Skudexa Užívání po expiraci, upozornění a varování

V úvahu se musí vzít i zvláštní upozornění a opatření pro dexketoprofen a tramadol jako
jednotlivé látky.

Dexketoprofen
U pacientů s alergiemi v anamnéze podávejte s opatrností.
Dexketoprofen nemá být podáván společně s jinými NSA včetně selektivních inhibitorů
cyklooxygenázy 2 (viz bod 4.5).
Nežádoucí účinky mohou být minimalizovány užíváním nejnižší účinné dávky po co nejkratší
dobu potřebnou ke kontrole symptomů (viz bod 4.2 a níže uvedená upozornění týkající se
gastrointestinálního traktu a kardiovaskulárního systému).

Gastrointestinální bezpečnost
Gastrointestinální krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u
všech NSA kdykoli během léčby, s varovnými příznaky, ale i bez nich, i bez předchozí
anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Pokud se u pacienta užívajícího dexketoprofen
objeví gastrointestinální krvácení nebo ulcerace, léčba musí být ukončena.
Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací nebo perforací stoupá se zvyšující se dávkou
NSA, u pacientů s anamnézou vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo
perforací (viz bod 4.3), a u starších osob.

Stejně jako u ostatních NSA je nutné pátrat v anamnéze pacienta po výskytu ezofagitidy,
gastritidy a/nebo peptického vředu a zajistit, aby před zahájením léčby dexketoprofenem byla
tato onemocnění úplně vyléčena. Pacienti s gastrointestinálními příznaky nebo
gastrointestinálním onemocněním v anamnéze mají být sledováni kvůli zažívacím obtížím,
především z důvodu krvácení do zažívacího traktu.
NSA musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními onemocněními
v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože může dojít k exacerbaci (viz bod
4.8).
U těchto pacientů a také u pacientů léčených současně nízkými dávkami kyseliny
acetylsalicylové nebo jinými léky, které by mohly zvyšovat gastrointestinální riziko (viz dále a
bod 4.5), má být zváženo současné podávání protektivních látek (např. misoprostolu nebo
inhibitorů protonové pumpy).
Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve vyšším věku, mají, především na
počátku léčby, hlásit všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální
krvácení).
Opatrnost je doporučena u pacientů užívajících současně léky, které mohou zvyšovat riziko
ulcerace nebo krvácení, např. perorálně podávané kortikosteroidy, antikoagulancia, jako

warfarin, SSRI nebo antiagregancia, jako kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5).

Renální bezpečnost
U pacientů s poruchou funkce ledvin se má postupovat opatrně. U těchto pacientů může užívání
NSA způsobit zhoršení funkce ledvin, retenci tekutin a otoky. Opatrnost je vyžadována také u
pacientů užívajících diuretika nebo u pacientů, u kterých by se mohla rozvinout hypovolemie,
protože pak existuje zvýšené riziko nefrotoxicity.
Při léčbě má být zajištěn dostatečný příjem tekutin, aby se zabránilo dehydrataci a případně
zvýšené renální toxicitě.

Stejně jako při léčbě jinými NSA může dojít ke zvýšení hladiny dusíku močoviny a kreatininu v
plazmě. Léčba může být spojena, stejně jako u jiných inhibitorů syntézy prostaglandinů, s
nežádoucími účinky na renální systém, které mohou mít za následek glomerulonefritidu,
intersticiální nefritidu, nekrózu renálních papil, nefrotický syndrom a akutní selhání ledvin.

Jaterní bezpečnost
U pacientů s poruchou funkce jater se má postupovat opatrně. Stejně jako u jiných NSA může
dojít k přechodnému mírnému zvýšení některých parametrů funkce jater, a také k
signifikantnímu zvýšení sérové aspartátaminotransferázy (AST), také známé jako glutamát-
oxalacetát transamináza (SGOT), a alaninaminotransferázy (ALT), také známé jako glutamát-
pyruvát transamináza (SGPT). Při významném zvýšení těchto parametrů musí být léčba
přerušena.

Kardiovaskulární a cerebrovaskulární bezpečnost
Pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo lehkého až středně těžkého městnavého srdečního
selhání je třeba poučit a monitorovat, jelikož ve spojitosti s léčbou NSA byly hlášeny retence
tekutin a otoky. Zvláštní pozornost má být věnována pacientům se srdečním onemocněním
v anamnéze, zejména těm, u kterých již byly zaznamenány epizody srdečního selhání, protože
existuje zvýšené riziko rozvoje srdečního selhání.

Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že užívání některých NSA (zejména ve
vysokých dávkách a dlouhodobě) může být spojeno s mírným zvýšením rizika arteriálních
trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo mozkové příhody). Nejsou dostatečné
podklady pro vyloučení tohoto rizika u dexketoprofenu.

Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, městnavým srdečním selháním, prokázanou
ischemickou chorobou srdeční, onemocněními periferních arterií a/nebo cerebrovaskulárními
onemocněními mají být léčeni dexketoprofenem pouze po pečlivém uvážení. Obdobně má být
zváženo zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární
onemocnění (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření).

