Combogesic Interakce

Bez pokynu lékaře se nesmí tento léčivý přípravek užívat s jinými léčivými přípravky obsahujícími
paracetamol, ibuprofen, kyselinu acetylsalicylovou, salicyláty nebo s jinými protizánětlivými léky
(NSAID).
Ibuprofen:
Stejně jako u jiných přípravků obsahujících ibuprofen, se nemají používat následující kombinace
s přípravkem Combogesic:
• Skupina dikumarolu: NSAID mohou zesílit účinek antikoagulancií, jako je warfarin.
Experimentální studie ukazují, že ibuprofen posiluje vliv warfarinu na dobu krvácení. NSAID
a skupina dikumarolu jsou metabolizovány stejným enzymem, CYP2C9.
• Antiagregancia: NSAID nemají být kombinovány s antiagregancii, jako je tiklopidin, z důvodu
aditivní inhibice funkce trombocytů (viz níže).
• Methotrexát: NSAID inhibují tubulární sekreci methotrexátu a v důsledku toho může dojít také
k určité metabolické interakci při snížené clearance methotrexátu. Riziko potenciální interakce
mezi NSAID a methotrexátem má být vzato v úvahu také v souvislosti s léčbou nízkou dávkou
methotrexátu, zejména u pacientů s poškozením ledvin. Při každé kombinované léčbě má být
sledována funkce ledvin. Pokud jsou jak NSAID tak methotrexát podány během 24 hodin, je
třeba postupovat opatrně, protože plazmatické hladiny methotrexátu se mohou zvyšovat, což
vede ke zvýšené toxicitě. Proto je třeba se při léčbě vysokými dávkami methotrexátu vždy
vyhnout předepsání NSAID.
• Kyselina acetylsalicylová: Současné podávání ibuprofenu a kyseliny acetylsalicylové se obecně
nedoporučuje vzhledem k možnosti zvýšeného výskytu nežádoucích účinků. Preklinické údaje
poukazují na, že ibuprofen při současném podávání s nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové
může kompetitivně inhibovat její vliv na agregaci krevních destiček. Ačkoliv panuje určitá
nejistota týkající se extrapolace těchto údajů na klinickou situaci, nelze vyloučit možnost, že
pravidelné a dlouhodobé užívání ibuprofenu může snížit kardioprotektivní účinek nízké dávky
kyseliny acetylsalicylové. Při občasném užití ibuprofenu není klinicky významný vliv
pravděpodobný (viz bod 5.1).
• Lithium: Ibuprofen snižuje renální clearance lithia, což může vést ke zvýšení hladiny lithia v
séru. Kombinaci je třeba se vyvarovat, pokud nelze provádět časté kontroly hladiny sérového
lithia a eventuálně snížit dávku lithia.
• Srdeční glykosidy: NSAID mohou zhoršovat srdeční selhání, snižovat glomerulární filtraci
a zvyšovat plazmatické hladiny srdečních glykosidů (např. digoxin).
• Mifepriston: Teoreticky může dojít ke snížení účinnosti léčivého přípravku v důsledku
antiprostaglandinových vlastností nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID) včetně
kyseliny acetylsalicylové. Omezené důkazy naznačují, že současné podávání NSAID v den
podávání prostaglandinu nemá nežádoucí vliv na účinky mifepristonu nebo prostaglandinu na
cervikální zrání nebo kontraktilitu dělohy a nesnižuje tak klinickou účinnost lékařského
ukončení těhotenství.
• ACE inhibitory a antagonisté angiotensinu-II: Existuje zvýšené, obvykle reverzibilní, riziko
akutního selhání ledvin, při podávání ACE inhibitorů nebo antagonistů angiotensinu-II současně
s NSAID, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2, u pacientů se sníženou funkcí
ledvin (např. dehydratovaných a/nebo starších pacientů). Kombinace proto má být podávána
s opatrností pacientům se sníženou funkcí ledvin, zejména starším pacientům. Pacienti mají být
náležitě hydratováni a kontrola renálních funkcí má být zvážena po zahájení kombinované léčby
a v pravidelných intervalech během léčby (viz bod 4.4).
• Beta-blokátory: NSAID působí proti antihypertenznímu účinku léků blokujících beta-
adrenoceptory.
• Deriváty sulfonylmočoviny: Existují vzácná hlášení o hypoglykemii u pacientů léčených
deriváty sulfonylmočoviny, kteří dostávají ibuprofen.
• Zidovudin: Existují důkazy o zvýšeném riziku hemartróz a hematomu u HIV(+) hemofiliků,
kteří jsou současně léčeni zidovudinem a ibuprofenem.
• Chinolonová antibiotika: Údaje získané na zvířatech naznačují, že NSAID mohou zvyšovat
riziko křečí spojených s chinolonovými antibiotiky. U pacientů užívajících NSAID a chinolony
může být zvýšené riziko vzniku křečí.
