou
se znovu objevit během další menstruace. Jestliže bylo vyloučeno těhotenství, lze obvykle vlákna
najít při jemné sondáži pomocí vhodného nástroje. Pokud se vlákna nenajdou, je třeba zvážit možnost
expulze nebo perforace. Pro stanovení polohy Mireny lze využít ultrazvuk. Není-li ultrazvuk dostupný,
nebo není-li vyšetření úspěšné, může být použit rentgen.

• Zvětšené folikuly
Vzhledem k tomu, že kontracepční účinek Mireny je dán převážně lokálním působením, u fertilních
žen obvykle zůstává zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů. Atrezie folikulu je někdy opožděná
a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky rozlišit od ovariálních cyst. Zvětšené
folikuly byly jako nežádoucí účinek hlášeny přibližně u 12 % žen s IUS Mirena. Většina těchto
folikulů je asymptomatická, někdy však mohou být doprovázeny bolestí v oblasti pánve nebo
dyspareunií.

Ve většině případů zvětšené folikuly spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane,
doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/ terapeutická opatření.
Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.

• Psychiatrické poruchy
Depresivní nálada a deprese jsou dobře známé nežádoucí účinky užívání hormonální antikoncepce (viz
bod 4.8). Deprese může být těžká a je známým rizikovým faktorem sebevražedného chování a
sebevražd. Ženám je třeba doporučit, aby se v případě změn nálady a příznaků deprese obrátily na svého
lékaře, a to včetně období krátce po zahájení léčby.

Důležité informace o některých složkách přípravku Mirena
Tělo Mireny ve tvaru T obsahuje síran barnatý, který tak činí tělísko viditelné při rentgenovém vyšetření.