Všechna neselektivní NSA mohou inhibovat agregaci krevních destiček a prodlužovat krvácení
prostřednictvím inhibice syntézy prostaglandinů. Proto se užívání dexketoprofenu pacienty,
kteří užívají jiné léky ovlivňující hemostázu (např. warfarin nebo jiné kumariny či hepariny),
nedoporučuje (viz bod 4.5).

Kožní reakce
Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě NSA hlášeny závažné kožní reakce včetně exfoliativní
dermatitidy, Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy, z nichž
některé byly fatální (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou pacienti nejvíce ohroženi na počátku
léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Dexketoprofen musí
být při prvních známkách výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných
příznaků hypersensitivity vysazen.


Starší pacienti
U starších pacientů je zvýšená četnost nežádoucích reakcí na NSA, zejména gastrointestinálního
krvácení a perforace, které mohou být fatální (viz bod 4.2). Tito pacienti mají zahajovat léčbu
nejnižší možnou dávkou.
Starší pacienti trpí častěji poruchou funkce ledvin, jater nebo kardiovaskulárního systému (viz
bod 4.2).

Maskování symptomů základního infekčního onemocnění
Dexketoprofen může maskovat symptomy infekčního onemocnění, což může vést k
opožděnému zahájení vhodné léčby a tím ke zhoršení průběhu infekce. Tato skutečnost byla
pozorována u bakteriální komunitní pneumonie a bakteriálních komplikací varicely. Když se
léčivý přípravek podává ke zmírnění bolesti související s infekčním onemocněním, doporučuje
se sledovat průběh infekce. V prostředí mimo nemocnici se má pacient poradit s lékařem,
jestliže symptomy onemocnění přetrvávají nebo se zhoršují.
Varicela může být výjimečně původcem komplikací závažných kožních infekcí a infekcí
měkkých tkání. Přispění NSA ke zhoršení těchto infekcí nelze zatím vyloučit. Proto se při
onemocnění varicelou doporučuje vyhnout se užívání dexketoprofenu.

Další informace
Zvláštní opatrnost se vyžaduje u pacientů s:
- vrozenou poruchou metabolismu porfyrinů (např. akutní intermitentní porfyrií)
- dehydratací
- bezprostředně po rozsáhlém chirurgickém výkonu.

Závažné akutní hypersenzitivní reakce (např. anafylaktický šok) byly pozorovány velmi vzácně.
Při prvních známkách závažných hypersenzitivních reakcí po užití dexketoprofenu musí být
léčba ukončena. V závislosti na symptomech musí odborný lékař zahájit potřebné léčebné
postupy.

Pacienti s astmatem kombinovaným s chronickou rinitidou, chronickou sinusitidou a/nebo
nosními polypy jsou více ohroženi alergií na kyselinu acetylsalicylovou a/nebo NSA než zbytek
populace. Podávání tohoto přípravku může vyvolat astmatické záchvaty nebo bronchospasmus
zejména u jedinců alergických na kyselinu acetylsalicylovou nebo NSA (viz bod 4.3).

Dexketoprofen má být podáván opatrně pacientům, kteří mají poruchy krvetvorby, systémový
lupus erythematodes nebo smíšené onemocnění pojivové tkáně.

Tento léčivý přípravek obsahuje 2,7 g sacharózy v jedné dávce. Toto je nutné vzít v úvahu u
pacientů s onemocněním diabetes mellitus. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s
intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo sacharázo-izomaltázovou deficiencí
nemají tento přípravek užívat.

Pediatrická populace
Bezpečnost a účinnost přípravku Skudexa u dětí a dospívajících nebyla stanovena. Proto
přípravek Skudexa nemá být podáván dětem a dospívajícím.

Tramadol
U závislých pacientů, pacientů s poraněním hlavy, šokem, sníženou úrovní vědomí nejasného
původu, poruchou funkce nebo centra dýchání nebo zvýšeným nitrolebním tlakem má být
tramadol podáván se zvláštní opatrností.
Přípravek má být podáván s opatrností pacientům citlivým na opioidy.
Při léčbě pacientů s respirační depresí nebo pacientů současně užívajících látky tlumící CNS
(viz bod 4.5), nebo pokud je výrazně překročena doporučená dávka (viz bod 4.9), má být
postupováno opatrně, protože v takových situacích nelze vyloučit útlum dýchání.

U pacientů užívajících tramadol v doporučených dávkách byly hlášeny konvulze. Riziko může
být zvýšeno překročením horní meze pro doporučenou denní dávku tramadolu (400 mg).
Navíc může tramadol zvýšit riziko epileptického záchvatu u pacientů užívajících léčivé
přípravky snižující práh pro vznik křečí (viz bod 4.5). Pacienti s epilepsií nebo s náchylností
k záchvatům mají být léčeni tramadolem jen za závažných okolností.
Může dojít k rozvoji tolerance a psychické nebo fyzické závislosti, a to zejména po
dlouhodobém užívání. U pacientů se sklonem k zneužívání léků nebo závislostí má být léčba
tramadolem pouze krátkodobá a má probíhat pod přísným lékařským dohledem. Pokud u
pacienta již léčba tramadolem není nutná, je vhodné dávku postupně snižovat, aby se zabránilo
abstinenčním příznakům.

