Combogesic Užívání po expiraci, upozornění a varování

Výskyt nežádoucích účinků lze minimalizovat podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu
nutnou k potlačení symptomů onemocnění. Tento přípravek je určen ke krátkodobému užívání a
nedoporučuje se jej užívat déle než 3 dny. Je třeba se vyvarovat souběžného použití přípravku
Combogesic s jinými NSAID, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2.
Aby se předešlo riziku předávkování:
• současně se nesmí užívat žádné jiné přípravky obsahující paracetamol
• současně se nesmí užívat žádné jiné přípravky obsahující ibuprofen
• za žádných okolností nesmí být překročena maximální dávka
Porucha funkce jater
Užívání paracetamolu ve vyšších, než doporučených dávkách může vést k hepatotoxicitě, a dokonce
k selhání jater až úmrtí.
U pacientů se známkami zhoršení jaterních funkcí se doporučuje snížení dávky. U pacientů s těžkým
selháním jater musí být léčba ukončena (viz bod 4.2).
U pacientů se sníženou funkcí jater nebo s anamnézou onemocnění jater, kteří jsou dlouhodobě léčeni
ibuprofenem nebo paracetamolem, má být v pravidelných intervalech monitorována funkce jater,
protože bylo hlášeno, že ibuprofen má mírný až přechodný účinek na jaterní enzymy. Při léčbě
ibuprofenem, stejně jako u jiných NSAID, byly vzácně hlášeny závažné jaterní reakce, včetně žloutenky
a případů fatální hepatitidy. Pokud abnormální jaterní testy přetrvávají nebo se zhoršují, případně pokud
se objeví klinické symptomy odpovídající rozvoji jaterního onemocnění, nebo v případě výskytu
systémových příznaků (např. eozinofilie, vyrážka a jiné), má být léčba ibuprofenem přerušena. U obou
léčivých látek byly hlášeny případy hepatotoxicity, a dokonce i selhání jater, zejména při užití
paracetamolu.
Užívání více denních dávek najednou může vážně poškodit játra; v takovém případě ne vždy dojde k
bezvědomí. Je však třeba okamžitě vyhledat lékařskou pomoc kvůli riziku nevratného poškození jater
(viz bod 4.9).
Opatrnost se doporučuje v případě následujících rizikových faktorů, které mohou snížit práh jaterní
toxicity paracetamolu. V těchto případech má být dávka upravena a maximální denní dávka nesmí být
u těchto pacientů v žádném případě překročena (viz bod 4.2):
• středně těžká renální insuficience (může vést ke kumulaci konjugovaných sloučenin)
• mírná až středně závažná jaterní insuficience (včetně Gilbertova syndromu)
• akutní hepatitida
• současná léčba léčivými přípravky ovlivňujícími jaterní funkce
• nedostatek glukóza-6-fosfátdehydrogenázy
• hemolytická anemie
• dehydratace, hypovolemie
• chronická podvýživa, anorexie, bulimie nebo kachexie (nízké zásoby jaterního glutathionu)
• pacienti, kteří konzumují mnoho látek, které indukují jaterní enzymy (alkohol, barbituráty,
antikonvulziva); v těchto případech může kumulace toxických metabolitů paracetamolu
exacerbovat nebo způsobit jaterní léze (viz bod 4.5).
Porucha funkce ledvin
Paracetamol lze použít u pacientů s chronickým onemocněním ledvin bez úpravy dávkování. Riziko
toxicity paracetamolu u pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin je minimální.
U pacientů, u nichž se rozvine závažná porucha funkce ledvin, se má léčba ukončit (viz bod 4.3).
Nicméně v případě ibuprofenu je třeba opatrnosti při zahájení léčby u pacientů s dehydratací. Dva hlavní
metabolity ibuprofenu jsou vylučovány výhradně močí a v případě poruchy funkce ledvin může
docházet k jejich hromadění. Význam této skutečnosti není znám. U NSAID byly hlášeny případy
nefrotoxicity v různých formách: intersticiální nefritida, nefritický syndrom a selhání ledvin. Porucha
funkce ledvin v důsledku užívání ibuprofenu je obvykle reverzibilní. U pacientů s poruchou funkce
ledvin, srdce nebo závažnou poruchou funkce jater, u pacientů užívajících diuretika, ACE inhibitory
a u starších pacientů je nutná opatrnost, protože užití nesteroidních protizánětlivých léků může vést ke
zhoršení funkce ledvin. Dávka má být co nejnižší a u těchto pacientů je třeba monitorovat renální funkce.