• Thiazidy, přípravky příbuzné s thiazidy a kličková diuretika: NSAID mohou působit proti
diuretickému účinku furosemidu a bumetanidu, pravděpodobně prostřednictvím inhibice
syntézy prostaglandinů. Mohou také působit proti antihypertenznímu účinku thiazidů.
• Kalium šetřící diuretika: Současné použití může vést k hyperkalémii.
• Aminoglykosidy: NSAID mohou snížit vylučování aminoglykosidů.
• Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Každý SSRI a NSAID
představuje zvýšené riziko krvácení, např. z gastrointestinálního traktu. Toto riziko se zvyšuje
při kombinační terapii. Mechanismus je pravděpodobně spojen se sníženou absorpcí serotoninu
v trombocytech (viz bod 4.4).
• Cyklosporin: Při současném podávání NSAID a cyklosporinu hrozí zvýšené riziko nefrotoxicity
v důsledku snížené syntézy prostacyklinu v ledvinách. Proto v případě kombinované léčby musí
být funkce ledvin pečlivě sledována.
• Kaptopril: Experimentální studie ukazují, že ibuprofen působí proti účinku kaptoprilu na
vylučování sodíku.
• Takrolimus: Hrozní zvýšené riziko nefrotoxicity při současném podávání NSAID a takrolimu
v důsledku snížené syntézy prostacyklinu v ledvinách. Proto případě kombinované léčby má být
pečlivě sledována funkce ledvin.
• Kortikosteroidy: Současná léčba zvyšuje riziko gastrointestinální ulcerace nebo krvácení.
• Inhibitory CYP2C9: Současné podávání ibuprofenu s inhibitory CYP2C9 může zvýšit expozici
ibuprofenu (substrát CYP2C9). Ve studii s vorikonazolem a flukonazolem (inhibitory CYP2C9)
byla prokázána zvýšená expozice S(+)-ibuprofenu přibližně o 80 až 100%. Při současném
podávání silných inhibitorů CYP2C9 má být zváženo snížení dávky ibuprofenu, zejména pokud
je ibuprofen podáván ve vysoké dávce buď s vorikonazolem nebo flukonazolem.
• Fenytoin: Plazmatické hladiny fenytoinu se mohou při současné léčbě ibuprofenem zvýšit,
a zvýšit tak riziko toxicity.
• Probenecid a sulfinpyrazon: Léčivé přípravky, které obsahují probenecid nebo sulfinpyrazon,
mohou zpozdit vylučování ibuprofenu.
• Bylinné extrakty: Ginkgo biloba v kombinaci s NSAID může zvyšovat riziko krvácení.
Paracetamol:
• Probenecid inhibuje vazbu paracetamolu na glukuronovou kyselinu, což vede přibližně
k dvojnásobnému snížení clearance paracetamolu. U pacientů současně užívajících probenecid
má být dávka paracetamolu snížena.
• Léky indukující enzymy, jako jsou některá antiepileptika (fenytoin, fenobarbital,
karbamazepin), snížily ve farmakokinetických studiích AUC paracetamolu v plazmě přibližně
na 60%. Jiné látky indukující enzymy (tj. rifampicin, Hypericum) by také mohly vést ke
sníženým koncentracím paracetamolu. Kromě toho je riziko poškození jater během léčby
maximální doporučenou dávkou paracetamolu pravděpodobně vyšší u pacientů, kteří dostávají
léky indukující enzymy.
• Zidovudin může ovlivnit metabolismus paracetamolu a naopak, což může zvýšit toxicitu obou.
• Antikoagulancia (warfarin) – snížení dávky může být vyžadováno, pokud se paracetamol a
• antikoagulancia užívají delší dobu.
• U pacientů užívajících isoniazid samostatně nebo v kombinaci s jinými léky na tuberkulózu byla
hlášena závažná hepatotoxicita při současném podávání terapeutických dávek paracetamolu
nebo při mírném předávkování paracetamolem.
• Paracetamol může ovlivňovat farmakokinetiku chloramfenikolu. Doporučuje se sledovat
plazmatickou hladinu chloramfenikolu, pokud se paracetamol kombinuje s injekční léčbou
chloramfenikolem.
• Ethylalkohol zesiluje paracetamolovou toxicitu, pravděpodobně vyvoláním jaterní produkce
hepatotoxických derivátů odvozených od paracetamolu.
• Při současném podávání paracetamolu s flukloxacilinem je třeba dbát zvýšené opatrnosti,
protože současné používání bylo spojeno s metabolickou acidózou s vysokou aniontovou
mezerou, zejména u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4).
Účinky na laboratorní testy
Příjem paracetamolu může ovlivňovat výsledky testů na kyselinu močovou využívající kyselinu
fosforečnou a také může mít vliv na testy určující hladinu cukru v krvi pomocí glukózy-oxidázy-
peroxidázy.
Pediatrická populace
Interakční studie byly provedeny pouze u dospělých.