Riziko plynoucí ze současného užívání se sedativy, jako jsou benzodiazepiny nebo jim
podobné látky:
Současné užívání přípravku Skudexa a sedativ, jako jsou benzodiazepiny nebo jim podobné
látky může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a úmrtí. Vzhledem k těmto rizikům je
současné předepisování těchto sedativ vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou alternativní
možnosti léčby. V případě rozhodnutí předepsat přípravek Skudexa současně se sedativy, je
nutné předepsat nejnižší účinnou dávku na nejkratší možnou dobu léčby.
Pacienty je nutné pečlivě sledovat kvůli možným známkám a příznakům respirační deprese a
sedace. V této souvislosti se důrazně doporučuje informovat pacienty a jejich pečovatele, aby o
těchto symptomech věděli (viz bod 4.5).

Serotoninový syndrom
U pacientů užívajících tramadol v kombinaci s dalšími serotonergními přípravky nebo
samostatně byl hlášen serotoninový syndrom, což je potenciálně život ohrožující stav (viz body
4.5, 4.8 a 4.9).
Pokud je souběžná léčba dalšími serotonergními přípravky klinicky opodstatněná, doporučuje se
pacienta pečlivě sledovat, a to zejména při zahájení léčby a při zvyšování dávky.
Příznaky serotoninového syndromu mohou zahrnovat změny duševního stavu, autonomní
nestabilitu, neuromuskulární abnormality a/nebo gastrointestinální příznaky.
V případě podezření na serotoninový syndrom je třeba v závislosti na závažnosti příznaků zvážit
snížení dávky nebo ukončení léčby. Vysazení serotonergních léčivých přípravků obvykle vede k
rychlému zlepšení.

Poruchy dýchání ve spánku
Opioidy mohou způsobit poruchy dýchání ve spánku, včetně centrální spánkové apnoe (CSA) a
hypoxemie ve spánku. Užívání opioidů zvyšuje riziko CSA v závislosti na dávce. U pacientů,
kteří mají CSA, zvažte snížení celkové dávky opioidů.

Adrenální insuficience
Opioidní analgetika mohou příležitostně způsobit reverzibilní adrenální insuficienci, která
vyžaduje sledování a substituční léčbu glukokortikoidy. Příznaky akutní nebo chronické
nedostatečnosti nadledvin mohou zahrnovat např. silnou bolest břicha, nauzeu a zvracení, nízký
krevní tlak, mimořádnou únavu, sníženou chuť k jídlu a úbytek tělesné hmotnosti.

Metabolismus CYP2D6
Tramadol je metabolizován jaterním enzymem CYP2D6. Pokud má pacient deficit tohoto
enzymu nebo mu enzym chybí úplně, nemusí být dosaženo odpovídajícího analgetického
účinku. Odhady naznačují, že tímto deficitem trpí až 7 % kavkazské populace. Pokud však
pacient patří mezi ultrarychlé metabolizátory, existuje riziko rozvoje opioidní toxicity i při
běžně předepisovaných dávkách. Mezi obecné příznaky opioidní toxicity patří zmatenost,
somnolence, mělké dýchání, zúžené zornice, nauzea, zvracení, zácpa a snížená chuť k jídlu. V
závažných případech se může jednat o příznaky oběhového a respiračního útlumu, které mohou

být život ohrožující a velmi vzácně fatální. Odhady prevalence ultrarychlých metabolizátorů u
různých populací jsou shrnuty níže:

Populace Prevalence (%)
africká/etiopská 29 %
afroamerická 3,4–6,5 %
asijská 1,2–2 %
kavkazská 3,6–6,5 %
řecká 6,0 %
maďarská 1,9 %
severoevropská 1–2 %

Pooperační použití u dětí
V publikované literatuře se objevily zprávy, že tramadol podaný pooperačně dětem po
tonzilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedl ke vzácným,
avšak život ohrožujícím nežádoucím příhodám. Při podávání tramadolu dětem k úlevě od
pooperační bolesti je nutné dbát mimořádné opatrnosti a je nutné pečlivě monitorovat
symptomy opioidní toxicity, včetně respirační deprese.

Děti se zhoršenou respirační funkcí
Tramadol se nedoporučuje používat u dětí, u nichž může být respirační funkce narušena, včetně
dětí s neuromuskulárními chorobami, závažnými kardiálními nebo respiračními onemocněními,
infekcemi horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetnými úrazy a dětí podstupujících rozsáhlé
chirurgické zákroky. Tyto faktory mohou zhoršit symptomy opioidní toxicity.