Současné použití ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru pro angiotenzin, protizánětlivých léků
a thiazidových diuretik
Současné použití léků inhibujících ACE (ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru pro angiotenzin),
protizánětlivých léků (NSAID nebo inhibitorů COX-2) a thiazidových diuretik zvyšuje riziko renálního
poškození. To se týká i použití fixní kombinace látek obsahující více než jednu skupinu léčiv. Při
současném použití těchto přípravků je třeba monitorovat hladinu sérového kreatininu, zejména při
použití v kombinaci. Kombinace léků z těchto tří skupin musí být používána s opatrností zvláště
u starších pacientů nebo pacientů s již existující poruchou funkce ledvin.
Hematologické účinky
Vzácně byly hlášeny případy krevní dyskrazie. Pacienti dlouhodobě léčení ibuprofenem mají být
pravidelně hematologicky monitorováni.
Koagulační defekty
Stejně jako jiná NSAID může ibuprofen inhibovat agregaci krevních destiček. Bylo prokázáno, že
ibuprofen prodlužuje dobu krvácivosti (ale v běžném rozmezí) u zdravých jedinců. Přípravky obsahující
ibuprofen je třeba používat s opatrností u pacientů s vrozenou poruchou koagulace a na antikoagulační
léčbě, protože u pacientů s hemostatickými poruchami může být vliv na prodloužení krvácivosti
zesílený.
Gastrointestinální krvácení, vředy a perforace
Gastrointestinální (GI) krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech
NSAID kdykoliv během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich, i bez předchozí anamnézy
závažných GI příhod.
Riziko krvácení do gastrointestinálního traktu, ulcerace nebo perforace stoupá se zvyšujícími se
dávkami NSAID, u pacientů s vředem v anamnéze, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo
perforací (viz bod 4.3).
Tito pacienti mají zahájit léčbu nejnižší možnou dávkou.
U těchto pacientů a také u pacientů současně vyžadujících nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové nebo
jiných léčivých přípravků, které pravděpodobně zvyšují gastrointestinální riziko (viz bod 4.5), má být
zváženo současné podávání protektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy)
(viz níže a bod 4.5).
Pacienti s anamnézou GI toxicity, musí zejména v počátečních stádiích léčby hlásit jakékoli neobvyklé
příznaky v oblasti zažívacího traktu (zejména krvácení do gastrointestinálního traktu).
U pacientů, kteří současně užívají léčivé přípravky, které mohou zvýšit riziko vředů nebo krvácení, jako
jsou perorální kortikosteroidy, antikoagulancia jako je warfarin, selektivní inhibitory zpětného
vychytávání serotoninu nebo antiagregancia, jako je kyselina acetylsalicylová, je třeba postupovat
opatrně (viz bod 4.5).
Pokud se u pacientů užívajících ibuprofen objeví gastrointestinální krvácení nebo vředy, musí být léčba
ukončena.
NSAID se mají používat s opatrností u pacientů s anamnézou gastrointestinálního onemocnění
(ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože tyto stavy mohou být exacerbovány (viz bod 4.8).
Vzhledem k ibuprofenové složce má být Combogesic podáván s opatrností pacientům s porfyrií
a planými neštovicemi.
Trombotické kardiovaskulární příhody
Klinické studie ukazují na to, že podávání ibuprofenu, obzvláště ve vysokých dávkách (2400 mg/den),
může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu
nebo cévní mozkové příhody). Epidemiologické studie neukazují na zvýšené riziko arteriálních
trombotických příhod při podávání nízkých dávek ibuprofenu (např. ≤ 1200 mg/den).
Pacienti s nekontrolovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním (NYHA II-III), prokázanou
ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním
onemocněním smí být léčeni ibuprofenem pouze po důkladném zvážení a je třeba se vyhnout podávání
vysokých dávek (2400 mg/den).
Obdobně je třeba zvážit zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární
choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření), zejména pokud je nutné podávat
vysoké dávky ibuprofenu (2400 mg/den).
Hypertenze
NSAID mohou vést ke vzniku nové hypertenze nebo ke zhoršení preexistující hypertenze a u pacientů
užívajících antihypertenziva spolu s NSAID může dojít ke zhoršení odpovědi na antihypertenziva.
Opatrnost se doporučuje při předepisování NSAID u pacientů s hypertenzí. Při zahájení léčby NSAID
a poté v pravidelných intervalech je třeba pečlivě sledovat krevní tlak.
Srdeční selhání
Retence tekutin a edém byly pozorovány u některých pacientů užívajících NSAID. Opatrnosti je proto
zapotřebí u pacientů s retencí tekutin nebo srdečním selháním.
Závažné kožní nežádoucí účinky
V souvislosti s užíváním NSAID byly ojediněle hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly
fatální. Tyto reakce zahrnovaly exfoliativní dermatitidu, Stevensův-Johnsonův syndrom a toxickou
epidermální nekrolýzu (viz bod 4.8). Zdá se, že největší riziko těchto reakcí hrozí pacientům na počátku
léčby, protože k nástupu reakce dochází ve většině případů během prvního měsíce léčby. V souvislosti
s přípravky obsahujícími ibuprofen byl hlášen výskyt akutní generalizované exantematózní pustulózy
(AGEP). Ibuprofen musí být vysazen při prvním výskytu symptomů závažných kožních reakcí, jako je
kožní vyrážka, slizniční léze nebo jakákoliv jiná známka hypersenzitivity.
Preexistující astma
Přípravky obsahující ibuprofen se nemají podávat pacientům s astmatem vyvolaným kyselinou
acetylsalicylovou a mají být používány s opatrností u pacientů s preexistujícím astmatem.
Oftalmologické účinky
V souvislosti s užitím NSAID byly pozorovány nežádoucí oftalmologické účinky. Pacienti, u nichž
dojde během léčby přípravkem obsahujícím ibuprofen k poruše vidění, mají podstoupit oftalmologické
vyšetření, zahrnující vyšetření centrální zorného pole.
Aseptická meningitida
Vzácně byl během léčby ibuprofenem pozorován výskyt symptomů aseptické meningitidy, zpravidla,
ale ne výhradně, u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE) nebo jinými poruchami pojivové
tkáně.
Potenciální interference s laboratorními testy
Při použití současných analytických systémů nezpůsobuje paracetamol interferenci s laboratorními
testy. Nicméně existují určité metody, kde možnost interferencí s laboratorními testy existuje, viz níže:
Testy moči
Paracetamol v terapeutických dávkách může ovlivnit stanovení 5-hydroxyindoloctové kyseliny
(5HIAA), což může způsobit falešně pozitivní výsledky. Falešně pozitivním výsledkům lze předejít
vyloučením užití paracetamolu několik hodin před a během odběru vzorku moči.
Maskování symptomů základního infekčního onemocnění
Combogesic může maskovat symptomy infekčního onemocnění, což může vést k opožděnému zahájení
vhodné léčby a tím ke zhoršení průběhu infekce. Tato skutečnost byla pozorována u bakteriální
komunitní pneumonie a bakteriálních komplikací varicelly. Když se Combogesic podává ke zmírnění
horečky nebo bolesti související s infekčním onemocněním, doporučuje se sledovat průběh infekce.
V prostředí mimo nemocnici se má pacient poradit s lékařem, jestliže symptomy onemocnění přetrvávají
nebo se zhoršují.
Při dlouhodobém používání analgetik se mohou objevit bolesti hlavy, které se nesmí dále léčit zvýšením
dávky léčivého přípravku.
Horečka
Nebyly provedeny žádné klinické studie, které by konkrétně zhodnotily bezpečnost nebo účinnost
použití tohoto kombinovaného přípravku s fixní dávkou ke snížení vysoké horečky. Tento přípravek
není indikován pro použití v léčbě snížení vysoké horečky.
Flukloxacilin
Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem se doporučuje opatrnost vzhledem ke
zvýšenému riziku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou (HAGMA), zejména u pacientů
s těžkou poruchou funkce ledvin, sepsí, podvýživou a jinými zdroji nedostatku glutathionu (např.
chronický alkoholismus), jakož i u pacientů užívajících maximální denní dávky paracetamolu.
Doporučuje se pečlivé sledování, včetně měření 5-oxoprolinu v moči.
Zvláštní upozornění
Aby se předešlo exacerbaci onemocnění nebo adrenální insuficienci u pacientů, kteří byli dlouhodobě
léčeni kortikosteroidy, je třeba v případě, kdy jsou přípravky obsahující ibuprofen přidány do léčebného
programu, dávky kortikoidů postupně snižovat, a nikoliv léčbu náhle přerušit.
Existují určité důkazy, že léky, které inhibují cyklooxygenázu/syntézu prostaglandinů mohou poškodit
fertilitu u žen působením na ovulaci. Tento jev je reverzibilní, odezní po ukončení léčby. (viz bod 4.6)
Pomocné látky
Tento léčivý přípravek obsahuje 250 mg/ml roztoku maltitolu. Pacienti se vzácnými dědičnými
problémy s intolerancí fruktózy nemají tento přípravek užívat.
Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku na dávku, to znamená, že je
v podstatě „bez sodíku“.
Tento léčivý přípravek obsahuje 9,6 mg propylenglykolu v jednom ml, což odpovídá až 16 mg/kg/den.
Tento léčivý přípravek obsahuje 1 mg natrium-benzoátu v jednom ml.